中西医结合内科学课程讲义

课程讲义目录

第-单元呼吸系统疾病

第二单元循环系统疾病

第

三单元消化系统疾病

第

四单元泌尿系统疾病

第五单元血液及造血系统疾病

第

六单元内分泌与代谢疾病

第

七单元风湿性疾病

第

八单元神经系统疾病

第

九单元理化因素所致疾病

第一单元呼吸系统疾病

细目一：慢性支气管炎

西医；

一、西医病理

病理：表现为小气道不同程度的上皮细胞变性、坏死、增生，鳞状上皮化生，杯状细

胞增生，炎症细胞浸润，黏膜水肿，分泌物增多。

二、临床表现

1.症状：以咳嗽、咯痰为主要症状，或伴有喘息，每年发病累计3个月，并连续2年

或以上。

2.体征：慢性支气管炎早期常无明显体征，有时在肺底部可闻及湿性和干性啰音，

喘息型支气管炎可听到哮鸣音，发作时有广泛的湿啰音和哮鸣音。长期反复发作，可见肺

气肿的体征。

3.分型可分为单纯型和喘息型。

（1）单纯型主要表现为咳嗽、咯痰。

（2）喘息型除咳嗽、咯痰外，尚具有喘息症状，并伴有哮鸣音。

4.分期可分为急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期。

三、西医治疗

1.急性发作期

（1）控制感染抗生.素使用原则为及时、有效。常用抗生素可选用B-内酰胺类、大

环内酯类、口奎诺酮类等。

（2）祛痰镇咳盐酸氨澳索（沐舒旦）。

（3）解痉平喘适用于喘息型患者急性发作，或合并肺气肿者，常用药物有氨茶碱。

2.缓解期主要是加强体质的锻炼，提高自身抗病能力，也可使用免疫调节剂，如卡

介苗。

中医：

一、中医病因病机

中医病因病机主要包括外邪侵袭、肺脏虚弱、脾虚生痰、肾气虚衰。

其病位在肺，涉及脾、肾。

二、中医辨证论治

（一）实证

多见于急性发作期。

1.风寒犯肺证

证候：咳喘气急，胸部胀闷，痰白量多，伴有恶寒或发热，无汗，口不渴，舌苔薄白

而滑，脉浮紧。

治法：宣肺散寒，化痰止咳。

方药：三拗汤加减。

2.风热犯肺证

证候：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，痰黄黏稠难出，胸痛烦闷，兼有鼻流黄涕，身热

汗出，口渴，便秘、尿黄，舌苔薄白或黄，脉浮或滑数。

治法：清热解表，止咳平喘。

方药：麻杏石甘汤加减。

3.痰浊阻肺证

证候：咳嗽，咳声重浊，痰多色白而黏，胸满窒闷，纳呆，口黏不渴，甚或呕恶，舌

苔厚腻色白，脉滑。

治法：燥湿化痰，降气止咳。

方药：二陈汤合三子养亲汤加减。

4.痰热郁肺证

证候：咳嗽，气息喘促，胸中烦闷胀痛，痰多色黄黏稠，咯吐不爽，或痰中带血，渴

喜冷饮，而红咽干，尿赤，便秘，苔黄腻，脉滑数。

治法：清热化痰，宣肺止咳。

方药：桑白皮汤加减。

5.寒饮伏肺证

证候：咳嗽，喘逆不得扑，咳吐清稀白沫痰，量多，冷空气刺激加重，甚至面浮肢

肿，常兼恶寒肢冷，微热，小便不利，舌苔白滑或白腻，脉弦紧。

治法：温肺化饮，散寒止咳。

方药：小青龙汤加减。

（二）虚证

多见于缓解期及慢性迁延期。

1.肺气虚证

证候：咳嗽气短，痰涎清稀，反复易感，倦怠懒言，声低气怯，面色白，白汗畏

风，舌淡苔白，脉细弱。

治法：补肺益气，化痰止咳。

方药：补肺汤加减。

2.肺脾气虚证

证候：咳嗽气短，倦息乏力，咳痰量多易出，面色白，食后腹胀，便滤或食后即

便.舌苔薄白或薄白腻.舌质胖.边有齿痕，脉细弱。

治法：补肺健脾，止咳化痰。

方药：玉屏风散合六君子汤加减。

3.肺肾阴虚证

证候：咳喘气促，动则尤甚，痰黏量少难咯，伴口咽发干，潮热盗汗，而赤心烦，手

足心热，腰酸耳鸣，舌红苔薄黄，脉细数。

治法：滋阴补肾，润肺止咳。

方药：沙参麦冬汤合六味地黄丸加减。

细目二：支气管哮喘

西医：

一、病因及发病机制

（1）病因与多基因遗传有关，同时受环境因素的影响。

环境因素主要包括某些激发因素：①吸入物；②感染；③食物；④药物（阿司匹林）；

⑤其他因素，如剧烈运动、气候骤然变化、妊娠、月经、精神因素，接触工业染料、农药

等也可诱发哮喘。

（2）发病机制①免疫学机制；②气道炎症；③气道高反应性；④神经机制。

二、临床表现

1.症状发病时表现为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，或发作性胸闷和咳嗽，

严重者被迫采取坐位，或端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现紫纳、汗出。哮

喘严重发作，持续24小时以上，经治疗不缓解者，称为“哮喘持续状态”。

