PCI围手术期抗栓治疗

上海交大医学院附属仁济医院心内科杜勇平PCI过程中使用球囊扩张血管病变，常使血管病变部位的内膜撕裂，斑块内容物尤其组织因子暴露于血液，激活凝血系统形成血栓；另外置入的支架是一种异物，支架金属表面的生物-血液相容性降低，易诱发支架内血栓形成。因此接受PCI的病人属于血栓高危人群，对这部分病人给予适当的抗栓治疗十分重要

血栓的形成凝血因子与血小板联合是形成血栓的基础胶原组织因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布THROMBUS纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集ThrombinisacriticalmediatorincoagulationElicitsmultipleresponsesinplateletsXIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XaVIIIaVa内源性凝血系统

（接触性血栓途径）外源性凝血系统

（自身血栓途径）凝血模式XIIa血小板激活SitesofAnti-ThromboticDrugsTissuefactorPlasmaclottingcascadeProthrombinThrombinFibrinogenFibrinThrombusPlateletaggregationConformational

activationofGPIIb/IIIaCollagenThromboxaneA2ADPATATAspirinTiclopidineClopidogrelGPIIb/IIIainhibitorsBivalirudinHirudinArgatrobanFactorXaLMWHHeparinThrombolytics抗血小板治疗阿司匹林2007年ESCNSTE-ACS指南对阿司匹林的建议I IIa IIb III如无禁忌，所有患者都应服用阿司匹林，起始负荷剂量160-325mg，长期维持剂量为75–100mgA2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南对阿司匹林的建议I IIa IIb IIIA患者应尽早服用阿司匹林75-162mg/天，如无禁忌，应长期服用噻吩吡啶类药物氯吡格雷显著降低NSTE-ACS患者的

死亡/心梗/卒中发生率NEJM2001;345:494CURE研究：

12,563例病人RRR20%,p<0.001氯吡格雷(9.3%)安慰剂(11.4%)死亡、心梗和卒中随访时间（月）0369120.00.020.040.060.080.100.120.14所有患者都接受阿司匹林做为标准治疗0.150.100.050.00100200300400Daysoffollow-up12.6%8.8%P=0.002

N=2658Clopidogrel+ASA*Placebo+ASA*累积事件发生率*Inadditiontootherstandardtherapies.MehtaetalfortheCUREInvestigators.Lancet.2001;358:527-533.PCI-CURE：氯吡格雷显著降低PCI患者的

死亡/心梗/卒中发生率

31%RRR随访时间（天）CREDO研究证实：BMS后使用氯吡格雷1年可

明显减少严重缺血事件的发生

27%RRRp=0.02氯吡格雷*安慰剂*#心梗，中风或死亡(%)随机化后的月数0369128.5%11.5%*OntopofstandardtherapyincludingASA#Allpatientsreceived氯吡格雷postPCIuptoday28051015SteinhublS,etal.JAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–2420

受益随着时间增加已接受良好治疗的病人CLARITY研究结果

在包括溶栓和ASA标准治疗的基础上

氯吡格雷75mg可使STEMI患者30天临床事件*的风险相对降低20%

*

心血管事件/MI/再发缺血性事件导致紧急血运重建入组时间(天)终点事件发生率(%)051015051015202530标准治疗标准治疗+氯吡格雷75mg20%*p=0.031.SabatineMSetal.NewEnglJMed2005;352(availableat)Sabatineetal.NEnglJMed2005;352:1179-1189药物支架后应用氯吡格雷的长期临床效益DES+氯吡格雷>6个月(n=637)，：DES+氯吡格雷<6个月(n=579)Eisenstein,JAMA.2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)2.0%5.3%3.3%RRR62%（p=0.03)药物洗脱支架使用氯吡格雷未使用氯吡格雷裸金属支架使用氯吡格雷未使用氯吡格雷月死亡累计事件率0.070.060.050.040.030.020.010246810121416180.000.140.120.100.080.060.040.020246810121416180.00死亡/MI(%)TVR(%)随访(月)BMSBMSDESDESP=0.06P=0.02AB早期停用氯吡格雷后DES的死亡/MI增加BASKET-LATE随访(月)*TVR＝因再狭窄的靶血管血运重建J.Am.Coll.Cardiol.,2006,48(1),CS7-CS8ARMYDA-2Circulation.2005Mar6

