【胸部】冠脉的解剖与冠脉造影课件

冠狀動脈的解剖與冠脈造影定義心的形狀如一倒置的、前後略扁的圓錐體，如將其視為頭部，則位於頭頂部、幾乎環繞心臟一周的冠狀動脈恰似一頂王冠，這就是其名稱由來。冠狀動脈的功能冠狀動脈和靜脈形成冠脈迴圈，供給心臟營養。冠狀動脈如何供血？左室收縮期：冠脈血流急劇減少，心肌深層(心內膜下心肌)的血管受壓最大而血流最少，甚至一些血流因受壓而向心外膜血管倒流。射血期：冠狀動脈主幹內的血流略有增加。左室舒張期：冠狀動脈血流大大增加。因此：舒張壓和舒張期的長短(與心率有關)是決定冠脈血流的兩個十分關鍵性因素。冠狀動脈與心臟供血關係右房、右室：由右冠狀動脈供血。左室：其血液供應50%來自於左前降支，主要供應左室前壁和室間隔，30%來自迴旋支，主要供應左室側壁和後壁，20%來自右冠狀動脈(右優勢型)，供應範圍包括左室下壁(膈面)、後壁和室間隔。但左優勢型時這些部位由左旋支供血，均衡型時左右冠脈同時供血。冠狀動脈與心臟供血關係室間隔：前上2/3由前降支供血，後下1/3由後降支供血。傳導系統：竇房結的血液60%由右冠狀動脈供給，40%由左旋支供給；房室結的血液90%由右冠狀動脈供給，10%由左旋支供給；右束支及左前分支由前降支供血，左後分支由左旋支和右冠狀動脈雙重供血，所以，臨床上左後分支發生傳導阻滯較少見。左束支主幹由前降支和右冠狀動脈多源供血。冠狀動脈的類型（Schlesinger分類）右優勢型：右冠狀動脈在膈面除發出後降支外，並有分支分佈於左室膈面部分或全部。均衡型：兩側心室的膈面分別由本側的冠狀動脈供血，它們的分佈區域不越過房室交點和後室間溝。左優勢型：左冠狀動脈除發出後降支外，還發出分支供應右室膈面的一部分。一般認為，右優勢型約占85%，均衡型約占7-8%，左優勢型約占8-15%。我國：右優勢型約占86%，均衡型約占9.5%，左優勢型約占4.5%。（2007年姚民等報告4173例冠脈造影記錄）正常冠狀動脈CTA圖像右冠優勢型左冠優勢型左冠狀動脈（leftcoronaryartery，LCA）：

左冠狀動脈開口於左Valsalva竇的中上部，竇脊下約1cm處，位於主動脈根部的左後方。發出後為左主幹（LM），行走於主肺動脈和左心耳間的左房室溝內，右室流出道的後面。LM直徑4~7mm，長度多在6~10mm，再分支成左前降支（LAD）和左迴旋支（LCX）。

冠狀動脈正常解剖左前降支（LAD）：由LM向前下沿前室間溝行走於左右心室間，遠抵心尖部，在78%的心臟中折向心髒膈面的後室間溝與後降支吻合。主要向部分左室、右室前壁及室間隔前2/3供血。沿途發出對角支、前間隔支和右室前支。對角支（diagonal）：從LAD發出3~5支至左室游離壁，向左室前側壁、前壁供血。部分心臟的第1對角支由左主幹上LAD和LCX之間發出，稱中間支（intermediatramus，IR）。前間隔支（septal）：從LAD向室間隔垂直發出8~22支，向室間隔前上2/3和心尖部供血。

左迴旋支（LCX）呈近乎直角從LAD發出，沿左房室溝向左後行走至後室間溝。向左室側壁、後壁供血。約8-15％的呈左優勢型，此時，LCX延伸至後降支（posteriordescending）中止在心尖部與前降支終末端吻合。鈍緣支（OM）：從LCX發出1~3支，向左室游離壁和心尖行走，向左室側壁、後壁供血。左室後支：分佈於左室膈面的外側部。左房支：從LCX近側端發出左房前支、左房中間支、左房後支。向左房供血。40%的左房前支供應竇房結。右冠狀動脈（RCA）：

開口於右Valsalva竇的外側中上部，竇脊下約1cm處，位於主動脈根部的右前方。發出後，行走於主肺動脈幹和升主動脈根部間的右房室溝內，繞向心髒右後方再向左後行走至後十字交叉處，分成後降支和左室後支。直徑約2~7mm。右圓錐支（conusbranch，CB）：右冠狀動脈的第1分支，向左前上方經右室流出道走行，向右室左前上方和肺動脈圓錐供血。約50%的心臟CB單獨開口於RCA開口上方。竇房結支（sinusbranch，SB）：向右後上方走行，供應竇房結和右心房。右室支（rightventricular，RV）：向左前方行走，通常為1支，供應右室前壁。銳緣支（acutemarginal，AM）：向右下方行走，有1支或以上，供應右室側壁。

後降支（posteriordescendingartery，PDA）：從RCA由後十字交叉處分出，沿後室間溝下行至心尖與LAD吻合。沿途發出數支後間隔支與前間隔支吻合。供應左、右室後壁、右室下壁、後室間隔。左室後支（posterolateral，PL）：為RCA越過後十字交叉後的延續，沿途發出數支分支，末端與LCX吻合。供應左室後壁的右側部分和後乳頭肌。房室結支（AVM）：在房室後交叉處多由左室後支發出，供應房室結和房室束。冠狀動脈正常解剖

CRA90°AP左頭位右頭位右足位冠狀動脈正常解剖

冠狀動脈分段標準根據AHA制定的冠狀動脈造影的血管分段標準15段AustenWG,EdwardsJE,FryeRL,etal.Areportingsystemonpatientsevaluatedforcoronaryarterydisease.Circulation1975,51(suppl):5-40.15段法CAG-RCA（均衡型）ⅠⅡⅢⅣⅠⅡⅢⅣⅪVCAG-LCA（均衡型）ⅤⅥⅦⅧⅨⅩⅪⅫXIIIⅤⅥⅦⅧⅨⅩⅪXIIIⅫ左冠優勢型PDA12CT-RCA右側位3414CT-RCA膈面15678910111213CT-LCA左側面觀91011121314CT-LCA右側面觀冠狀動脈分段（國內）右冠狀動脈分段：★近段（Ⅰ）：起始於右冠狀動脈開口部到第一個較大的右室支動脈發出處或有冠狀動脈的第一個彎曲部。★中段（Ⅱ）：始於第一個較大的右室支動脈發出處，到銳角緣支動脈發出處（恰好位於右冠狀動脈的第二個彎曲部，有心室的銳角緣上）。★遠段（Ⅲ）：起於銳角緣支動脈，到後室間溝止（向後延續為右房室動脈）。冠狀動脈造影時，可通過右房室支動脈形成的倒u字形來確定後室間溝的位置，後降支動脈也起源在附近。左前降支動脈分段：★近段（Ⅵ）：左主幹末端到第一間隔支動脈或第一對角支動脈發出處。★中段（Ⅶ）：第一間隔支動脈到左前降支動脈轉角處（走行方向由向前轉為向下），此處常有第二對角支動脈發出。★遠段（Ⅷ）：左前降支動脈轉角處以下部分，包括返動脈。左迴旋支動脈分段：★近段（Ⅺ）：從開口部到第一鈍角緣支動脈發出處，如有高側緣支動脈發出應排除在外。★遠段（XIII）：從第一鈍角緣支動脈發出處起，到迴旋支動脈終未。當右冠狀動脈優勢時，這一段非常