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文档简介

保险医药费垫付申请书模板编号：________________甲方：________________地址：________________联系人：________________联系电话：________________乙方：________________地址：________________联系人：________________联系电话：________________签订日期：________________签订地址：________________第一条保险医药费垫付申请事项a.甲方因疾病或意外伤害，需要接受医疗救治，且已购买相关医疗保险。b.乙方作为甲方指定的保险医药费垫付服务提供方，同意为甲方提供医药费垫付服务。①医疗保险合同原件及复印件；②医疗诊断证明及住院证明；③医疗费用清单及发票；④乙方要求的其他相关证明材料。②乙方在收到甲方提供的资料后，应进行审核，并在审核通过后，根据甲方实际发生的医疗费用，按照保险合同约定进行垫付。①医疗费用结算单；②乙方要求的其他相关证明材料。第二条保险医药费垫付流程a.甲方在发生医疗费用后，应及时向乙方提出垫付申请。b.乙方在收到甲方的垫付申请后，应在规定的时间内完成审核。c.乙方审核通过后，应及时将医药费垫付给甲方。d.甲方应在收到垫付的医药费后，按照保险合同约定，及时向乙方提供相关结算资料。第三条保密条款a.双方对本协议内容以及甲方提供的医疗信息负有保密义务。b.未经对方同意，任何一方不得向任何第三方泄露本协议内容或甲方提供的医疗信息。c.保密义务在本协议终止后仍然有效。第四条违约责任a.若甲方未按照本协议约定提供相关资料，导致乙方垫付，甲方应承担相应的违约责任。b.若乙方未按照本协议约定及时完成垫付，甲方有权要求乙方承担违约责任。c.双方因履行本协议发生争议，应友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。第五条其他a.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。b.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。c.本协议的修改、补充或终止，均应以书面形式进行。甲方代表签字：__________乙方代表签字：__

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