临床腰椎间盘突出症概述、流行病学、诊断及中西医结合诊疗要点

临床腰椎间盘突出症概述、流行病学、诊断及中西医结合诊疗要点腰椎间盘突出症（LDH）是一种骨科常见的退行性脊柱病变，近年来呈高发病率及低龄化趋势。概述腰椎间盘突出症（LDH）是一种以腰痛、下肢放射痛为主的退行性脊柱病变，其特征是皮肤感觉减退，肌力下降，腱反射减弱。属于中医“痹病”“腰痛”范畴，腰痛一词首见于《黄帝内经》，《素问·刺腰痛论》记载“足太阳脉令人腰痛，引项脊尻背如重状”，详细描述了腰脊及脊旁两侧疼痛为主症的临床表现。根据世界卫生组织（WHO）的资料，LDH的主要症状为腰痛及坐骨神经痛，在发展中国家和发达国家中均有较高患病率，且有较高的致残率，约2／3的成年人曾出现过腰背痛，其中约85％的LDH患者伴有坐骨神经痛。由于其病情反复，迁延难愈，极易使患者出现不同程度的功能障碍，直接影响患者的日常生活和社交，从而影响患者的生命质量，更会导致职业人群丧失劳动能力，给家庭和社会经济造成巨大的负面影响。腰椎间盘突出分为退变型、膨出型、突出型、脱出（后纵韧带下和后纵韧带后）型以及游离型。LDH的典型症状是腰背痛和下肢放射痛、坐骨神经痛、马尾神经损害的症状；体征有腰椎侧弯、腰部活动受限、压痛、骶棘肌痉挛及神经损害等。腰背痛和下肢放射痛的症状可同时发生，也可先出现腰背痛后出现腿痛，或可先出现腿痛后出现腰背痛。直腿抬高试验及加强试验阳性，股神经牵拉试验阳性等。由于腰椎间盘突出的节段不同，神经损害支配的区域也有区别。L5／S1椎间盘突出，累及神经根，放射至小腿后外侧、外踝、足跟、足底和小趾；L4～5椎间盘突出，累及神经根，放射至小腿前外侧、足背内侧和跖趾；L1～2、L2～3、L3～4椎间盘突出，累及闭孔及股神经，出现腹股沟区、大腿前侧、内侧和膝前方疼痛。流行病学LDH是临床常见病和多发病，全球LDH平均发病率2％～3％，多发于成年人，男性多见于女性。且LDH多发生于L4～5和L5～S1。同时35岁以上的男性发病率约4.8％，女性约2.5％。LDH的平均患病率高达8％～25％。随着社会形态不断发展，学习与工作方式的改变促使肥胖、久坐、不当用力等危险因素激增，导致LDH的发病率不断上升，发病年龄段却不断下降。

诊断

3.1

西医诊断标准

3.1.1临床症状腰痛、下肢麻木及放射痛，马尾神经症状如大小便障碍、会阴和肛周感觉异常等。

3.1.2查体坐骨神经受压体征，大部分患者都有不同程度的腰部活动受限，腰椎侧凸，肌力下降等。直腿抬高试验及加强试验阳性，股神经牵拉试验阳性。

3.1.3影像学检查脊柱影像学（X线、CT、MRI）检查，脊髓造影，椎间盘造影，选择性神经根造影，神经根阻滞，神经电生理检查（肌电图、神经传导检查）。

1）腰椎X线：虽不能显示椎间盘和神经结构，但可显示患者脊柱侧弯，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生，可排除如腰椎结核、骨关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等疾患。

动力位X线片能反映病变节段的稳定性，这对全面评估患者病情非常重要。当患者决定手术治疗时，动力位X线片的临床意义更大。

2）腰椎CT：可以清楚显示腰椎骨性结构，包括椎管形态、间盘钙化或椎体后缘离断等。腰椎间盘突出时CT可表现为椎管内椎体后缘出现突出的椎间盘影，椎管与硬膜囊之间的脂肪层消失，神经根受压移位，硬膜囊受压变性等。

若进行CT三维重建，将会清楚看到整个腰椎的立体结构，特别是在矢状位上显示双峡部结构。腰椎MRI：检查对于神经及硬膜囊显影效果明显优于CT检查。MRI可以全面观察突出的髓核、硬膜囊及神经根之间的关系。同时可以观察圆锥以下是否存在高位腰椎间盘突出及神经畸形。此外，MRI还能够显示和分辨椎间盘的退变程度，为临床提供重要诊断信息。

