医疗美容诊所手术风险告知免责协议

医疗美容诊所手术风险告知免责协议合同编号：__________甲方（医疗美容诊所）：名称：____________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________联系方式：________________地址：________________一、引言1.协议背景本协议旨在明确甲乙双方在医疗美容手术过程中的权利和义务，以及告知乙方手术可能存在的风险。甲方作为专业的医疗美容诊所，将尽力为乙方提供安全、有效的医疗美容服务，但由于医疗美容手术存在一定的风险性，乙方在充分了解相关风险后，自愿选择接受手术并签署本协议。二、定义与解释1.相关术语定义（1）“医疗美容手术”指通过手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。（2）“预期效果”指乙方期望通过医疗美容手术达到的美容效果，但该效果并非绝对，可能会受到多种因素的影响。2.解释规则本协议的解释应遵循法律法规的规定，如有歧义或争议，双方应通过友好协商解决；协商不成的，可依据本协议约定的争议解决方式处理。三、患者信息1.患者基本信息乙方应如实提供个人基本信息，包括但不限于姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式、过往病史等。乙方确认所提供的信息真实、准确、完整，如有虚假或隐瞒，应承担相应的法律责任。2.联系人信息乙方应指定一名联系人，并提供其姓名、联系方式及与乙方的关系。该联系人将在乙方手术期间及术后恢复期内协助乙方与甲方进行沟通和协调。四、医疗美容服务内容1.手术项目描述甲方将为乙方提供以下医疗美容手术服务：[具体手术项目名称及详细描述]。2.预期效果甲方将根据乙方的个人情况和手术项目，向乙方说明预期的美容效果。但需明确的是，预期效果可能会因个体差异、术后护理等因素而有所不同，甲方无法保证完全达到乙方所期望的效果。五、手术风险告知1.一般手术风险（1）感染：手术过程中或术后可能发生感染，导致伤口红肿、疼痛、发热等症状，严重时可能需要进一步治疗。（2）出血：手术中可能会出现出血情况，如出血量较大，可能需要进行输血或其他紧急处理。（3）麻醉风险：手术需要进行麻醉，麻醉过程中可能会出现过敏反应、呼吸抑制、心跳骤停等风险。（4）瘢痕形成：手术后伤口可能会形成瘢痕，瘢痕的大小和程度可能会因个体差异而有所不同。2.特定手术风险（1）[具体手术项目的特定风险，如双眼皮手术可能存在双眼不对称、眼睑闭合不全等风险；隆鼻手术可能存在假体移位、鼻部皮肤坏死等风险]。（2）手术效果不理想：尽管甲方会尽力按照手术方案进行操作，但由于多种因素的影响，手术效果可能不如预期，甚至可能需要进行二次手术或其他修复措施。六、患者知情同意1.患者对风险的理解乙方已充分了解上述手术风险，并认识到手术可能带来的不确定性和潜在风险。甲方已向乙方详细解释了手术风险的内容、发生概率及可能的后果，乙方表示理解和接受。2.同意进行手术乙方在充分了解手术风险的基础上，自愿选择接受医疗美容手术，并同意承担手术可能带来的风险和后果。乙方确认，其签署本协议是出于自愿，并非受到任何强迫或误导。七、免责声明1.诊所的免责范围（1）如因不可抗力、意外事件等不可预见、不可避免的原因导致乙方受到损害，甲方不承担责任。（2）如乙方在手术前隐瞒了重要的健康信息或病史，导致手术出现风险或不良后果，甲方不承担责任。（3）如乙方在术后未按照甲方的要求进行护理和恢复，导致手术效果不佳或出现并发症，甲方不承担责任。2.患者的责任承担（1）乙方应如实向甲方提供个人健康信息和病史，如有隐瞒或虚假陈述，应承担由此产生的一切后果。（2）乙方应严格按照甲方的要求进行术前准备、术后护理和复诊，如因乙方自身原因未按要求执行，导致手术效果不佳或出现并发症，乙方应自行承担相应的责任。（3）乙方应尊重甲方的医疗建议和治疗方案，如乙方擅自更改治疗方案或拒绝接受必要的治疗，导致病情恶化或出现其他不良后果，乙方应承担相应的责任。