2.体征哮喘发作时胸部呈过度充气状态，双肺广泛哮鸣音，呼气音延长。轻度哮喘

或哮喘发作严重时。肺部可无哮鸣音。哮喘发作严重时出现心率增快、奇脉、胸腹部反常

运动和发细。合并呼吸道感染时，肺部可听到湿啰音。非发作期可无阳性体征。

3.症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性。①支气管激

发试验或运动试验阳性：②支气管扩张试验阳性［一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15%

以上，且FEV1增加绝对值〉200ml］：③最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率，

20%。

三、西医治疗

1.支气管舒张剂

<1）82受体激动剂：B2受体激动剂为治疗哮喘急性发作的首选药。短效可用沙丁

胺醉、特布他林、非诺特罗等。长效可选丙卡特罗、沙美特罗和福莫特罗等，适用于夜间

哮喘。

（2）茶碱类氨茶碱、控释型茶碱是治疗哮喘的有效药物。

（3）抗胆碱药物

2.抗炎:糖皮质激素是当前防治哮喘最有效的药物，可分为吸入、口服和静脉用药。

中医：

一、中医病因病机

哮喘的发生因宿痰内伏于肺。

哮病的病位在肺，而与心、肝、脾、肾密切相关。哮病的病理因素以痰为主，成为发

病的潜在“宿根”。

二、中医辨证论治

（-）发作期

1.寒哮证

证候：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如塞，咳不甚，咯吐不爽，痰稀薄色白，

面色晦滞带青，口不渴或渴喜热饮，天冷或受寒易发，形寒畏冷，初起多兼恶寒、发热、

头痛等表证，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。

治法：温肺散寒。化痰平喘。

方药：射干麻黄汤加减。

2.热哮证

证候：气粗息涌，咳呛阵作，喉中哮鸣，胸高胁胀，烦闷不安，汗出，口渴喜饮，面

赤口苦，咳痰色黄或色白，黏浊稠厚，咯吐不利，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦滑。

治法：清热宣肺，化痰定喘。

方药：定喘汤加减。

（二）缓解期

1.肺虚证

证候：喘促气短，语声低微，面色白，自汗畏风，咯痰清稀色白，多因气候变化而

诱发，发前喷嚏频作，鼻塞流清涕，舌淡苔白，股细弱或虚大。

治法：补肺固卫。

方药：玉屏风散加味。

2.脾虚证

证候：倦怠无力，食少便涯，面色萎黄无华，痰多而黏，珞吐不爽，胸院满闷，恶心

纳呆，或食油腻易腹泻，每因饮食不当而诱发，舌质淡，苔口滑或腻，脉细弱。

治法：健脾化痰。

方药：六君子汤加味。

3.肾虚证

证候：平素息促气短，呼多吸少，动则为甚，形瘦神疲，心悸，腰酸腿软，脑转耳

鸣，劳累后哮喘易发，或面色苍白，畏寒肢冷，自汗，舌淡苔白，质胖嫩，脉沉细，或

颜红，烦热，汗出粘手，舌红少苔，脉知数。

治法：补肾纳气。

方药：肾气丸或七味都气丸加减。

细目三：肺炎球菌肺炎

一、肺炎的分类

1.病因及发病机制分为细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原为肺炎、真菌性肺炎、肺炎

衣原体肺炎、非感染性肺炎等。

（1）细菌性肺炎：①肺炎球菌肺炎；②葡萄球菌肺炎：③克雷白杆菌肺炎④军团菌

肺炎。

（2）病毒性肺炎：

（3）非感染性肺炎：①放射性肺炎；②吸入性肺炎。

2.病理

肺炎链球菌肺炎病理改变分期：充血期：红色肝变期：灰色肝变期：消散期。

二、临床表现

肺炎球菌肺炎

起病急，寒战，高热，胸痛，咯铁锈色痰：呼吸困难一休克性肺炎或中毒性肺炎：肺

实变时有叩浊、语颤增强、支气管呼吸音；并发症少见。

三、西医治疗

肺炎球菌肺炎一一首选青霉素G：

中医：

本病与中医学的“肺热病”相类似，可归属于“咳嗽”、“喘证”、“肺炎喘嗽”等

病证范畴。

一、中医病因病机

1.风热犯肺2.痰热壅肺3.热闭心神4.阴竭阳脱

总之，肺热病屈外感病，病位在肺，与心、肝、肾关系密切。

二、中医辨证论治

1.邪犯肺卫证

证候：发病初起，咳嗽，咯痰不爽，痰色白或黏稠色黄，发热重，恶寒轻，无汗或少

汗，口微渴，头痛，鼻塞，舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。

治法：疏风清热，宣肺止咳。

方药：三拗汤或桑菊饮加减。

2.痰热壅肺证

证候：咳嗽，咳痰黄稠或咳铁锈色痰，呼吸气促，高热不退，胸膈痞满，按之疼痛，

口渴烦躁，小便黄赤，大便干燥，舌红苔黄，脉洪数或滑数。