4）肌电图检查：可以协助确定神经损害的范围及程度，通过对下肢不同组肌肉的电生理检查，根据异常结果来判定受损的神经根。

3.1.4诊断与鉴别诊断

LDH诊断必须结合临床症状、体征和影像学检查进行综合判断，症状和体征反映的受累节段神经应与MRI或CT显示突出物压迫的神经支配区域相符。

3.1.4.1诊断标准1）下肢放射性疼痛，疼痛位置与相应受累神经支配区域相符；下肢感觉异常，相应受累神经支配区域皮肤浅感觉减弱；直腿抬高试验、直腿抬高加强试验、健侧直腿抬高试验或股神经牵拉试验阳性；腱反射较健侧减弱；肌力下降；腰椎MRI或CT显示椎间盘突出，压迫神经与症状、体征受累神经相符。前5项标准中，符合其中3项，结合第6项，即可诊断为LDH。LDH不同节段的临床表现见表1

。表1

不同节段LDH临床表现3.1.4.2鉴别诊断入院后检查血尿常规，肝肾功能，血钙、磷、碱性磷酸酶等，可选择性检查类风湿因子，免疫指标，红细胞沉降率、C反应蛋白、血清25羟维生素D、1，25二羟维生素D、肿瘤标志物、放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等，结合责任节段的X线、CT和MRI影像学表现，与存在腰痛及坐骨神经痛表现的腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、腰椎肿瘤、腰椎感染、强直性脊柱炎、带状疱疹等疾病相鉴别。

3.2

中医诊断标准

3.2.1诊断要点

中医学认为，气血、经络与脏腑功能的失调和腰痛的发生有着密切关系，腰为肾之府，故本病与肾的关系最为密切。《素问·气交变大论》曰：“岁火不及，寒乃大行……腰背相引而痛，甚则屈不能伸，髋髀如别。”腰痛分虚实两方面，虚证因精髓亏损而致，实证因寒湿之邪侵袭而致。

根据现病史，体征，一为感受风寒，或坐卧湿地，风寒水湿之邪浸渍经络，经络之气阻滞而发病；二为跌扑闪挫，积累陈伤，经筋、络脉受损，瘀血凝滞所致；三为后期伴有正气亏虚，肝肾不足。

3.2.2辨证分型

符合①，加②、③、④中1项，加⑤、⑥中1项可诊断为对应证型。

1）气滞血瘀证①腰腿固定部位刺痛，痛处拒按；②腰部板滞，俯仰旋转受限；③肌肤浅表感觉异常；④多为夜间痛加重；⑤舌质暗紫，或有瘀斑；⑥脉弦紧或涩。

2）寒湿阻络证①腰腿痉挛疼痛；②腰部活动度受限，不能旋转；③受寒及阴雨天气症状加重；④下肢肢体发凉；⑤舌质淡，苔白或腻；⑥脉沉紧或濡缓。湿热阻络证①腰部疼痛，痛处伴有热感；②遇热或雨天痛增，活动后痛减；③腿软无力；④口渴多饮，小便频数赤痛；⑤苔黄腻；⑥脉濡数或弦数。

4）肝肾亏虚证①腰部酸痛，下肢肌力减退；②活动劳累后加重，平卧休息好转；③面色不华，手足不温，乏力，男性或有阳萎、早泄，妇女带下清稀；④易口渴，两颧潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭；⑤舌质淡，脉沉细；⑥舌红少苔，脉弦细数。

5）气虚血瘀证①腰部及膝关节酸痛或隐痛；②易倦怠乏力；③心悸气短，头晕，爪甲色淡；④面色不华，胃纳差；⑤舌质淡，苔薄；⑥脉细弱或沉细无力。

推荐意见目前临床上已有明确的LDH诊断标准，MRI可以作为诊断LDH的金标准。详细的现病史、典型的临床体征和疾病进程是诊断LDH责任节段的重要依据。电生理检查可以作为神经损伤辅助诊断的方法，结合体格检查和临床问卷，综合考虑以上各种因素可以诊断LDH。图1

