医疗机构病历管理条例

医疗机构病历管理条例演讲人：日期：CATALOGUE目录总则病历的建立病历的保管病历的借阅与复制病历的封存与启封病历的保存附则01总则维护医患权益明确病历管理的要求和流程，维护医患双方的合法权益，促进医患关系的和谐。强化病历管理旨在通过明确的规定，强化医疗机构对病历的管理，确保病历的完整性、准确性和安全性。保障医疗质量与安全通过规范的病历管理，保障医疗过程的质量和安全，减少因病历管理不善导致的医疗纠纷和事故。制定目的和背景适用范围广泛该规定适用于各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、社区卫生服务中心等，确保病历管理的全面覆盖。涉及病历全生命周期从病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封到保存，该规定覆盖了病历的全生命周期管理，确保每个环节的规范操作。适用范围和对象病历管理的基本原则病历管理应当遵循国家法律法规和相关政策的要求，确保病历的合法性。合法合规病历应当真实、客观地记录患者的诊疗过程，不得随意篡改或伪造，确保病历的完整性。病历管理应当注重便捷性和高效性，方便医务人员查阅和使用，提高医疗服务的质量和效率。真实完整医疗机构应当采取有效措施保护患者隐私，禁止非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料，确保病历的安全性。安全保密01020403便捷高效02病历的建立病历应包含患者的基本信息、病史、检查、诊断、治疗、护理等医疗记录。病历建立的完整性病历记录应真实、准确、清晰，无虚假、涂改或遗漏。病历建立的准确性病历应在患者就诊时及时建立，并随时记录患者的病情变化。病历建立的及时性病历建立的要求010203病历的修改与补充病历修改应规范，不得涂改、伪造或篡改，应保留原记录，并在修改处签名和注明修改日期。病历书写规范病历书写应规范、整洁、易于阅读，使用医学术语，避免缩写或模糊不清的表述。病历记录的内容病历应详细记录患者的病史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗、护理等信息。病历内容的规范门诊病历建立时限住院病历应在患者入院后24小时内完成，并详细记录患者的病史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗计划等信息。住院病历建立时限病历归档的时限患者出院后，病历应及时归档，并按照规定保存期限进行保存。门诊病历应在患者就诊时及时建立，并详细记录患者的病史、检查、诊断等信息。病历建立的时限03病历的保管医疗机构医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。医务人员医务人员应当严格遵守病历管理规定，妥善保管患者病历资料，不得泄露患者隐私。病历保管的责任主体病历保管的设施和要求医疗机构应当配备符合要求的病案室、病案柜等设施，确保病历资料的安全、完整和易于查询。设施要求病案室应当保持适当的温度、湿度和通风，防止病历资料霉变、虫蛀和火灾等意外情况的发生。环境保护病历应当按照规定的格式和内容记录，字迹清晰、内容完整，并按照规定的时间顺序装订成册。病历记录保管期限根据规定，不同种类的病历资料应当保存不同的期限，如住院病历应当保存30年，门诊病历应当保存15年等。销毁程序特殊情况病历保管的期限和销毁超过保管期限的病历资料，应当按照规定的程序进行销毁，并由专人负责监督和记录。销毁方式应当符合环保要求，防止病历资料被恢复和再利用。对于需要长期保存的病历资料，如涉及医疗事故、纠纷等，应当单独存放并永久保存。04病历的借阅与复制患者本人或其委托代理人、死亡患者法定继承人或其代理人有权申请借阅或复制病历。申请人资格申请人需说明借阅或复制病历的合法用途，如医疗、法律诉讼等。合法用途申请人需明确借阅或复制的病历范围，包括病历的具体内容、时间等。病历范围病历借阅与复制的条件01020301提交申请申请人需向医疗机构提交书面申请，并按规定提供有关证明材料。病历借阅与复制的流程02审核申请医疗机构应当审核申请人的资格和申请内容的合法性，决定是否批准借阅或复制。03借阅或复制病历经批准后，申请人可在指定时间和地点借阅或复制病历，并按要求填写借阅或复制登记表。保密义务医疗机构和申请人应严格保守病历的隐私和机密，不得泄露给他人或用于非法目的。完整性和准确性借阅或复制的病历应当保持完整、准确，不得篡改、伪造或损毁。及时归还借阅的病历应当按照约定的时间及时归还，不得拖延或据为己有。费用支付申请人应当按照规定支付病历复制费用，医疗机构应当出具正规发票。病历借阅与复制的注意事项05病历的封存与启封病历封存的情况和程序封存程序封存病历时需由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责，在医患双方在场的情况下进行，封存后的病历需加锁并置于专门场所保管。封存内容封存病历时需包括患者所有的病历资料，如住院志、医嘱单、检验报告等，并注明封存时间、地点和封存人。封存情况在发生医疗纠纷或医疗事故争议时，以及其他需要封存病历的情况下，医疗机构应及时封存病历。030201启封情况在医疗纠纷或医疗事故争议解决后，或者经患者同意并签署相关文件后，可以启封病历。病历启封的情况和程序启封程序启封病历时需由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责，在医患双方或者患者委托代理人在场的情况下进行，启封时需注明启封时间、地点和启封人。启封后处理启封后的病历应当及时重新整理、归档，并按照规定进行保存。病历封存与启封的监管医疗机构应当建立病历封存与启封的监管机制，明确相关职责和权限，确保病历的安全和完整。监管机构医疗机构应当定期对病历封存与启封的情况进行检查和评估，发现问题及时处理，并加强病历的保管和保密工作。监管措施医疗机构及其工作人员违反病历封存与启封规定的，将承担相应的法律责任，包括警告、罚款、吊销执业证书等。法律责任06病历的保存医疗机构应建立电子病历系统，将患者的病历资料以电子数据形式保存，确保数据的完整性和准确性。电子病历保存对于纸质病历，医疗机构应建立专门的病历存档室，按照病历编号和患者姓名等信息进行分类存档。纸质病历保存病历应妥善保存，防止损坏、丢失和涂改，医疗机构应采取防潮、防火、防虫等措施，确保病历的长期保存。病历保存方法病历保存的方式和方法病历保存规定医疗机构应按照相关规定，将病历资料保存至规定期限，不得擅自销毁或丢弃。门诊病历保存期限根据国家规定，门诊病历的保存期限不得少于15年。住院病历保存期限住院病历的保存期限不得少于30年，对于特殊疾病或具有科研价值的病历，保存期限可延长。病历保存的期限和规定病历资料的安全医疗机构应建立病历保密制度，对病历资料实行严格保密，除法律、法规规定的情况外，未经患者同意，不得向他人泄露。病历保密制度病历查阅权限医疗机构应严格控制病历的查阅权限，只有经过授权的人员才能查阅病历，确保患者隐私不被泄露。医疗机构应采取有效措施，确保病历资料的安全，防止病历丢失、损毁或被非法获取。病历保存的安全和保密07附则病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。病历封存：指依法在医疗机构或其委托代理人、患者或其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件的行为。病历借阅与复制：指医疗机构根据规定，为特定人员或机构提供病历资料的查阅、借阅或复制服务。电子病历：医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。相关术语的解释本规定自2014年1月1日起施行，标志着医疗机构病历管理进入新的阶段。实施时间对于在2014年1月1日前已经形成的病历，医疗机构应按照原规定进行管理，并逐步过渡到新的规定要求。在过渡期间，医疗机构应确保病历的完整性、真实性和安全性。过渡安排规定的实施时间和过渡安排其他需要说明的事项病历保存期限门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。医疗机构应按照规定期限妥善保存病历资料，以备查阅或作为法律证据使用。病历质量监控医疗机构应建立