治法：清热化痰。宽胸止咳。

方药：麻杏石甘汤合苇茎汤加减。

3.热闭心神证

证候：咳嗽气促，痰声辘辘，烦躁，神昏澹语，高热不退，甚则四肢厥冷，舌红绛，

苔黄而干，脉细滑数。

治法：清热解毒，化痰开窍。

方药：清营汤加减。

4.阴竭阳脱证

迎候：高热骤降，大汗肢冷，颜面苍白，呼吸急迫，四肢厥冷，唇甲青紫，神志恍

惚，舌淡青紫，脉微欲绝。

治法：益气养阴，回阳固脱。

方药：生脉散合四逆汤加减。

5.正虚邪恋证

证候：干咳少痰，咳嗽声低，气短神疲，身热，手足心热，自汗或盗汗，心胸烦闷，

口渴欲饮：或虚烦不眠，舌红，苔薄黄，脉细数。

治法：益气养阴，润肺化痰。

方药：竹叶石膏汤。

细目四：肺结核

一、西医病因病理

1.病因及发病机制

（1）病原学：肺结核是由结核分支杆菌引起。

（2）感染途径：肺结核主要通过呼吸道感染。排菌的肺结核患者是主要传染源。

2.病理：结核病基本病理是炎性渗出、增生和干酪样坏死。

二、诊断标准

<1）全身结核中毒症状及呼吸道症状：

1发热（长期午后低热或不规则高热）、盗汗、体重减轻：

2纳差、乏力；

3咳嗽、咳少量黏液痰、咯血、胸痛、呼吸困难等。

（2）体征多无阳性体征，如肺上部尤其肩胛间区出现叩诊音浊、湿啰音等应疑诊肺

结核。

（3）结核菌素试验：3岁以下婴幼儿呈阳性反应，提示有活动性结核；成人阳性只说

明有结核感染史，但若高稀释度（1IU）呈强阳性，常提示;本内有活动性结核病灶。

（4）血沉增快有助于结核活动性的判断及治疗效果判定，但血沉正常亦不能除外活

动性肺结核。

（5）X线检查：对肺结核诊断有很高价值。肺结核早期发现、分型和分期，确定病

变性质、范围、药位、转归以及治疗方案等都必须依据X线检查。

（6）痰结核菌检查：是诊断肺结核的主要依据，亦是考核疗效、随访病情的重要指

标。

（7）纤维支气管镜及活组织病理检查：有助于不典型或疑难病例的诊断。

三、肺结核分类

1999年我国制定了结核病新的分类法，分为原发型肺结核、血行播散型肺结核、继发

型肺结核（包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核）、

结核性胸膜炎、其他肺外结核、菌阴肺结核。

四、西医治疗

抗结核化学药物治疗（笥称化疗）化疗应该坚持早期、联合、适量、规律和全程使

用敏感药物的原则。我国应用的第一线化疗药物主要有异烟的、利福平、毗嗪酰胺、链霉

素。第二线化疗药物有乙胺丁醇、对级基水杨酸。

具有独特的杀菌作用，能杀灭酸性环境中的结核菌：哦嗪酰胺：

最常用的抗结核药一一异烟肮：

主要不良反应为第VIII对颅N损害的氨基糖昔类：链霉素。

五、预防

接种卡介苗是预防肺结核病最有效的办法。

中医：

一、中医辨证论治

1.肺阴亏损证

证候：干咳，咳声短促，咳少量白黏痰，或痰中有血丝或血点，色鲜红，胸部隐隐闷

痛，低热，午后手足心热，皮肤干灼，口咽干燥，少量盗汗，舌边尖红，无苔或少苔，

脉细数。

治法：滋阴润肺。

方药：月华丸加减。

2.阴虚火旺证

证候：咳呛气急，痰少黏稠或吐少量黄痰，时时咳血，血色鲜红，午后潮热，五心烦

热，骨蒸颜红，盗汗量多，心烦失眠，性急善怒，胁肋掣痛，男子梦遗失精，女子月经

不调，形体日渐消瘦，舌红绛而干，苔黄或剥，脉细数。

治法：滋阴降火。

方药：百合固金汤合秦无鳖甲散加减。

3.气阴耗伤证

证候：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀，色白量较多，偶或夹血，或咯血，血色淡

红，午后潮热，伴有畏风怕冷，自汗与盗汗并见，纳少神疲，便清，面色白，舌质光淡，

边有齿印，苔薄，脉细弱而数。

治法：益气养阴。

方药：保真汤加减。

4.阴阳两虚证

证候：咳逆喘息少气，喘促气短，动则尤甚，咯痰色白，或夹血丝，血色暗淡，潮

热，自汗，盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫肢冷，形寒，或见五更泄泻，口

舌生糜，大肉尽脱，男子滑将、阳痿，女子经少、经闭，舌质光淡隐紫少津，脉微细而数,

或虚大无力。

治法：滋阴补阳。

方药：补天大造丸加减。

细目五：原发性支气管肺癌

一、西医病因病理

1.病因：①吸烟；②空气污染：③职业危害；④电离辐射；⑤遗传因素等。

2.病理

（1）解剖学分类①中央型肺癌：②周围型肺癌。

（2）组织学分类

1）小细胞肺癌：又称小细胞未分化癌，恶性程度最高，约占肺癌的10%〜15虬

2）非小细胞肺癌：主要有以下儿种：

鳞癌：又称鳞状上皮细胞癌，包括极形细胞癌，是肺癌中最常见的类型.

