房颤消融后诱发试验：方法及意义-王祖禄

房颤消融后诱发试验：方法及意义

王祖禄沈阳军区总医院全军心血管病研究所心内科PVs和LA!现阶段房颤经导管消融策略以PV电隔离为核心的策略

·节段性消融·PV电隔离＋左房线性消融以环PV左房消融为核心的策略

·CARTO/NavX引导消融电隔离

·ICE＋Lasso引导LA-PV消融电隔离

·CARTO/NavX引导LA-PV消融局灶性消融策略

·肺静脉外局灶·心内电图指导(CAFE)·去迷走神经辅助手段

·左房内线性消融·针对右房基质的消融

·隔离SVC·TA-IVC峡部消融HeartRhythm,Vol4,No6,June2007PV或PV前庭电隔离的局限性单次消融成功率低－PV电隔离30％～50％，多次70%－PV前庭消融60%～80%，多次≥90%～95%PV电隔离与否与成功率关系仍有争论长期保持PV电隔离困难－消融径线长，易出现漏点（gap）－消融能量受限（左房－食道瘘、心包填塞等）不同类型房颤消融效果不同－阵发性vs持续性vs长期持续性？基于PV-LA消融基础上

可能提高单次房颤消融成功率的措施PV前庭电隔离vs节段性PV电隔离左房内环PV消融vs左房内环肺静脉电隔离诱发及消融非肺静脉触发灶左房内线性消融：顶部线、左侧峡部线、CS内/外右房内线性消融：右侧峡部线、SVC隔离心房碎裂电位（CAFE)消融去迷走神经消融

房颤导管消融终点

完成主要消融靶点(肺静脉电隔离、完整线性消融)消融中终止房颤消融后房颤不能诱发

不同房颤类型终点可能不同房颤不能诱发作为消融终点的争议房颤不能诱发作为消融终点的争议PV-LA传导恢复为主要机制非PV机制--大折返房速/AFL--局灶性（SVC、CS、LA、RA、L/R-AA）#阵发性/持续性AF电重构/解剖重构，不同于阵发性AF?机制复杂、标测和消融困难#慢性/长期持续性AF永久性房颤消融疗效Earley,Heart200636%58%71%74%CARTO＋LASSO引导环肺静脉电隔离OuyangF,etal.Circulation,2004,110LSPVMapCSHisLIPVRSPVMapRIPVCSHisRAOLAORecurrencesofatrialtachyarrhythmias47/174

(27%)ptsduringafollow-upof198

57days42ptswithreablation(2-193days):ATin35andAFin7pts36ptswithrecoveredPVconductiongaps

inleft-sidedPV´sin29ptsinright-sidedPV´sin23pts164/174ptsinSR(94.3%)after2ndpro.(F/U6months)Follow-up阵发性房颤患者导管消融结果

PVisolationwithCartoanddoubleLasso在大多数患者中诱发试验的意义？房颤不能诱发作为消融终点的争议节段性PV电隔离－PV内经GAP传出（局灶）－PV外局灶（常见左房顶部或右PV前部）左房内环PV＋线性消融（左房后壁＋峡部）－大折返：

关键峡部分布在MA峡部、房间隔、左房顶部或CS）左房内环PV消融电隔离－PV内经GAP传出（局灶）－大折返（围绕同侧PV或MA折返）－左房－肺静脉大折返房速阶段性PV电隔离有经验的中心隔离率可近100%临床成功率20-93%(65%)复发原因

－PV内经GAP传出（局灶）－PV外局灶（常见LA顶部或RPV前部）症状性PV狭窄/闭塞~1%不能诱发房颤对长期预后判定的价值？JaïsP,etal.HeartRhythm.2006Feb;3(2):146-7.不能诱发房颤对长期预后判定的价值？