LDH

诊断流程中西医结合治疗4.1

基础治疗

4.1.1卧床休息

通常认为，卧床休息是保守治疗LDH的重要方法之一。但是，卧床休息并不能替代日常锻炼，从而起到减轻病症疼痛程度，促进患者功能恢复的作用。

对于疼痛严重需要卧床休息的患者，应尽量缩短卧床时间，并选用硬板床或中等硬度床垫，起到保护腰椎前凸角度的作用，缓解症状后应适当恢复正常活动，同时注意日常生活中的活动姿势，避免过度的腰椎负重，造成扭力、屈曲和不适当的腰椎压力。

4.1.2避免久坐、久站及负重

避免搬动重物，避免进行腰部旋转动作。长期伏案工作者建议选择符合人体力学设计的座椅以辅助维持正确的坐姿。

4.1.3选择腰部护具

腰部护具可有效减轻患者日常生活中的腰部疼痛症状，建议患者在急性期使用腰部护具，症状缓解后可积极参与日常活动，逐渐减少对腰部护具的使用。

4.2西医治疗

4.2.1药物治疗

4.2.1.1非甾体抗炎药：如双氯芬酸钠、塞来昔布等是LDH急性期腰部神经根痛的一线治疗方法，LDH伴随坐骨神经疼痛时非甾体抗炎药作用不明确，不同种类非甾体抗炎药效果也无明显差异。

4.2.1.2糖皮质激素：如泼尼松龙，全身使用激素可在短期内更有效缓解根性腰腿疼痛，但仍缺乏长期随访观察数据。考虑到糖皮质激素类药物长期使用不良反应，建议其他药物作用不明显时可短期内行冲击疗法，而不推荐长期使用。

4.2.1.3离子通道调节剂：如加巴喷丁等，加巴喷丁在慢性神经性疼痛的治疗和睡眠改善对生命质量产生积极影响，但仍需要关注药物使用不良反应。

4.2.1.4阿片类药物：如羟考酮等在减轻腰痛方面短期有益。坐骨神经痛患者的症状改善和功能恢复方面，阿片类药物的效果仍不明确，同时此类药物长期使用易产生药物依赖性，故仍需结合病情选择使用。

4.2.1.5中枢性肌肉松弛剂：如乙哌立松，可作为急性期和亚急性期腰痛患者的药物治疗。4.2.2物理治疗

4.2.2.1牵引治疗腰椎牵引是治疗LDH常用的传统治疗方法之一，它能有效地缓解椎间盘内压，有效恢复椎间盘高度，解除因关节紊乱而引起的腰背肌痉挛等症状，且对LDH所致根性疼痛和功能障碍均有改善作用，但与所适配的牵引组强度无关。故患者应在专业医师的指导下进行牵引治疗，避免大重量长时间牵引。

4.2.2.2体外冲击波治疗可有效地缓解的腰背肌群疼痛明显患者病情，改善其功能状态，但目前缺乏高质量的循证医学证据支持。

4.2.2.3中低频电疗中低频电疗通常用于临床，包括经皮神经电刺激（TENS）、功能性电刺激（FES）和干扰电刺激，TENS和FES均可作为治疗的辅助手段，虽不能改善腰痛的症状，但可以在短期内改善功能障碍，并改善LDH患者肌群的活跃度，但目前TENS的疗效尚未得到普遍认可。

4.2.3注射治疗4.2.3.1选择性神经根注射

多数情况下，对LDH伴有神经根性疼痛的患者实施类固醇药物选择性神经根阻滞术，能减少受压神经根和周围组织的炎症，进而缓解疼痛。部分患者治疗后明显减轻疼痛且达到长期维持的效果，可作为首选治疗。

4.2.3.2骶管注射骶管注射与神经根阻滞治疗原理类似（在超声辅助引导下操作）有助于缓解LDH患者因腰骶神经根受压引起的疼痛。

4.2.4运动疗法

运动康复训练方法包括：核心肌群的肌力训练，定向特异性训练。在康复医学专业人员的指导下，患者应进行有针对性的个性化运动治疗。

运动训练不仅能提高身体的本体感觉、脊柱的活性和稳定性，还可更快恢复工作，同时还能改善腰椎间盘功能，从而在短期内减轻腰背痛。然而，长期随访患者对于减轻疼痛和残疾没有明显的益处。

