医学胆石症胆道感染和急性胰腺炎专题课件

胆石症胆道感染和急性胰腺炎概述胆道感染及胆石病是外科常见的急腹症，发病率仅次于急性阑尾炎居第二位。胆道感染（BiliaryTractInfection）：包括急性胆囊炎、急性胆管炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等；胆石病（GallstoneDiseases）：包括胆囊结石、肝外胆管结石及肝内胆管结石。解剖生理胆囊肝总管胆总管胰管肝内胆管十二指肠胰腺胆囊三角解剖生理胆汁：肝内分泌500～1000ml/日，进入胆囊后浓缩。胆盐、磷脂、胆固醇比例维持胆固醇溶解状态；胆盐可乳化脂肪、帮助吸收。胆囊吸收、分泌和运动功能：浓缩胆汁4～17倍，炎症时减弱；高脂肪刺激胆囊收缩；分泌粘液24ml/日胆汁排放：问题什么是胆石症？1胆石症有何临床表现？2胆石症好发于哪些人群？3如何诊断胆石症？4问题胆石症有哪些常见合并症？56胆道感染的诊治7急性胰腺炎的诊治8胆石症如何治疗？定义定义：胆石症是胆道系统包括胆囊和胆管内形成的凝结物（结石）的疾病。中医定义：古义：胁痛、黄疸、结胸今义：？

分类按成分：胆固醇结石、胆色素结石及混合结石。按所在部位：胆囊结石（占50%）肝外胆管结石（约占20~30%，其中多数在胆总管下端）肝内胆管结石（为原发性胆管结石，约占20~30%）80%的胆囊疾病伴有胆囊结石胆结石的形态病例1某女性，28岁，白领。因餐后腹部饱胀、纳呆2月来诊，伴胁肋不适、偶有反酸口苦、大便秘结。有节食减肥史数月（不吃早餐、午餐约100g肉菜、晚餐苹果2个），体重下降约10Kg。舌淡胖、边有齿印，苔薄白，脉弦细。问：若您接诊，您考虑可能的疾病有哪些？除体格检查外，您会建议患者做何检查？病例2某女性，53岁，因反复右上腹痛2年，突然发作伴呕吐3小时来诊。发病前曾进食粽子，疼痛呈持续性胀痛并阵发性加剧，呕吐胃内容物及胆汁样物。育3女1子、已绝经。体检：体温正常，体型略胖、巩膜皮肤无黄染。腹稍胀，右上腹肌稍紧，剑突下及右上腹压痛，反跳痛（-），墨菲氏征（+）。舌淡苔白，脉弦紧。问：最可能的诊断是什么？患者应做何检查？病例3某男性，46岁，因上腹部疼痛伴寒战发热黄疸3天急诊入院，痛引后背及右肩、伴剧烈呕吐。过去有反复发作病史，幼年曾有突发上腹部剧烈疼痛病史。体检：T38.3℃、P100次/分、BP150/86mmHg，痛苦表情，皮肤巩膜黄染，腹平、上腹部腹肌紧张、压痛明显，反跳痛（+）、右上腹可扪及肿块，边界欠清、墨菲氏征（+）、肝区叩击痛（+），肠音减弱。舌红苔黄腻、脉弦数。问：最可能的诊断是什么？患者应做何检查？病例4陈丽清，女，43岁，因上腹部疼痛伴发热、呕吐、黄疸3天于今年3月17日急诊入院，疼痛呈持续性，向背部放射。5年前曾因胆总管结石在本科手术治疗。体检：T39℃，P96次/分，R26次/分，BP100/70mmHg。神倦、痛苦面容，皮肤巩膜中度黄染，上腹部压痛明显，反跳痛（+），肝区叩痛（+），肠音消失。舌红苔黄腻，脉弦数有力。实验室：WBC23.11×109/L问：最可能的诊断是什么？患者应做何检查？病例4入院后检查：17/3：血WBC30.55×109/L，NEU95%，Glu7.21mmol/L、Ca1.99mmol/L。尿AMS11460U/L18/3：血WBC20.78×109/L，NEU90.2%，