八、术前准备1.患者的准备事项（1）乙方应在手术前按照甲方的要求进行各项检查，包括但不限于血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图等，以保证身体状况适合进行手术。（2）乙方应在手术前[具体天数]内停止服用可能影响手术的药物，如阿司匹林、维生素E等，如有特殊情况应提前告知甲方。（3）乙方应在手术前保持身体清洁，避免化妆、佩戴饰品等。（4）乙方应在手术前按照甲方的要求禁食、禁水，以保证手术安全。2.诊所的准备工作（1）甲方应为乙方提供舒适、安全的手术环境，保证手术设备和器械的正常运行。（2）甲方应安排具有相应资质和经验的医务人员为乙方进行手术，并制定详细的手术方案。（3）甲方应在手术前向乙方详细说明手术过程和注意事项，解答乙方的疑问。九、术中事项1.手术过程描述（1）甲方将按照预定的手术方案为乙方进行手术，手术过程中会严格遵守医疗操作规范和无菌原则，保证手术的安全和有效性。（2）手术过程中，甲方可能会根据乙方的实际情况进行必要的调整和变更，如手术方式、手术部位等。甲方会在调整和变更前向乙方或其家属进行说明，并征得其同意。2.可能的调整与变更（1）如在手术过程中发觉乙方的病情或身体状况与术前评估不符，甲方可能会根据实际情况调整手术方案，以保证乙方的安全和手术效果。（2）如在手术过程中遇到突发情况，如设备故障、停电等，甲方会采取紧急措施进行处理，并及时通知乙方或其家属。在这种情况下，手术可能会暂停或延期，甲方会根据实际情况重新安排手术时间。十、术后护理与注意事项1.患者的护理责任（1）乙方应按照甲方的要求进行术后护理，包括但不限于保持伤口清洁、避免剧烈运动、按时服药等。（2）乙方应注意观察术后身体状况，如出现异常情况，如伤口出血、感染、疼痛加剧等，应及时联系甲方或到医院就诊。2.复诊安排（1）乙方应按照甲方的要求定期到医院进行复诊，以便甲方及时了解乙方的术后恢复情况，并根据实际情况进行相应的处理。（2）复诊时间和地点将由甲方在手术后告知乙方，乙方应按时前往指定地点进行复诊。如乙方未按时复诊，导致病情延误或出现其他不良后果，乙方应自行承担相应的责任。十一、保密条款1.双方的保密义务（1）甲乙双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。（2）甲方应对乙方的手术资料和个人信息进行严格保密，不得将其用于其他商业目的或泄露给无关人员。2.保密期限本协议的保密期限为自本协议生效之日起[具体年限]。在保密期限内，双方应严格履行保密义务，如违反保密义务，应承担相应的法律责任。十二、争议解决1.协商解决本协议的履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。协商应在一方提出书面协商请求后的[具体天数]内开始，并在[具体天数]内达成解决方案。如双方在协商期限内未能达成一致意见，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。2.仲裁或诉讼选择（1）如双方协商不成，可选择向仲裁机构申请仲裁或向有管辖权的人民法院提起诉讼。（2）选择仲裁的，应明确仲裁机构的名称和仲裁规则；选择诉讼的，应明确诉讼的管辖法院。十三、协议变更与终止1.变更条件与程序（1）本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签署相关的变更或补充协议。（2）变更或补充协议应作为本协议的组成部分，与本协议具有同等法律效力。2.终止情形（1）本协议在双方履行完毕各自的义务后自动终止。（2）如一方违反本协议的约定，另一方有权提前终止本协议，并要求违约方承担相应的违约责任。十四、其他条款1.法律适用本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用[具体法律法规]