二、实验室及其他检查

1.胸部X线检查是发现肺癌的最基本方法。

2.病理学检查对肺癌的诊断具有决定性意义。

四、诊断

40岁以上男性长期或重度吸烟者应提高警惕。

早期，刺激性咳嗽，咳痰，痰中带血；

中期，胸痛：呼吸困难，声音嘶哑，上腔静脉阻塞综合征；

晚期，恶病质；

五、西医治疗

非小细胞癌早期患者以手术治疗为主，可切除的晚期（IIIA）患者可采取新辅助化疗+

手术治疗+放疗，不可切除的局部晚期（1HB）患者可采取化疗与放疗联合治疗，远处转移

的晚期患者以姑息治疗为主。小细胞肺癌以化疗为主，辅以手术和（或）放疗。

中医：

一、中医病因病机

全身为虚、局部为实的疾病，虚以阴虚、气阴两虚多见，实则不外乎气滞、血瘀、痰

凝、毒聚之病理变化。

二、中医辨证论治

1.气滞血瘀证

证候：咳嗽不畅，咯痰不爽，胸胁胀痛或刺痛，面青唇暗，大便秘结，舌质暗紫或有

瘀、斑，脉弦或涩。

治法：活血散瘀，行气化滞。

方药：血府逐瘀汤加减。

2.痰湿毒蕴证

证候：咳嗽，痰多，气憋胸闷，或胸胁疼痛，纳差便浦，身热尿黄，舌质暗或有瘀

斑，苔厚腻，脉滑数。

治法：祛湿化痰，清热解毒。

方药：导痰汤加减。

3.阴虚毒热证

证候：咳嗽，无痰或少痰，或有痰中带血，甚则咯血不止，心烦，少寐，手足心热，

或低热盗汗，或邪热炽盛，羁留不退，I」渴，大便秘结，舌质红，苔薄黄，脉细数或数

大。

治法：养阴清热，解毒散结。

方药：沙参麦冬汤合五味消毒饮。

4.气阴两虚证

证候：咳嗽无力，有痰或无痰，痰中带血，神疲乏力，时有心悸，汗出气短，口干，

发热或午后潮热，手足心热，纳呆脱胀，便干或稀，舌质红苔薄，或舌质胖嫩有齿痕，

脉细数无力。

治法：益气养阴，化痰散结。

方药：沙参麦冬汤加减。

细目六：慢性肺源性心脏病

一、西医病因

最常见的病因一一慢性支气管炎和阻塞性肺气肿。

二、临床表现

1.主要症状及体征

（1）代偿期常有慢性咳嗽、咯痰和喘息，稍动即感心悸、气短、乏力和劳动耐受力

下降，并有不同程度紫维等缺氧症状。

（2）失代偿期主要表现为缺氧和二氧化碳潴留所引起的一系列症状。

2.主要并发症主要并发症有肺性脑病、卜.消化道出血、酸碱平衡失调及电解质紊乱、

休克、弥漫性血管内凝血（DIC）等。

三、西医治疗

（-）急性期

1.控制呼吸道感染：是本病治疗的关键所在；

①院外感染：一般以革兰阳性菌为主，可首选大环内酯类、二代以上头抱菌素类和三

代以上嘎诺胴类，可口服或静脉滴注。

②院内感染：•般为革兰阴性杆菌为主，首选三代头饱菌素类。如合并真菌感染，则

给予抗真菌药。

2.改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭持续低浓度（24%〜35姐给氧。

3.控制心力衰竭轻度心力衰竭给予吸氧、改善呼吸功能、控制感染后症状即可减轻

或消失。较重者加用利尿剂能更快控制心衰。如果心衰控制不满意再考虑使用强心药物。

（1）利尿剂

（2）强心剂

（3）血管扩张剂

4.控制心律失常

5.应用肾上腺皮质激素短期大剂量应用肾上腺皮质激素，对抢救早期呼吸衰竭和心

力衰竭有一定作用。

6.营养支持疗法

7.并发症的处理

（-）缓解期

枳极治疗肺部原发病，防治引起急性发作的诱因，如感冒和呼吸道感染等，提高机

体免疫力。

中医：

一、中医病因病机

本病病位在肺、脾、肾、心,属本虚标实之证。

二、中医辨证论治

（-）急性期

].痰浊壅肺证

证候：咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫样，短气喘息，稍劳即著，皖痞纳少，倦怠乏

力，舌质偏淡，苔薄腻或浊戚，脉滑。

治法：健脾益肺，化痰降气。

方药：苏子降气汤加减。

2.痰热郁肺证

证候：喘息气粗，烦躁，胸满，咳嗽，痰黄或白，黏稠难咯，或身热，微恶寒，有汗

不多，演黄便干，口渴，舌红，舌苔黄或黄腻，边尖红，脉数或滑数。

治法：清肺化痰，降逆平喘。

方药：越婢加半夏汤加减。

3.痰蒙神窍证

证候：神志恍惚，澹语，烦躁不安，撮空理线，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢体

动，抽搐，咳逆，喘促，咯痰不爽，苔白腻或淡黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。

治法：涤痰开窍，息风」二痉。