血AMS1095U/L，尿AMS6180U/L,

肝功：ALP515、AST51、ALT147、GGT369，TB161.1、DB112.1、IB49。19/3：CT：肝内胆管结石并胆道感染、急性胰腺炎。临床表现早期腹胀及胁肋不适上腹痛临床表现反复发作、放射痛早期腹胀及胁肋不适伴呕吐上腹痛临床表现反复发作、放射痛早期腹胀及胁肋不适伴黄疸伴呕吐伴寒战发热上腹痛临床表现反复发作、放射痛早期腹胀及胁肋不适伴黄疸神经精神症状伴呕吐伴寒战发热上腹痛临床表现全身生命体征异常、甚至休克；黄疸；意识障碍腹部右上腹或剑突下或全腹压痛、反跳痛、肌紧张，墨菲氏征阳性，胆大、肝大，肝区叩痛，肠音减弱好发人群Female4F:好发人群FemaleForty4F:好发人群FemaleFatForty4F:好发人群FemaleFatFortyFertility4F:

易感因素胆固醇增多胆道感染胆汁淤滞代谢异常过食油腻Cyclename病因诊断病史症状体征检查好发人群易感因素反复发作既往病史消化不良胁肋不适右上腹痛痛引肩背呕恶口苦寒战发热黄疸神昏谵语腹部压痛反跳痛肌紧张墨菲阳性肝大胆大肝区叩痛肠音减弱血尿分析肝功生化血脂血尿淀粉酶BUS腹部平片CT、MRPTCERCP图AS为胆囊内两枚结石光团，其后方为声影，箭头所指为增厚的胆囊壁图B为上图患者移动体位后，结石光团S移动，其后方为声影B超B超

胆囊肿大、壁厚、胆石光团及声影，胆汁内有沉淀絮状物和胆囊收缩不良等。1.胆囊肿大，胆囊内胆汁淤积；2.胆囊壁增厚12充填型胆囊结石所指为W胆囊壁，E为胆囊内充满的结石，S为其后方为声影，形成“WES三合征”EB超胆囊泥沙样结石图中S为胆囊内结石，其后方为声影SL为胆囊内泥沙样结石，其后方声影不明显B超胆囊胆固醇结晶图中胆囊附壁见多个光点，其后方箭头所指为彗尾征B超腹部平片CTERCP常见并发症胆道感染常见并发症胆道感染胆囊积脓、坏死、穿孔腹膜炎肝脓肿或膈下脓肿常见并发症胆道感染胆囊积脓、坏死、穿孔腹膜炎胆源性胰腺炎肝脓肿或膈下脓肿常见并发症胆道感染胆囊积脓、坏死、穿孔腹膜炎胆源性胰腺炎肝脓肿或膈下脓肿癌变鉴别诊断病毒性肝炎

急性胰腺炎

溃疡病穿孔

肝癌破裂

胆石症的治疗方法

非手术疗法1.排石治疗：适应症：①肝内、肝外胆管里有许多小结石，手术难以取净者。②胆总管结石直径小于1厘米者。③胆囊结石直径小于0.6厘米，胆囊功能较好者。胆石症的治疗方法

方法：①中药：辨证论治，中成药等。②针灸：（1）针刺：阳陵泉、支沟、胆囊区、中脘、太冲、胆俞等穴，每次2~3穴，用泻法或平补平泻法，每次留针30分钟，每日2次。（2）耳穴压豆法：耳穴探测仪探查，在耳穴压痛点上敷贴王不留行籽，每日按压数次。③仪器：如推按运经仪等。④总攻疗法：须在医生指导下运用。胆石症的中医辨证论治治法：疏肝利胆，理气开郁。方药：金铃子散合大柴胡汤。治法：疏肝利胆，清热利湿。方药：茵陈蒿汤合大柴胡汤。治法：疏肝利胆，清热泻火。方药：黄连解毒汤合茵陈蒿汤。肝胆气郁型肝胆湿热型