4.2.5手术治疗

非手术治疗未取得有效疗效，且符合手术指征的患者，包括：

1）LDH患者经系统保守治疗达6～12周以上无效，或经保守治疗达不到治疗目的，症状加重或反复发作；

2）LDH疼痛剧烈，或患者处于强迫姿势，影响工作或生活；

3）LDH患者出现单根或马尾神经麻痹，表现为肌肉瘫痪或直肠、膀胱症状。建议择期行手术治疗。

目前LDH的术式分为4种：开放性手术、微创手术、腰椎融合术、腰椎人工椎间盘植入术，且均具有术式成熟、安全，并发症发生率低等优点。

4.3中医治疗

4.3.1中药分型治疗

4.3.1.1气滞血瘀证治法理气活血，通络止痛。方药身痛逐瘀汤（《医林改错》）、桃红四物汤（《医宗金鉴》）、活络效灵丹（《医学衷中参西录》）。中成药如下：

恒古骨伤愈合剂功效主治活血益气、补肝肾、接骨续筋、消肿止痛、促进骨折愈合，用于新鲜骨折及陈旧骨折、股骨头坏死、骨关节病、LDH。用法用量口服，成人25mL／次，6～12岁12.5mL／次，每2日服用1次，饭后1h服用，12d为1个疗程。腰痹通胶囊功效主治活血化瘀，祛风除湿，行气止痛。用于血瘀气滞，脉络闭阻所致腰痛，症见腰腿疼痛，痛有定处、痛处拒按，轻者俯仰不便，重者剧痛不能转侧，LDH见上述证候者。用法用量口服，3粒／次，3次／d，宜饭后服用，30d为1个疗程。

4.3.1.2寒湿阻络证

治法温经散寒，祛湿通络。

方药桂枝芍药知母汤加减（《金匮要略》）、桂枝加葛根汤（《伤寒杂病论》）、独活寄生汤（《外科正宗》）。

中成药如下：骨通贴膏功效主治祛风散寒，活血通络，消肿止痛，用于骨痹属寒湿阻络兼血瘀证之局部关节疼痛、肿胀、麻木重着、屈伸不利或活动受限，退行性骨关节炎见上述证候者。用法用量外用，贴于患处，贴用前，将患处皮肤洗净，7d为1个疗程，或遵医嘱。

4.3.1.3湿热阻络证

治法清热除湿，活血通络。

方药宣痹汤（《温病条辨》）、程氏萆薢分清饮（《医学心悟》）、龙胆泻肝汤（《外科正宗》）。

中成药如下：独一味胶囊功效主治活血止痛，化瘀止血。用于多种外科手术后的刀口疼痛、出血，外伤骨折，筋骨扭伤，风湿痹痛以及崩漏、痛经、牙龈肿痛、出血。用法用量口服，3粒／次，3次／d，7d为1个疗程；或必要时服。

4.3.1.4肝肾亏虚证

治法补益肝肾，通痹止痛。

方药／方剂独活寄生汤（《备急千金要方》）、左归丸（《景岳全书》）。

中成药如下：舒筋健腰丸功效主治补益肝肾，强健筋骨，驱风除湿，活络止痛，用于腰膝酸痛。用法用量口服，5g／次，3次／d。

丹鹿通督片功效主治活血通督，益肾通络。用于腰椎管狭窄症（如黄韧带增厚、椎体退行性改变、陈旧性椎间盘突出）属瘀阻督脉型所致的间歇性跛行，腰腿疼痛，活动受限，下肢酸胀疼痛，舌质暗或有瘀斑等。

用法用量口服，4片／次，3次／d，1个月为1个疗程，或遵医嘱。

4.3.1.5气虚血瘀证

治法益气养血，通经活络。

方药黄芪桂枝五物汤（《金匮要略》）。

中成药如下金乌骨通胶囊功效主治滋补肝肾，祛风除湿，活血通络。用于肝肾不足，风寒湿痹、骨质疏松、骨质增生引起的腰腿酸痛、肢体麻木等症。用法用量口服，3粒／次，3次／d；或遵医嘱。

4.3.2中药外敷法

中医学外、内治的理论指导是可以通用的。对于各期LDH，症见腰背部疼痛，或痛有定处，下肢活动受限，屈伸不利患者，根据患者不同证型择方药，在腰背痛和下肢痛部位外用，对改善患者的腰背痛等各种症状，可有明显的疗效。