方药：添痰汤加减，另服安宫牛黄丸或至宝丹。

4.阳虚水泛证

证候：而浮，下肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，心悸，咳喘，咯痰清稀，脱

痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，舌胖质暗，苔白滑，脉沉细。

治法：温肾健脾，化饮利水。

方药：真武汤合五苓散加减。

（二）缓解期

1.肺肾气虚证

证候：呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白清稀如

沫，胸闷，心慌形寒，汗出，舌淡或暗紫，脉沉细微无力，或有结代。

治法：补肺纳肾，降气平喘。

方药：补肺汤加减。

2.气虚血瘀证

证候：喘咳无力，气短难续，痰吐不爽，心悸，胸闷，口干，面色晦暗，唇甲紫细，

神疲乏力，舌淡暗，脉细涩无力。

治法：益气活血，止咳化痰。

方药：生脉散合血府逐瘀汤加减。

一、西医病因

最常见的病因一一慢性支气管炎和阻塞性肺气肿。

二、临床表现

1.主要症状及体征

（1）代偿期常有慢性咳嗽、咯痰和喘息，稍动即感心悸、气短、乏力和劳动耐受力

下降，并有不同程度紫维等缺氧症状。

（2）失代偿期主要表现为缺氧和二氧化碳潴留所引起的一系列症状。

2.主要并发症主要并发症有肺性脑病、上消化道出血、酸碱平衡失调及电解质素乱、

休克、弥漫性血管内凝血（D1C）等。

三、西医治疗

（-）急性期

1.控制呼吸道感染：是本病治疗的关健所在；

①院外感染：一般以革兰阳性菌为主，可首选大环内酯类、二代以上头泡菌素类和三

代以上喳诺酮类，可口服或静脉滴注。

②院内感染：一般为革兰阴性杆菌为主，首选三代头抱菌素类。如合并真菌感染，则

给予抗真菌药。

2.改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭持续低浓度（24%〜35也给氧。

3.控制心力衰竭轻度心力衰竭给予吸氧、改善呼吸功能、控制感染后症状即可减轻

或消失。较重者加用利尿剂能更快控制心衰。如果心衰控制不满意再考虑使用强心药物。

（1）利尿剂

（2）强心剂

（3）血管扩张剂

4.控制心律失常

5.应用肾上腺皮质激素短期大剂量应用肾上腺皮质激素，对抢救早期呼吸衰竭和心

力衰竭有一定作用。

6.营养支持疗法

7.并发症的处理

（二）缓解期

积极治疗肺部原发病，防治引起急性发作的诱因，如感冒和呼吸道感染等，提高机体

免疫力。

中医：

一、中医病因病机

本病病位在肺、脾、肾、心，属本虚标实之证。

二、中医辨证论治

（-）急性期

1.痰浊壅肺证

证候：咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫样，短气喘息，稍劳即著，皖痞纳少，倦怠乏力，

舌质偏淡，苔薄腻或浊腻，脉滑。

治法：健脾益肺，化痰降气。

方药：苏子降气汤加减。

2.痰热郁肺证

证候：喘息气粗，烦躁，胸满，咳嗽，痰黄或白，黏稠难咯，或身热，微恶寒，有汗

不多，泡黄便干，口渴，舌红，舌苔黄或黄腻，边尖红，脉数或滑数。

治法：清肺化痰，降逆平喘。

方药：越婢加半夏汤加减。

3.痰蒙神窍证

证候：神志恍惚，脩语，烦躁不安，撮空理线，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢体z町，

抽搐，咳逆，喘促，咯痰不爽，苔白腻或淡黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。

治法：涤痰开窍，息风」二痉。

方药：涤痰汤加减，另服安宫牛黄丸或至宝丹。

4.阳虚水泛证

证候：面浮，下肢肿，其则一身悉肿，腹部胀满有水，心悸，咳喘，咯痰清稀，脱痞,

纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，舌胖质喑，苔白滑，脉沉细。

治法：温肾健脾，化饮利水。

方药：真武汤合五苓散加减。

（二）缓解期

1.肺肾气虚证

证候：呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白清稀如

沫，胸闷，心慌形寒，汗出，舌淡或暗紫，脉沉细微无力，或有结代。

治法：补肺纳肾，降气平喘。

方药：补肺汤加减。

2.气虚血瘀证