肝胆火毒型胆石症的治疗方法

2.溶石治疗：适应症：①胆囊结石直径在2cm以下。②结石为含钙少的X线能透结石。③胆囊管通畅，胆囊功能良好。④肝功能正常。⑤无明显的慢性腹泻史。方法：鹅去氧胆酸或熊去氧胆酸每日10~15mg/kg，疗程6~24个月，有效率为20~30%。胆石症的治疗方法

3.一般治疗及对症治疗：(1)一般治疗：卧床休息，禁食或流质饮食；纠正水、电解质平衡，补充营养。(2)抗感染：头孢类、喹诺酮类、甲硝唑类。(3)解痉止痛：①阿托品0.5mg，非那根25mg肌注，必要时6小时重复1次；②疼痛剧烈时，用度冷丁50mg或优散痛7.5mg肌注；③肌注维生素K。(4)中药外敷及灌肠：用于胆道感染。胆石症的中医其他治法

1.外治法：双柏散水蜜调敷右上腹部，bid。2.针灸疗法（1）针刺：阳陵泉、支沟、胆囊区、中脘、太冲、胆俞等穴，每次2~3穴，用泻法或平补平泻法，每次留针30分钟，每日2次。（2）耳穴压豆法：耳穴探测仪探查，在耳穴压痛点上敷贴王不留行籽，每日按压数次。胆石症的治疗方法

手术疗法1.适应症：(1)慢性胆囊炎反复发作胆绞痛的胆石症患者。(2)急性胆囊炎经非手术治疗后，症状加剧，胆囊肿大且紧张度较大者。(3)胆石较大、胆管狭窄，Oddi’s括约肌纤维化以及排石汤、针灸治疗效果不佳且症状加重者。(4)胆结石并发急性感染者。(5)慢性结石性胆囊炎患者。胆石症的治疗方法

2.手术方式（1）胆囊切除术。（2）胆总管探查、切开取石加引流术。（3）肝叶切除术。（4）胆总管探查取石、胆总管空肠Roux-y吻合术。（5）胆总管探查取石、胆总管十二指肠吻合术。（6）Oddi’s括约肌切开成形术。（7）电视腹腔镜胆囊切除术。胆石症的治疗方法

3.胆道减压引流（1）胆囊穿刺置管术：在急性胆管炎治疗时单纯行此方法，不能达到胆管减压引流之目的，必须同时引流胆管。（2）经皮肝穿刺胆管引流术（PTCD）：在超声引导或Ｘ线监视下进行，引流胆汁。待感染控制后再作造影，决定以后治疗。（3）内镜鼻胆管引流术（ERBD）：

胆石症的预防积极治疗能引起胆结石的病症，如胆囊炎、肝炎、肝硬变、脂肪肝、溶血性贫血、肥胖症和高脂血症等。注意避免能引起胆汁瘀积的一切因素，改掉不进早餐的不良习惯。长期静脉内营养患者定期使用促胆囊收缩药物。妊娠期间尽可能规律进食。定期体检，一旦发现胆囊功能差、结构异常，胆囊胆汁透声差，出现胆泥或胆沙等，经过积极、合理的治疗，胆囊功能是可以恢复的。胆道感染的诊断要点

典型的腹痛、寒战发热及黄疸（Charcot三联征），可诊断为急性胆管炎。在Charcot三联征的基础上，出现休克和神经精神症状，具备五联征即可诊断为重型急性胆管炎。即使不完全具备五联征，临床上也不能除外本病的可能，需严密动态观察，综合分析，及时作出判断。胆道感染的手术治疗首先是解除胆道梗阻，充分引流胆道内郁滞的胆汁和脓液，减轻肝脏实质损害，控制感染和抢救休克。其次是处理胆管内结石和狭窄等病变，以防止胆管炎的复发。只适应于病情极为严重，休克不能纠正、疑有胆道穿孔等并发症以及中西医结合非手术治疗后病情继续加剧的病人。急性胰腺炎的表现腹痛消化道症状发热黄疸休克手足抽搐症状急性胰腺炎的表现与病变程度一致：轻症压痛轻，重症有腹膜刺激征。可有肿块。可有皮下瘀斑。胆源性或胰头肿大压迫胆总管时可有黄疸，多为轻度到中度。与病变程度有关：轻症热低或短，胆源性高热，重症者可不升。体温黄疸腹部急性胰腺炎的诊断要点