4.3.3中药外洗或熏蒸法

适用于LDH所致的腰背疼痛、下肢肿胀麻木疼痛、功能障碍等，中药熏洗可起到疏通腠理、理气活血的作用，根据证候类型择方药，可消除腰背肌痉挛，并营养椎间盘，有效缓解患者不良症状。

4.3.4中药离子导入

适合LDH腰背痛、下肢酸胀等症状治疗。借助于中药离子导入电极板的温热作用，加速局部炎症介质、前列腺素等的清除，扩张小动脉及毛细血管，改善血液循环，有改善疼痛的作用，并能随症加减，满足个体化治疗需求，使中草药直通病所，在疼痛明显或疼痛根源处形成高浓度区，增强疗效。

4.3.5针灸疗法

针刺突出部位的腰夹脊穴可以刺激相应责任节段腰神经，起到提高痛阈、促进脊髓功能的恢复，并能调节周围神经系统、促进代谢和血液循环、改善组织营养，从而使LDH的临床症状得以缓解。

采用电针治疗，能明显改善LDH患者急性期的症状，并经长期随访证实其具有安全性和长期有效性的特点。温针灸在治疗总有效率、疼痛指数、腰椎功能恢复等疗效指标方面有一定的效果。

4.3.6针刀疗法

LDH其主因是基于椎间盘的退行性改变，导致纤维环破裂，髓核突出，神经根受刺激或受压迫引起腰痛。

针刀疗法利用针刀的针法及刀法的特点，从“腰部力学动态平衡”入手，达到一般手法无法达到的深层组织的粘连与软组织结疤部位，通过末端的刀刃，解除其粘连，切开结瘢，缓解神经根卡压，使损伤的软组织恢复到原来的动态平衡，从而改善腰痛、腿痛、麻木等症状。

4.3.7导引功法治疗

LDH其发病常表现为迁延不愈，导致长期病态劳损。有学者认为，通过适当的功法练习，能增加躯干肌群的压力负荷，使腰部和肌群的适应性增强，从而提高躯干肌群的协同性、控制力和静态耐力。

将功法稍加改进，使之更适合患者学习与锻炼，有利于脊柱整体肌肉、关节的功能锻炼，从而避免软组织萎缩，扩大躯干活动范围，调节肌力不平衡，达到身体运动的协调平衡，更快恢复患者日常生活活动能力。

4.3.8推拿按摩疗法针对患者的病情特点，采用多种不同的按摩手法结合中药，能有效地治疗患者小关节紊乱，通过推拿手法可有效改善及纠正患者髓核突出位置或缓解神经根压迫达到治疗效果。

4.3.9穴位敷贴疗法

中医穴位敷贴是中医外治疗法的一种，穴位敷贴是以中医“经穴-脏腑相关”理论为基础，以经络学说为依据，根据患者的病症来配穴的方法。针灸治疗LDH常与穴位贴敷结合使用。此外，还可配合艾灸、推拿手法等辅助治疗。

4.3.10穴位注射疗法

电针联合穴位注射治疗LDH是一种简便有效的方法，可有效缓解患者的痛苦，应推广临床应用。推荐意见对于LDH的治疗建议根据患者病情的轻重缓急采取中西医结合疗法。1）疾病初期患者仅有腰部及下肢放射疼痛和肿胀感。可选用药物治疗，配合中药熏洗、中药离子导入或口服药物，辅助以超声引导下注射治疗、牵引或冲击波疗法。

2）病情进展者麻木和刺痛等症状的持续时间变长，并向下肢放射，可继续采用中药熏洗和口服、中频电疗，加用穴位注射，中医针刺或针刀治疗。

3）病情严重者会出现二便失禁、下肢肌群的萎缩，功能活动受限，此时建议采取手术治疗，术后辅助手法推拿、穴位敷贴和核心肌群锻炼，促进神经功能恢复和防止复发。

预后康复

可参照慢性疾病三级预防体系建立对LDH患者预后评估体系，即初次LDH患者预后恢复，恢复后症状复发预防和LDH手术后复发预防。

1）初次LDH的预后：加强自我保护意识，尽早恢复日常活动，避免扭转、屈曲及过量负重，适当的腰背肌功能训练可预防LDH复发。

2）LDH症状复发后的预防：控制体质量、规律的腰背肌功能锻炼和矫正日常不良体位姿势。

3）LDH术后症状性复发的预防：术后佩戴护腰等护具、加强腰背肌功能锻炼等预防复发。

预防调摄

6.