ARMYDA-2研究结论2007年ESCNSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐I IIa IIb III

所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用600mg负荷剂量以更快达到抑制血小板功能BAA2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南对氯吡格雷的建议I IIa IIb IIIBAA采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）

的基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）或静脉GPIIb/IIIa受体抑制剂。采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续1个月，最好持续1年A2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南对支架患者的建议I IIa IIb III置入BMS的患者，阿司匹林162～325mg应至少持续1个月，然后维持剂量75~162mg.氯吡格雷75mg/天应至少使用1个月，最好持续1年。所有置入DES的PCI患者，氯吡格雷75mg/天应至少持续使用12个月。BB其他抗血小板药物

新一代的噻吩吡啶类衍生物Prasugrel（CS-747）作为新一代的噻吩吡啶类衍生物，通过不可逆性的阻滞P2Yl2受体发挥抗血小板聚集作用，较氯吡格雷能更迅速、有效、持久地抑制血小板聚集 。另外还有AZD6140、Cangrelor等在做大规模临床试验，对接受冠脉介入治疗的患者可能会更为有利。GPⅡb/Ⅲa拮抗剂纤维蛋白原与GPⅡb/Ⅲa受体相结合，成为血小板聚集的“共同最后通路”，目前有较多临床试验证据的三种静脉制剂：阿昔单抗（abciximab）、埃替非巴肽和替罗非班。GPⅡb/Ⅲa拮抗剂的主要副作用是出血和血小板减少症，通常停药或输注血小板后可缓解。

GPⅡb/Ⅲa拮抗剂，使用中注意减少出血，对老年＞７０岁，GPⅡb/Ⅲa拮抗剂不能长时间与普通肝素合用，与ＬＭＷＨ合用，尽量缩短应用时间，注意监测肾功能。冠脉内注射方法有明显的效果，值得进一步研究。ISAR–REACT2JAMA.2006;295:1531-1538ISAR–REACT2:30天结果时间（天）临床终点发生率(%)051015051015202530安慰剂阿昔单抗AdnanK,etal.JAMA.April5，2006;1531-1538LongrankP＝0.0311.5%8.6%50000ISAR–REACT2:30天结果时间（天）临床终点发生率(%)051015051015202530安慰剂阿昔单抗AdnanK,etal.JAMA.April5，2006;1531-1538肌钙蛋白>0.03ug/LLongrankP＝0.02肌钙蛋白<0.03ug/LLongrankP＝0.98ISAR–REACT2结论针对STEMI抗凝治疗普通肝素（UFH）低分子肝素（LMWH）直接凝血酶抑制剂（DTI)水蛭素、bivalirudin和argatroban维生k拮抗剂新型抗凝药物：Xa抑制剂（璜达肝癸钠）普通肝素低分子肝素多项研究(FRISC、FRIC、TIMI11B、FRAXIS、FRISCⅡ、ESSENCE)证实了低分子肝素(LMWH)的疗效和安全性。TIMI11B和ESSENCE研究显示依诺肝素略优于普通肝素。FRIC和FRAXIS研究显示，达肝素和那屈肝与普通肝素的疗效与安全类似。GRACE研究中21,287例NSTEMI和不稳定型心绞痛患者接受LMWH或UFH治疗。结果显示，在未使用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂的患者中，LMWH比普通肝素更能显著降低死亡率。直接凝血酶抑制剂（DTI)

REPLACE-2临床试验ACUITY研究入选13,819例ACS患者，随机分为肝素(普通肝素或依诺肝素)+GPⅡb/Ⅲa抑制剂组、比伐卢定+GPIIb/IIIa抑制剂组或单独GPⅡb/Ⅲa抑制剂组。7,789例患者进行了PCI。结果显示，与使用肝素+GPⅡb/Ⅲa抑制剂相比，单独使用比伐卢定能有效防止缺血事件，并能显著降