证候：喘咳无力，气短注续，痰吐不爽，心悸，胸闷，口干，而色晦暗，唇甲紫外t,

神疲乏力，舌淡暗，脉细涩无力。

治法：益气活血，止咳化痰。

方药：生脉散合血府逐瘀汤加减。

一、西医病因

最常见的病因慢性支气管炎和阻塞性肺气肿C

二、临床表现

1.主要症状及体征

（1）代偿期常有慢性咳嗽、咯痰和喘息，稍动即感心悸、气短、乏力和劳动耐受力

下降，并有不同程度紫组等缺氧症状。

（2）失代偿期主要表现为缺氧和二氧化碳潴留所引起的一系列症状。

2.主要并发症主要并发症有肺性脑病、上消化道出血、酸碱平衡失调及电解质紊乱、

休克、弥漫性血管内凝血（D1C）等。

三、西医治疗

（~）急性期

1.控制呼吸道感染：是五病治疗的关键所在：

①院外感染：一般以革兰阳性菌为主，可首选大环内酯类、二代以上头泡菌素类和三

代以上哇诺酮类，可口服或静脉滴注。

②院内感染：一般为革兰阴性杆菌为主，首选三代头抱菌素类。如合并真菌感染，则

给予抗真菌药。

2.改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭持续低浓度（24%〜35蛤给氧。

3.控制心力衰竭轻度心力衰竭给予吸氧、改善呼吸功能、控制感染后症状即可减轻

或消失。较重者加用利尿剂能更快控制心衰。如果心衰控制不满意再考虑使用强心药物。

（1）利尿剂

（2）强心剂

（3）血管扩张剂

4.控制心律失常

5.应用肾上腺皮质激素短期大剂量应用肾上腺皮质激素，对抢救早期呼吸衰竭和心

力衰竭有一定作用。

6.营养支持疗法

7.并发症的处理

（-）缓解期

积极治疗肺部原发病，防治引起急性发作的诱因，如感冒和呼吸道感染等，提高机体

免疫力。

中医：

一、中医病因病机

本病病位在肺、脾、肾、心，属本虚标实之证。

二、中医辨证论治

（一）急性期

1.痰浊壅肺证

证候：咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫样，短气喘息，稍劳即著，脱痞纳少，倦怠乏力，

舌质偏淡，苔薄腻或浊腻，肽滑。

治法：健脾益肺，化痰降气。

方药：苏子降气汤加减。

2.痰热郁肺证

证候：喘息气粗，烦躁，胸满，咳嗽，痰黄或白，黏稠难咯，或身热，微恶寒，有汗

不多，漫黄便干，口渴，舌红，舌苔黄或黄腻，边尖红，脉数或滑数。

治法：清肺化痰，降逆平喘。

方药：越婢加半受汤加减。

3.痰蒙神窍证

证候：神志恍惚，增语，烦躁不安，撮空理线，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢体目定动,

抽搐，咳逆，喘促，咯痰不爽，苔白腻或淡黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。

治法：涤痰开窍，息风£1痉。

方药：涤痰汤加减，另服安宫牛黄丸或至宝丹。

4.阳虚水泛证

证候：面浮，下肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，心悸，咳喘，咯痰清稀，脱痞,

纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，舌胖质暗，苔白滑，脉沉细。

治法：温肾健脾，化饮利水。

方药：真武汤合五苓散加减。

（二）缓解期

1.肺肾气虚证

证候：呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白清稀如

沫，胸闷，心慌形寒，汗出，舌淡或喑紫，脉沉细微无力，或有结代。

治法：补肺纳肾，降气平喘。

方药：补肺汤加减。

2.气虚血瘀证

证候：喘咳无力，气短难续，痰吐不爽，心悸，胸闷，匚干，面色晦暗，唇甲紫绢，

神疲乏力，舌淡暗，脉细涩无力。

治法：益气活血，止咳化痰。

方药：生脉散合血府逐瘀汤加减。

第二单元循环系统疾病

细目一：心功能不全

西医：

一、西医病因病理

1.病因

（1）心肌收缩力降低缺血性心肌损害，如冠心病的心绞痛。

（2）前负荷增加心脏瓣膜关闭不全，如主动脉瓣关闭不全。

（3）后负荷增加如高血压、主动脉瓣狭窄。

（4）严重心律失常如快速性心律失常。

2.诱发因素

（1）感染。

（2）心律失常。

（3）血容量增加如摄入过多钠盐，静脉输液过多、过快等。

（4）过度体力劳累或情绪激动。

（5）应用心肌抑制药物不恰当地使用心肌抑制药物，如8受体阻滞剂。

（6）其他如洋地黄类药物用量不足或过量，高热，严重贫血等。