PVI+左房峡部线消融Haissaguerre,etal.Circulation.2004Non-inducibilitypost-pulmonaryveinisolationachievingexitblockpredictsfreedomfromAFPVIin102pt,paroxysmal59%,persistent32%,permanent9%Follow-upfor16+10mInductionofAFbyburstpacingon/offisoproterenolafterPVIRecurrence:70%at6mand62%at12mNon-inducibilityofAFpredictedfreedomfromAFat12mEssebagV,etal.EuropeanHeartJournal,2006,27:2553Conclusion:Non-inducibilityofAFafterPVIpredictsmaintenanceofsinusrhythm.ThisfindingsuggeststhatroutineextensiveleftatrialablationmaybeunnecessaryIsinducibilityofAFafterablation

reallyarelevantprognosticfactor?234pts,paroxysmal165,persistent69PVI83pts,CARTO-guidedleftatrialcircumferentialablation151pts67%ptswithparoxysmaland48%ptswithpersistentAFwereAF-freeInducibilityofAFwasasignificantpredictorofAFrecurrenceinbothparoxysmalandpersistentAFptsRichterB,etal.EuropeanHeartJournal,2006,27,2553Conclusion:InducibilityofAFafterablationisasignificantpredictorofrecurrentAF.However,owingtothelowdiagnosticaccuracyoftheAFinductiontest,non-inducibilitydoesnotqualifyasreliableproceduralendpointCARTO＋LASSO引导环肺静脉电隔离OuyangF,etal.Circulation,2004,110LSPVMapCSHisLIPVRSPVMapRIPVCSHisRAOLAORecurrencesofatrialtachyarrhythmias47/174

(27%)ptsduringafollow-upof198

57days42ptswithreablation(2-193days):ATin35andAFin7pts36ptswithrecoveredPVconductiongaps

inleft-sidedPV´sin29ptsinright-sidedPV´sin23pts164/174ptsinSR(94.3%)after2ndpro.(F/U6months)Follow-up阵发性房颤患者导管消融结果

PVisolationwithCartoanddoubleLasso在大多数患者中诱发试验的意义？SustainedATs(>10min)17/60pts(28%)InducibilityofatrialtachyarrhythmiasaftercircumferentialpulmonaryveinisolationinpatientswithparoxysmalAF:clinicalpredictorandoutcomeduringfollow-upSatomiK,etal.Europace200810:949

Conclusion:InducibilityofatrialtachyarrhythmiasisassociatedwithproportionallysmallerisolatedareaanddoesnotpredicttheclinicalefficacyofCPVIinpatientswithPAF不能诱发房颤为LACA消融终点的价值？OralH,etal.Circulation.2004;110:2797-2801结论：与LACA相比，对心房内碎裂电位区域消融可使房颤不被诱发，进而增加中期窦律维持100例阵发性AF60例持续或可诱发AF40例未诱发＞1minAF30例停止消融30例消融碎裂电位成功率(67%)成功率(86%)成功率(85%)（LACA+左房后壁及峡部）（27例AF终止）小结房颤不能诱发作为消融终点的争议诱发房颤的方法和定义OralH,etal.Circulation.2004;110:2797--CS起搏10mA,脉宽2ms,起搏15s至最短1:1心房夺获5次--AF定义为持续>1minuteSatomiK,FOuyang,etal.Europace200810:949--CS起搏最大20mA,脉宽2ms,起搏10s至最短1:1心房夺获5次--持续性AF定义为持续>10minute诱发房颤的方法和定义EssebagV,etal.EuropeanHeartJournal,2006,27:2553--RA和CS起搏200ms，5s各2次不用/应用异丙肾上腺素--AF定义为持续>10sRichterB,etal.EuropeanHeartJournal,2006,27,2553--CS近端起搏最大20mA,脉宽2ms,至最短1:1心房夺获或最短200ms共2次--AF定义为持续>1min，超过5min电复律--其它AFL、AT不认为诱发目前尚无较统一的诱发房颤的方法和定义房颤不能诱发作为消融终点的争议诱发房颤患者的经导管消融策略？消融肺静脉外局灶左房内线性消融（顶部、MA峡部）右房内线性消融（TA峡部、隔离SVC）CAFE电位消融（PV、LA、RA、CS）自主神经节丛消融基于以PV电隔离为核心

·PV节段性电隔离·左房内环PV电隔离目前尚无较统一的方法和步骤房颤不能诱发作为消融终点的争议ClinicalSignificanceofInducibleAFL

DuringPVIinPatientsWithAFPVIin133AFpts,paroxysmal112,persistent21AclinicalepisodeofAFLwasdocumentedin40/133pts(30%)Duringtheablationprocedure,AFLoccurredin86pts(65%),eitherspo