内科护理学第5章泌尿系统疾病病人的护理

内科护理江西省高职高专护理类专业规划教材内科护理第五章泌尿系统疾病病人的护理第一节肾小球肾炎病人的护理教学内容一、概述二、病因和发病机制三、临床表现四、实验室及其他检查五、治疗要点六、常用护理诊断/问题七、护理措施八、内容小结教学重点与难点重点1.急、慢性肾小球肾炎的身体评估及实验室检查结果。2.急、慢性肾小球肾炎的治疗原则与主要措施。3.急慢性肾小球肾炎的休息、饮食护理及健康教育。难点1.急性肾炎与慢性肾炎在身体评估及实验室检查结果上的异同。2.急性肾小球肾炎并发急性肾衰竭的病情观察。3.加重慢性肾小球肾炎肾损害的因素。一、急性肾小球肾炎病人的护理（一）概述

急性肾小球肾炎是一组起病急，以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为特征的肾脏疾病，可伴有一过性肾功能损害。

多见于链球菌感染后引起的免疫反应所致，好发于儿童,男性居多，常于前驱感染后1～3周（潜伏期平均约10天）起病，皮肤感染者发病的潜伏期较呼吸道感染者稍长。（一）概述双侧肾脏弥漫性炎症反应

溶血性链球菌感染机体发生免疫反应【病因和发病机制】2.水肿：80%以上病人均有水肿，常为首发表现。1.尿异常：出现尿量减少、血尿、蛋白尿。3.高血压：大多数病人出现一过性轻、中度高血压，经利尿后血压可逐渐恢复正常。身体评估（二）护理评估4.肾功能异常：部分病人在起病早期可出现一过性轻度氮质血症，于1～2周后因尿量增加而恢复正常。

尿液检查：病人均有镜下血尿，尿蛋白多为+～++，少数病人可有大量蛋白尿。尿沉渣中可见多种管型。

免疫学测定：起病初期血清补体C3及总补体均明显下降，8周内逐渐恢复正常，是本病的重要特征。肾功能检查：肾小球滤过率轻度下降，出现一过性氮质血症。010203【实验室检查】【诊断要点】

于链球菌感染后1～3周出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压等急性肾炎综合征表现，伴血清C3下降，病情于发病8周内逐渐减轻至完全恢复正常者，即可诊断为急性肾小球肾炎。若病情于2个月未见明显好转者应及时行肾活组织检查，以明确诊断。【治疗要点】以卧床休息和对症治疗为主，并发急性肾衰竭者应予透析。

一般治疗1对症治疗3

透析治疗4

控制感染21.一般治疗

急性期应卧床休息，待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常后可适当增加活动量。根据病情适当限制水钠和蛋白质的摄入。

2.控制感染有上呼吸道或皮肤感染者，可选用抗生素治疗，如青霉素、头孢菌素、大环内脂类等无肾毒性抗生素，但不主张预防性用药。3.对症治疗利尿消肿、降血压、预防并发症。4.透析治疗少数并发急性肾衰竭者且有透析指征时，应及时给予透析治疗，但一般无需长期透析，肾功能可逐渐自行恢复。1.体液过多与肾小球滤过率下导降致水钠潴留有关。2.有皮肤完整性受损的危险与水肿、营养不良、长期卧床休息有关。

（三）常用护理诊断/问题12

一般护理皮肤护理34病情观察56健康教育用药护理心理护理（四）护理措施（1）休息与活动

急性期病人应绝对卧床休息，待肉眼血尿消失、水肿消退、血压正常后，可逐步增加活动量，但应避免剧烈活动和劳累，待完全康复后可从事正常的体力劳动。（四）护理措施1.一般护理（2）饮食护理

有明显水肿、高血压时，应严格限制钠的摄入，一般不超过3g/d。如尿量明显减少，还应控制水和钾的摄入。病情好转后可逐步转为正常饮食。（四）护理措施1.一般护理2.皮肤护理观察皮肤有无异常情况发生，如潮红、破损或脓肿等。长期卧床者，注意预防压疮。

