【胸部】急性左心衰的X线诊断课件

急性左心衰的X線診斷一：概念急性心力衰竭是指由於急性心臟病變引起的排量顯著、急驟降低導致組織灌注不足和急性淤血綜合征。臨床上以急性左心衰（肺水腫）為常見。二、病因:

心臟解剖或功能的突發異常，使心排血量急劇降低和肺靜脈壓突然升高均可發生急性左心衰竭。常見的病因有：

1、急性彌漫性心肌損害如廣泛性心肌梗死，急性彌漫性心肌炎。

2、急性心臟負荷增高

（1）急性左室後負荷增高：如急進性高血壓病、高血壓危象、嚴重的主動脈瓣狹窄。

（2）急性左室前負荷增高：，如輸液過多過快、急性主動脈瓣反流、急性乳頭肌功能不全或斷裂等。

3、誘因快速心率失常、感染、勞累、情緒激動等。

三、主要的病理生理基礎：

心臟收縮力突然嚴重減弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急劇減少，左室舒張末壓（LVEDP）迅速升高，肺靜脈回流不暢。

由於肺靜脈壓快速升高，肺毛細血管壓隨之升高使血管內液體滲入到肺間質和肺泡內形成急性肺水腫。

肺水腫早期可因交感神經啟動，血壓可升高，但隨著病情持續進展，血管反應減弱，血壓逐步下降。

四、臨床表現：1、症狀：（缺氧、滲出）

突發嚴重呼吸困難，呼吸頻率常達每分鐘30-40次，強迫坐位、面色灰白、發紺、大汗、煩躁，同時頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。患者可有頻死感，嚴重者可因腦缺氧而致神志模糊。

2、體征：

發病開始可有一過性血壓升高，病情如不緩解，血壓可持續下降直至休克。聽診時兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，有時肺部啰音可將心音遮蓋，同時有舒張早期第三心音而構成奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進。

五、主要X線表現：

1、心臟擴大；

2、肺靜脈擴張和肺瘀血；

3、間質性或肺泡性肺水腫；

4、胸膜水腫和胸腔積液；

5、動態變化快。

注意：1-4條徵象在同一患者可同時存在！

六、X線表現分析：1、對病理生理演變過程反映：

2、心臟擴大：主要為左心室和左心房的增大。心影增大程度，取決於原來心血管病的程度。如心肌病心衰時可明顯增大，而冠心病心衰時增大不及前者。

3、肺靜脈擴張和肺瘀血由於肺靜脈壓力升高，雙肺靜脈從擴張到肺瘀血和血流再分佈；表現為肺血管紋理增多，邊緣模糊，上肺野血管擴張，下肺野血管變細，是早期左心衰的可靠證據。

4、間質性肺水腫：靜脈壓力升高到一定程度後，毛細血管內液體滲入到肺間質內，引起間質性肺水腫。其產生於肺泡性肺水腫之前。部分病例未出現明顯臨床症狀時，已先出現以下一種或多種x線徵象:

1)肺紋理增強，肺門密度增高，結構模糊；軸位支氣管壁厚大於1mm(正常1mm以下），稱為“袖口征”；為水腫液滲入到血管支氣管周圍間質內“袖口征”；2）kerley

線（間隔線），有Ａ線、Ｂ線和C線；B線最常見，多為兩側肋膈角區與胸膜垂直的緻密線條影，長約2－3cｍ，寬約0.5－1.0mm；

A線少見，分佈於肺中央區，寬如B線，長約5－6cm。

C線分佈於中下肺野，呈網格狀,以薄層CT顯示清晰；

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線是由於小葉間隔增厚所致，是肺瘀血發展到間質性肺水腫的可靠徵象。

3)肺野透亮度普遍降低呈蒙紗狀，是毛細血管充血和液體貯積間質所致

5、肺泡性肺水腫：通常根據X線分佈和形態分為典型的中央型、不典型的彌漫型和局限型3種。（1）中央型肺水腫：兩側肺門向肺野呈放射狀對稱地分佈密度增高影，其密度以肺門區最深，向外逐漸變淡，肺野邊緣寬約2－3cm之外帶、肺尖和肺底一般保持清晰；稱之為“蝴蝶狀”。

（2）彌漫型肺水腫：密度增高影兩肺分佈，但分佈不對稱、密度不等、邊緣模糊。而分佈仍位於肺野內中帶。

（3）局限型肺水腫：上述密度增高影局限於一個肺葉，往往見於右側。有人認為與左心增大壓迫左肺動脈和患者喜歡右側臥位相關。而所選病例患者喜歡左側臥位。

6、胸膜水腫和胸腔積液：

（1）葉間裂增寬，寬度超過1mm；

7、動態觀察適當治療後，X線表現可於短期內（一般不超過3天）可完全消失。另一例比較。

8、鑒別診斷：1）雙肺炎症一般心影不大，抗炎治療後吸收好轉慢於本病通常（7－10天）；臨床急性起病、發熱、血像高等。

（2）膠原性疾病如系統性紅斑狼瘡侵及心包、胸膜和肺組織亦可出現類似於左心衰的x線表現，即心影增大、兩肺密度增高影和胸腔積液，需結合臨床和實驗室檢查方可正確診斷。

七、x線檢查對左心衰的診斷價值

1、提供早期診斷依據

許多患者肺瘀血和間質性肺水腫的X線表現早於臨床表現，可為臨床疑似左心衰病例提供早期診斷依據。

2、瞭解衰竭的程度

根據所處的肺靜脈高壓、間質性肺水腫、肺泡性肺水腫的不同階段和肺水腫的範圍，瞭解衰竭的程度。

3、提供動態資訊

動態觀察，為病情的發展或改善提供診斷依據。

4、有助於鑒別診斷

為肺源性呼