医院危重病人协议书范本（2篇）

医院危重病人协议书范本甲方（医院）：____________________

乙方（患者/患者家属）：____________________

根据《中华人民共和国合同法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就乙方在甲方接受治疗事宜达成以下协议：

一、基本信息

1.甲方名称：____________________

甲方地址：____________________

甲方联系电话：____________________

2.乙方姓名：____________________

乙方性别：____________________

乙方年龄：____________________

乙方身份证号：____________________

乙方联系电话：____________________

乙方与患者关系：____________________

二、病情概述

1.乙方因病情危重，入住甲方进行治疗。具体病情如下：____________________（病情描述）。

2.甲方已对乙方进行了详细的检查，并根据检查结果制定了治疗方案。

三、治疗方案

1.甲方将根据乙方的病情，采取以下治疗方案：____________________（治疗方案描述）。

2.甲方将根据治疗过程中乙方病情的变化，及时调整治疗方案。

四、费用及支付

1.乙方在甲方治疗期间所需费用，包括但不限于医疗费、护理费、药品费、检查费等，乙方应按照甲方出具的收费标准支付。

2.乙方应在治疗开始前一次性支付预估的治疗费用。如实际治疗费用超出预估费用，乙方应在收到甲方通知后三个工作日内补缴差额。

五、知情同意

1.乙方已知悉乙方的病情及治疗方案，并同意按照甲方的治疗方案进行治疗。

2.乙方同意在治疗过程中，如出现病情恶化或其他突发情况，甲方有权采取紧急救治措施。

六、风险告知

1.甲方已向乙方充分告知治疗过程中可能出现的风险及并发症，乙方已知悉并自愿承担相关风险。

2.乙方同意在治疗过程中，如出现意外情况，甲方有权根据实际情况采取相应的救治措施。

七、隐私保护

1.甲方承诺对乙方的个人隐私保密，不得泄露给第三方。

2.乙方同意甲方在治疗过程中，为提高医疗服务质量，对乙方进行治疗及护理的录像、录音等。

八、争议解决

1.本协议履行过程中，如发生争议，双方应友好协商解决。

2.如协商不成，任何一方均有权向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

九、其他约定

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（医院）：____________________

签字/盖章：____________________

签字日期：____________________

乙方（患者/患者家属）：____________________

签字/盖章：____________________

签字日期：____________________医院危重病人协议书范本（二）甲方（医院）：________________

乙方（患者/患者家属）：________________

鉴于乙方因病情危重，需要进行紧急救治，为确保乙方的权益，甲乙双方经友好协商，达成以下协议：

一、甲方承诺：

1.对乙方进行全力救治，采取一切必要措施，确保乙方生命安全。

2.及时向乙方及其家属告知病情、治疗方案及可能出现的风险，充分尊重乙方的知情权和选择权。

3.严格遵守医疗法规和诊疗常规，确保医疗安全和医疗质量。

4.对乙方在治疗过程中出现的并发症、后遗症等风险进行充分告知，并在治疗过程中尽量避免。

二、乙方承诺：

1.全力配合甲方进行治疗，遵守医院规章制度，尊重医护人员。

2.如实告知病情、病史，以便甲方制定合理的治疗方案。

3.自觉承担治疗费用，按照甲方规定的时间和方式支付。

4.对治疗过程中可能出现的并发症、后遗症等风险予以理解，并承担相应责任。

三、其他事项：

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，至乙方治疗结束或出院之日终止。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。