（四）护理措施3病情观察：注意观察水肿情况，有无胸水、腹水或心包积液；记录24小时出入量，尤其注意监测尿量的变化；监测血压的动态变化；密切监测尿常规、肾功能等指标的变化。（四）护理措施

4.用药护理遵医嘱使用利尿剂；注意观察其疗效及不良反应。（四）护理措施

5.心理护理（四）护理措施用药指导生活指导预防指导健康教育（四）护理措施（五）内容小结1.急性肾炎多数由溶血性链球菌感染引起，好发于男童。2.急性肾炎的基本表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压。3.本病为自限性疾病，以休息及对症治疗为主。4.护理主要是对症护理，加强休息及饮食指导。二、慢性肾小球肾炎病人的护理（一）概述是最常见的一种原发性肾小球疾病。临床表现为蛋白尿、血尿、水肿、高血压，其病程较长，起病初期常无明显症状，病情迁延，病变进展缓慢，最终发展成慢性肾衰竭。急性肾炎（少数）免疫介导性炎症（起始）非免疫非炎症（后期）病因和发病机制1蛋白尿：早期多为轻度蛋白尿

（二）护理评估3轻、中度水肿（水肿可有可无）：晨起多为眼睑、颜面水肿，下午双下肢水肿明显2血尿：早期多为镜下血尿

【身体评估】【身体评估】4高血压：多为轻、中度高血压5早期肾功能正常或轻度受损，持续数年至数十年后，肾功能逐渐恶化并出现相应的临床表现（二）护理评估尿液检查血常规检查肾功能检查B超检查肾活组织检查实验室检查（二）护理评估【诊断要点】

凡尿蛋白持续一年以上，伴血尿、水肿和高血压，无论有无肾功能受损，排除继发性肾炎及遗传性肾炎后，临床上可诊断为慢性肾炎。（二）护理评估【治疗要点】1.饮食治疗：给予优质低蛋白、低磷饮食，以延缓肾小球硬化和肾功能减退。低蛋白饮食者应加用必需氨基酸或α-酮酸，以防止负氮平衡。（二）护理评估2.对症治疗：积极控制高血压和减少尿蛋白。主要的降压措施包括低盐饮食和应用降压药。（二）护理评估【治疗要点】3.应用抗血小板解聚药研究结果显示，服用此类药物对系膜毛细血管性肾炎有降低尿蛋白的作用。（二）护理评估【治疗要点】4.避免加重肾损害的因素（二）护理评估【治疗要点】1.体液过多与水钠潴留，大量蛋白尿导致低蛋白血症有关。2.营养失调：低于机体需要量与蛋白丢失过多、限制蛋白摄入等有关。3.焦虑与疾病逐渐恶化、预后不良等有关。4.潜在并发症：慢性肾衰竭。（三）常用护理诊断/问题休息与活动饮食护理病情观察用药护理心理护理健康教育（四）护理措施1.休息与活动：瞩病人多休息，以延缓肾功能减退。如病情急性加重且伴有血尿、心力衰竭或并发感染时，应限制活动。（四）护理措施2.饮食护理：肾功能受损时应予优质低蛋白、低磷饮食。（四）护理措施3.病情观察：严密监测血压的变化；观察水肿有无消退；监测病人的尿量变化及肾功能；警惕慢性肾衰竭的发生。

（四）护理措施4.用药护理：使用ACEI降压时，应监测血清电解质变化，以防血钾升高，如出现不良反应，应及时向医师汇报。用血小板解聚药时注意观察有无出血倾向，监测出血、凝血时间等。（四）护理措施5.心理护理（四）护理措施6.健康教育知识指导：向病人及家属介绍本病的特点，告知可能加重肾损害的因素，并注意避免。饮食指导：严格遵循饮食原则，根据自身情况选择合理的饮食种类。用药指导：介绍降压药的种类、疗效、不良反应及注意事项。