3.发病机理循环功能的即刻、短暂调行有赖于神经激素系统的血流动力效应，而长

期调节则是依靠心肌机械负荷诱发与神经激素系统介导的心室重塑。

二、临床表现

心功能不全分级采用NYHA心功能分级。

I级：日常活动无心力衰竭症状。

H级：日常活动出现心力衰竭症状（呼吸困难、乏力）。

HI级：低于日常活动出现心力衰竭症状。

IV级：在休息时出现心力衰竭症状。

（一）左心衰竭

以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注临床表现为主。

1.症状

（1）呼吸困难①劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状。

②端坐呼吸。

③夜间阵发性呼吸困难，熟睡后突然憋醒，可伴呼吸急促，阵咳，

咯泡沫样痰或呈哮喘状态，又称为“心源性哮喘”。

（2）咳嗽、咳痰、咯血。

（3）其他如乏力、疲倦、头昏、心慌、少尿等症状。

2.体征

（1）肺部湿性啰音多见于两肺底部。

<2）心脏体征除原有心脏病体征外，慢性左心衰•般均有心脏扩大、心率加快、肺

动脉瓣区第二心音亢进、心尖区可闻及舒张期奔马律和（或）收缩期杂音，可出现交替脉

等。

（二）右心衰竭

以体循环静脉淤血的表现为主。

1.症状食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、呼吸困难、肝区胀痛、少尿等。

2.体征除原有心脏病体征外，右心衰时若有心室显著扩大形成功能性三尖瓣关闭不

全，可有收缩期杂音；体循环静脉淤血体征：如颈静脉怒张和（或）肝-颈静脉反流征阳

性，下垂部位凹陷性水肿：胸水和（或）腹水：肝肿大，有压痛，晚期可有黄疸、腹水等。

（三）全心衰竭

左、右心衰均存在，有肺淤血、心排血量降低及器官低灌注和体循环淤血的相关症状

和体征。右心衰继发于左心衰时，因右心排血量减少，呼吸困难等肺淤血表现可有不同程

度的减轻。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

有明确器质性心脏病的诊断，结合症状、体征、实验室及其他检查可作出诊断。

左心衰：呼吸困难：

右心衰：颈静脉怒张、肝肿大、下垂性水肿

（二）鉴别诊断

心源性哮喘与支气管哮喘：

心源性哮喘有心脏病史，多见于老年人，发作时强迫端坐位，两肺湿性啰音为主，

可伴有干性啰音，甚至咳粉红色泡沫痰；

支气管哮喘多见于青少年，有过敏史，咳白色黏痰，肺部听诊以哮鸣音为主，支气

管扩张剂有效。

四、西医治疗

（-）一般治疗

L去除或缓解基本病因。

2.去除诱发因素飞

3.改善生活方式，干预心血管损害的危险因素。

4.密切观察病情演变及定期随访；

（二）药物治疗

1.利尿剂

（1）适应证所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者。

（2）应用方法通常从小剂量开始，并逐渐增加剂量至尿量增加，以体重每日减轻

0.5〜1kg为宜。

2.血管紧张素转换随抑制剂（ACEI）

（1）适应证所有左心室收缩功能不全（LVEFV40%）患者均可应用ACEI,除非有禁

忌证或不能耐受。

（2）应用方法ACEI应用的基本原则是从较小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂

量，一般每隔3〜7天剂量倍增1次。

（3）慎用或禁忌证双恻肾动脉狭窄、血肌酎升高［＞225.2nmol/L（3mg/dl）］、

高血钾症（＞5.5mmol/L）,低血压（收缩压＜90mmHg）应慎用ACEI。

3.洋地黄制剂

（1）适应证：尤其适宜于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者。

（2）应用方法：地高辛0.125〜0.25mg/d；对于70岁以上或肾功能受损者，地高

辛宜用小剂量（0.125mg）,每日1次或隔三1次。

（3）禁忌证窦房阻滞、二度或高度房室传导阻滞无永久起搏器保护的患者均不能应

用地高辛。与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、B受体阻滞剂）合用时，尽

管患者常可耐受地高辛治疗.但须谨慎。肺心病导致心力衰竭常有低氧血症，应慎用。

（4）不良反应主要包括心律失常、胃肠道症状及神经精神症状。