1.中华医学会胰腺外科学组标准：突发上腹部剧痛、恶心、呕吐、腹胀并伴有腹膜刺激征，经检查可除外胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻等其他急腹症。并具有下列4项中的两项，可诊断为重症胰腺炎。①血、尿淀粉酶增高或突然下降至正常，但病情恶化。②血性腹水，其中淀粉酶增高。③难复性休克。④BUS或CT提示胰腺肿大、质不均，胰外有浸润。急性胰腺炎的诊断要点

2.分级标准：Ⅰ级：无重要器官功能衰竭。Ⅱ级：有1个或1个以上的重要脏器功能衰竭。①肺：呼吸困难＞35次/分，PaO2＜8.0kPa(60mmHg);②肾：尿量＜500ml/24h,BUN≥3.75mmol/L,Cr≥177umol/L;③肝：黄疸，胆红质＞34umol/L,GPT＞正常2倍；④胃肠：肠麻痹、呕吐或黑便，估计出血量＞1000ml，胃镜见粘膜糜烂，溃疡；⑤心：低血压、心率＜54或＞130次/分，平均动脉压＜49mmHg;⑥脑：神智模糊、谵妄、昏迷；⑦凝血异常：PT/KPTT延长，血小板＜8万/mm3,纤维蛋白原＜150～200mg/dl。实验室与其他检查B 超：胰腺弥漫性肿大、腹水，肠管扩张积气积液；腹穿：混浊血性、脓性、脂肪小滴、淀粉酶↑。21急性胰腺炎中医辨证要点

辨病：以腹部剧痛、恶心、呕吐、腹胀为主症，结合伴有症状和各种辅助检查，尤其是现代医学实验室检查以及腹腔穿刺液检查是本病辨病的关键。辨证：本病以实证为主，虚症极少；局部气机郁滞为轻症，脾胃实热为疾病进一步发展，肝胆湿热为邪热炽盛；或有结石、虫邪等梗阻的特殊因素致病。急性胰腺炎的治疗

治疗原则：使胰腺处于充分休息的状态；阻断及限制胰腺炎症发展；解除发病因素；纠正休克；清除坏死组织和毒性渗液；营养支持；防治并发症。中医总的治则:

以通为用，采用疏肝理气、清热燥湿、通里攻下、安蛔止痛等法，达到调和脏腑、疏通气血及攻逐实热的目的。急性胰腺炎的西医治疗一、治疗原则抑制胰酶分泌，缓解疼痛，抗胰酶治疗，纠正水、电解质失衡，控制感染。二、治疗措施1.控制胰腺分泌：

①禁食、禁水：禁食7~8日，重症禁食两周以上。②胃肠减压：重症者宜行胃肠吸引和持续减压，可减少胃酸对胰液分泌的刺激，一般吸引2~3日。急性胰腺炎的西医治疗③抑制胰腺分泌的药物：抗胆碱药物抑制胃液和胰液分泌，解痉镇痛；H2受体阻滞剂可明显减少胰腺分泌。2.纠正水、电解质失衡：输液量及速度依中心静脉压（CVP）和尿量，CVP5~15mmH20，尿量达30~50ml/h，可酌补电解质，包括葡萄糖酸钙与氯化钾和重碳酸钠等。3.镇痛：安定每次10mg肌肉注射或杜冷丁每次50~100mg肌肉注射以安静与止痛，吗啡不宜应用。

急性胰腺炎的西医治疗4.抑制胰酶活性药物醋唑磺胺（Diamox）0.25~0.5p.o.bid~tid抑肽酶（Aprotinin）10万UVD.bid乌司他丁（Ulinastatin）10万Uiv.q8h善得定（Sandostin）0.1mg皮下注射q8h×5d施他宁（Stilamin）3~6mg维持VD.二磷酸胞嘧啶胆碱：500