（四）护理措施（五）内容小结1.慢性肾炎病程长达1年以上，常有蛋白尿。2.慢性肾炎是免疫介导性炎症所致，与细菌感染没有直接关系。3.控制高血压是延缓进展至慢性肾衰竭的重要措施。4.护理主要是对症护理，指导病人避免引起肾损害的各种因素。第五章泌尿系统疾病病人的护理第二节尿路感染病人的护理教学内容一、概述二、病因和发病机制三、临床表现四、实验室检查及诊断要点五、治疗要点六、常用护理诊断/问题七、护理措施八、内容小结教学重点与难点重点1.尿路感染最常见的致病菌和感染途径。2.尿路感染所致膀胱刺激征的护理。3.预防尿路感染的健康指导。难点1.尿路感染反复发作的因素。2.膀胱炎和急性肾盂肾炎身体评估的异同点。3.膀胱炎、急性肾盂肾炎抗菌治疗药物的选择。一、概述尿路感染（urinarytractinfection，UTI）简称尿感，是由于各种病原微生物感染所引起的尿路急、慢性炎症。感染途径上尿路感染--如肾盂肾炎下尿路感染--如膀胱炎和尿道炎一、概述本病多见于育龄期妇女、老年人及免疫功能低下者。

一、概述主要为细菌感染所致，致病菌以革兰阴性杆菌为主，其中大肠杆菌最常见，约占70%以上；其次为变形杆菌、克雷伯杆菌。约5％～10％尿路感染由革兰阳性菌引起，主要是粪链球菌和葡萄球菌。【病因】一、概述12

感染途径：以上行感染最为常见机体防御功能下降34存在易感因素：最重要的易感因素为尿流不畅细菌的致病力

【发病机制】一、概述二、护理评估急性肾盂肾炎膀胱炎无症状性菌尿并发症身体评估【身体评估】占尿路感染的60%以上，病人局部症状较明显，主要表现为尿频、尿急、尿痛，伴耻骨弓上不适等。一般无全身症状。约30%病人有血尿，尿液混浊，常有白细胞尿。（1）膀胱炎全身症状：起病较急，常有寒战、高热，伴有头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等。轻者全身症状不明显。泌尿系统症状：出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，伴有腰部酸痛或肾区叩击痛。部分病人局部症状不典型，而以全身症状为主。（2）急性肾盂肾炎（3）无症状性菌尿：是指病人有真性菌尿而无尿感症状。多见于60岁以上的老年女性，发病率可达10%；孕妇也可出现无症状性菌尿，约占7%；病人可无症状，但尿培养有真性菌尿，如不及时治疗，约20%病人可出现急性尿路感染症状。（2）急性肾盂肾炎

（4）并发症：如能及时诊治，并发症很少见，当致病菌的毒力增强合并易感因素时可出现肾乳头坏死和肾周围脓肿。（2）急性肾盂肾炎【实验室检查】尿常规（白细胞尿或脓尿）尿细菌培养（菌落计数≥105/ml）血常规检查影像学检查【诊断要点】典型尿路感染以膀胱刺激征、尿常规和尿细菌学检查作为诊断依据。凡有真性菌尿者，均可诊断为尿路感染，但不能定位诊断。无症状细菌尿可根据尿细菌学检查加以诊断，要求两次清洁中段尿细菌培养均为同一菌种的真性菌尿。【治疗要点】以抗感染治疗为主，应选用对致病菌较为敏感且肾毒性小的抗生素，单一药物治疗效果不佳，可联合用药。短程疗法单剂量疗法

1.急性膀胱炎【治疗要点】64抗感染治疗2.急性肾盂肾炎治疗排除易感因素【治疗要点】3.无症状性菌尿

一般认为妊娠妇女、学龄前儿童的无症状性菌尿应予治疗。妊娠期尿路感染应选用肾毒性较小的抗菌药物，如阿莫西林、头孢菌素等。【治疗要点】4.再发性尿路感染

包括重新感染和复发，以前者多见，约占尿感再发的80%。【治疗要点】1.排尿异常：尿频、尿急、尿痛与炎症刺激膀胱有关。2.体温过高与急性肾盂肾炎引起全身症状有关。3.知识缺乏缺乏预防尿路感染的相关知识。4.潜在并发症肾乳头坏死、肾周脓肿。三、常用护理诊断/问题