（5）洋地黄中毒的处理发生洋地黄中毒后应立即停药。轻者停药可以消失。快速性

心律失常者如血钾低则可静肽补钾，钾不低者可用苯妥英钠，禁止电复律；缓慢性心律失

常可用阿托品0.5〜Img,皮下注射＜

4.P受体阻滞剂

（1）适应证心功能I【级、II【级患者病情稳定，LVEF<40%者，除非有禁忌证或不能耐

受。

（2）应用方法需从极低剂量开始，可每隔2〜4周将剂量加倍，如前一较低剂量出

现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失。B受体阻滞剂的个体差异很大，治疗应个体

化。

（3）制剂的选择选择性B1受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔和非选择性B1兼。1受

体阻滞剂卡维地洛。

（4）禁忌证支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率（60次/分）、II度及以上房室传

导阻滞（除非已安装起搏器）均不能应用。

中医：

一、中医病因病机

主要病因有外邪侵袭、过度劳倦或久病伤肺、情志失调、饮食不节等。

以心阳虚衰为本，每因感受外邪、劳倦过度、情志所伤等诱发，病变脏腑以心为主，

涉及肝、脾、肺、肾四脏：同时与气（阳）、血、水关系密切，为本虚标实之证。

二、中医辨证论治

1.心肺气虚证

证候：心悸，气短，肢倦乏力，动则加剧，神疲咳喘，面色苍白，舌淡或边有齿痕，

脉沉细或虚数。

治法：补益心肺。

方药：养心汤合补肺汤加减。

2.气阴亏虚证

证候：心悸，气短，疲乏，动则汗出，自汗或盗汗，头晕心烦，口干，而颜暗红，舌

质红少苔，脉细数无力或结代。

治法：益气养阴。

方药：生脉散加减。

3.心肾阳虚证

证候：心悸，气短乏力，动则气喘，身寒肢冷，尿少浮肿，腹胀便滴，面颗喑红，舌

质红少苔，脉细数无力或结代。

治法：温补心肾。

方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合肾气丸加减。

4.气虚血瘀证

证候：心悸气短，胸胁作痛，颈部青筋暴露，胁下痞块，下肢浮肿，面色灰青；唇青

甲紫，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩或结代。

治法：益气活血。

方药：人参养荣汤合桃红四物汤加减。

5.阳虚水泛证

证候：心悸气短，或不得平卧，咯吐泡沫痰，面肢浮肿，艮寒肢冷，烦躁出汗，额面

灰白，口唇青紫，尿少腹胀：或伴胸水、腹水，舌暗淡或暗红，舌苔白滑，脉细促或结

代。

治法：温阳利水。

方药：真武汤加减。

6.痰饮阻肺证

证候：心悸气急，咳嗽喘促，不能平卧，咯白痰或痰黄黏稠，胸脱疟闷，头晕目眩，

尿少浮肿，或伴痰呜，或发热口渴，舌苔白脑:或黄眼:，脉弦滑或滑数。

治法：泻肺化痰。

方药：草防大枣泻肺汤加减。

细目二：心律失常

西医：

一诊断

各种快速性心律失常的诊断主要依据临床表现结合心电区诊断。

1.室上性心动过速：

①心率快而规则：

②P波出现在QRS波群之后则为房室交界性心动过速；当心率过快时，P波往往与前

面的T波重叠，无法辨认，故统称为室上性心动过速：

③QRS波群形态通常为室上型；

@S-T段与T波可无变化，但在发作中S-T段与T波可以倒置…

2.室性过早搏动：

®QRS波群提早出现，畸形、宽大或有切迹，波群时间达0.12秒：

②T波亦异常宽大，其方向与QRS主波方向相反：

③代偿间歇完全。

3.心房颜动：

①P波消失，代之一系列大小不等、形态不同、间隔不等的房颤波（简称为f波）。

频率为350〜600次/分。以H、III、aVF,尤其是VI.V2导联中较显著；

②QRS波、T波形态与室上性相同，但伴有室内差异传导时，QRS波可增宽畸形：

③大多数病例，房颤心室率快而不规则，多在每分钟160〜180次之间，经洋地黄、

B受体阻滞剂治疗后的心室率可减慢；

④当心室率极快时，QRS与其前面的T波可以非常接近，以至无法清楚地见到颤动波,

此时诊断主要根据心室率完全不规则及QRS与T波形状的变异。

（二）西医治疗

1.室上性心动过速：西地兰0.4mg静脉推注，对伴心功能不全者可作为首选。

2.室性期前收缩无滞质性心脏病，但室性期前收缩频发引起明显心悸症状影响工

作及生活，可酌情选用美西律、普罗帕的。心率偏快，血压偏高者可用8受体阻滞剂