一般护理1.休息：急性发作性尽量卧床休息，采取合适的体位以缓解疼痛。2.饮食护理：若无禁忌证，瞩病人尽量多饮水、勤排尿，以冲洗尿路、减少细菌在尿路停留的机会。四、护理措施皮肤护理

注意个人卫生，定期清洗外阴部，女性病人在月经期间应增加清洗次数。四、护理措施病情观察监测体温的变化，观察膀胱刺激征的程度有无减轻，有无伴随症状。如病情反复发作，分析是否存在易感因素。四、护理措施可指导病人进行局部按摩或热敷，并利用放松疗法，以分散病人的注意力，减轻疼痛。必要时可遵医嘱用药。高热病人可行物理降温，如高热持续不退或体温升高，应及时通知医生。缓解疼痛物理降温四、护理措施用药指导遵医嘱使用抗生素和口服碳酸氢钠等。如口服复方磺胺甲噁唑时应多饮水，并服用碳酸氢钠，以增加疗效、减少磺胺结晶的形成。四、护理措施【健康教育】1.预防指导：多饮水、勤排尿是预防尿路感染最简便有效的措施。2.知识指导：定期复查，以达到彻底治愈。3.用药指导:瞩病人严格执行用药方案，切勿擅自停药或更改用药剂量，并按医嘱随访。四、护理措施五、内容小结1.肾盂肾炎是由细菌引起的肾脏感染。最常见的致病菌是大肠杆菌。最常见的感染途径是上行感染。2.白细胞管型尿有助于肾盂肾炎的诊断。真性菌尿是诊断的重要依据。3.不能以症状消失做为停用抗生素的标准。护理主要是大量饮水、勤排尿，保持会阴部清洁。第五章泌尿系统疾病病人的护理第三节肾衰竭病人的护理教学内容一、概述二、护理评估三、诊断与治疗要点四、常用护理诊断/问题五、护理措施六、内容小结教学重点与难点重点1.急性肾衰竭少尿期的临床表现及高钾血症的紧急处理。2.慢性肾衰竭的分期。3.肾衰竭病人的饮食护理。难点1.急、慢性肾衰竭的病因和发病机制。2.尿毒症的临床表现。3.肾衰竭的诊断要点及治疗要点。一、急性肾衰竭病人的护理（一）概述是指由各种病因引起的肾功能在短期内（数小时或数日）急剧下降的临床综合征。主要表现为少尿或无尿，血尿素氮和肌酐迅速升高，水、电解质、酸碱失衡及尿毒症症状。

急性肾衰竭（ARF）【病因】1肾血流动力学改变2肾小管损伤因素3炎症反应【发病机制】2.维持期（少尿期）1.起始期3.恢复期身体评估（二）护理评估此期尚未出现明显的肾实质损伤，常可预防。但随着肾小管上皮细胞进一步损伤，GFR下降则进入少尿期。1.起始期2.少尿期典型者可持续7～14天，长达4～6周。随着肾功能减退，出现一系列尿毒症表现。2.少尿期全身并发症：多个系统出现症状。消化系统症状常为急性肾衰的首发症状。水、电解质和酸碱平衡失调：以高钾血症、代谢性酸中毒最为常见。3.恢复期肾小管细胞再生、修复，肾小球滤过率逐渐恢复正常或接近正常范围。尿液血液影像学检查肾活检可明确病因蛋白尿、管型尿、尿比重下降实验室及其他检查【治疗要点】

1纠正可逆病因（早期）2防治高钾血症：密切监测血钾浓度，当血钾超过6.5mmol/L，心电图表现有异常变化时，应紧急处理。3纠正酸中毒：如HCO3-低于15mmol/L，可用5%碳酸氢钠100～250ml静滴。严重酸中毒者应立即行透析治疗。【治疗要点】4透析治疗：有明显尿毒症综合征且对利尿剂治疗无效者，均为透析治疗的指征。5防治感染：感染是常见并发症，应尽早使用抗生素。6恢复期治疗：维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症和防止各种并发症。（三）常用护理诊断/问题体液过多与急性肾衰竭导致肾小球滤过率下降有关营养失调：低于机体的需要量与病人食欲减退、限制蛋白摄入量、透析等因素有关有感染的危险与机体抵抗力下降及透析治疗等有关潜在并发症水、电解质和酸碱平衡失调、高血压脑病、心力衰竭、心律失常等（四）护理措施一般护理（1）休息与体位：少尿期病人需绝对卧床休息，以减轻肾脏的负担。当病情好转后，可逐渐增加活动量。（2）饮食护理：应给予优质低蛋白饮食。对于营养不良或接受透析病人的蛋白质摄入量可适当增加。保证足够的热量供应。有高血钾者应少食或忌食含钾高的食物。维持水平衡：

急性肾衰竭少尿期，按照“量入为出”的原则补充入液量。液体入量视水肿程度及尿量而定。（四）护理措施

病情观察监测病人的生命体征、神志、尿量，观察有无高钾血症的现象，有无并发症的发生。

用药护理观察使用利尿剂时的疗效及不良反应；纠正高血钾及代谢性酸中毒时，要严密监测电解质及血气分析结果；使用无肾毒性或肾毒性低的抗生素。

控制感染感染是急性肾衰竭少尿期常见且严重的并发症，应加强预防。（四）护理措施健康教育预防指导知识指导定期复查慎用氨基糖苷类等肾毒性药物；避免可能加重肾损害的因素。严格遵守饮食计划，肾功能恢复期应加强营养，增强体质。定期监测肾功能、电解质等；教会病人测量和记录尿量的方法。如有异常情况，应及时诊治。（四）护理措施（五）内容小结1.急性肾功能衰竭主要表现为肾功能急骤减退。2.分为起始期、少尿期和恢复期。少尿期表现为血浆肌酐、尿素氮迅速上升，出现高钾血症、代谢性酸中毒及全身症状。3.最主要治疗是透析。如治疗及时，肾功能可以恢复正常。4.护理重点是饮食护理和透析护理。

二、慢性肾衰竭病人的护理（一）概述慢性肾衰竭（CRF）是指各种慢性肾脏疾病进行性进展引起肾小球滤过率下降和，肾功能损害以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱失衡为主要表现的临床综合征。

是指各种慢性肾脏疾病进行性进展引起肾小球滤过率下降和，肾功能损害以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱失衡为主要表现的临床综合征。分期肌酐清除率（ml/min）血肌酐（μmol/L）临床症状肾功能代偿期50～80133～177无症状肾功能失代偿期25～50186～442症状不明显，可有轻度贫血和夜尿增多肾衰竭期10～25451～707症状较明显，可有轻度水、电解质、酸碱平衡紊乱尿毒症期﹤10≥707贫血、消化道症状明显，出现水、电解质、酸碱平衡紊乱及中枢神经症状等我国慢性肾衰竭分期主要有原发性和继发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、肾小管间质病变、肾血管疾病、遗传性肾病等。【病因】慢性肾功能恶化的机制尚未明确

尿毒症的发生机制与水电解质、酸碱平衡紊乱、尿毒症毒素及肾脏的内分泌功能障碍等有关。【发病机制】1水、电解质和酸碱平衡失调：以代谢性酸中毒和水、钠代谢紊乱最为常见。2蛋白质、脂肪、糖类代谢紊乱：一般表现为蛋白质代谢产物蓄积、血清白蛋白水平下降、高脂血症、糖耐量减低等。3全身各系统症状（二）护理评估身体评估【实验室检查】血常规检查红细胞数目减少，血红蛋白浓度降低，白细胞计数可升高或下降。尿液检查尿比重、尿渗透压均下降，尿沉渣可见红细胞、白细胞、颗粒管型和蜡样管型。【实验室检查】肾功能检查内生肌酐清除率下降，晚期血肌酐、血尿素氮水平明显升高。血生化检查血钙降低，血磷升高，血清电解质可增高或降低，血气分析可有代谢性酸中毒等。影像学检查B超、CT显示双肾缩小。

根据慢性肾衰竭的临床表现，结合肾功能检测指标及影像学检查结果，可作出诊断。应进一步查明发病原因。【诊断要点】治疗要点治疗原发病和纠正加重肾衰竭的因素营养