pci围术期心肌保护-陈韵岱

中国人民解放军总医院陈韵岱冠心病PCI治疗的目标

解除冠脉血管狭窄改善微循环灌注缓解心肌组织缺血缓解症状，改善预后PCI留给我们的棘手问题PCI带给我们新的关注点——心肌保护再灌注血管损伤——无复流现象

心肌顿抑再灌注心律失常无复流是死亡或心梗的独立预测因子Ref:FredericS.et.AmHeartJ2003;145:42-64264例患者中有

135例发生无复流，多变量分析显示，无复流是一强有力的死亡或心梗的独立预测因子（优势比3.6,P<0.001）P<0.001P<0.001P<0.001及时发现无复流至关重要

——无复流的诊断心肌顿抑(myocardialstunning)心肌震荡，缺血后心室功能障碍,1982年由Brauwald和Kloner等首先提出心肌短时间缺血不足以造成心肌坏死，但引起其结构、代谢、功能改变，且有再灌注后数小时至数周延迟恢复的现象，其特征是缺血心肌血流恢复与机械功能恢复不匹配。一种普遍存在于临床中的现象,病变可逆，但可使心功能障碍恢复过程延长，增加和加速并发症的发生心肌顿抑的病理生理改变MEDICOGRAPHIA18(2):10,1996缺血后再灌注，氧自由基↑↑心肌细胞内Ca2+超负荷，钙结合蛋白异常酶系错位，内皮素，血管紧张素Ⅱ，热休克蛋白等释放心肌氧利用障碍，高能磷酸化合物缺乏心肌兴奋–收缩偶联障碍心肌顿抑的发生机制

CirRes.76,1995,Cardiovasc.Res.27,1993心肌顿抑的临床意义FOCUSBA心肌灌注心脏保护心脏保护措施腺苷Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂他汀类药物曲美他嗪血栓抽吸腺苷——多重机制改善心肌微循环Titleinhere抑制白细胞血小板聚集Titleinhere缺血前适应Titleinhere血管扩张腺苷腺苷的应用方法AMISTADRef:MahaffeyKW,PumaJA,etal.JAmCollCardiol1999;34:1711-20.Ref:AssaliAR,CatheterCardiovascInterv.2000Sep;51(1):27-31

P=0.0143例8例红色：正常节段；绿色：临界节段；蓝色和黄色：缺血节段腺苷组对照组造影视频密度对照组腺苷组Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂电子显微镜伪色成像显示血栓抑制白细胞粘附抑制血小板聚集可能作用于微小栓子Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂0.250.500.751.001.25MCE灌注积分PTCA术后48小时1个月P=0.014P=0.008P=0.013对照组阿昔单抗组Ref:A.S.Petronio,D.Rovai,etal.EuropeanHeartJournal(2003)24,67-76他汀类药物

——独立于降脂之外的心肌保护作用Titleinhere减少粘附分子表达Titleinhere抗炎Titleinhere维持微血管通透性他汀类药物高于正常值3倍发生率对照组阿托伐他汀组%9.515.839.126.6p=0.014p<0.001Ref:BriguoriC,ViscontiG,etal.JAmCollCardiol.2009Aug3CRP水平升高的亚组患者心脏保护效应较强对照组阿托伐他汀组%%Ref:BriguoriC,ViscontiG,etal.JAmCollCardiol.2009Aug3高于正常值3倍发生率高于正常值3倍发生率曲美他嗪——优化心肌能量代谢改善心肌缺血抑制脂肪酸氧化

刺激葡萄糖氧化优化心肌能量代谢

4.Title生成更多ATP有效治疗心肌缺血选择性抑制长链3-酮酰辅酶A硫解酶

P>0.05CK-MB浓度-时间曲线曲美他嗪改善心肌再灌注导致的不可逆转心肌损伤hhhh（时间）*****P=0.61P=0.02P=0.03（时间）曲美他嗪对照组曲美他嗪改善心脏收缩功能P=0.021P=0.019N=20N=20对照组曲美他嗪下壁应变值（%）对照组下壁应变率（%）曲美他嗪血栓抽吸装置Ref1:PieterJVlaar,ToneSvilaas,etal.Lancet2008;371:1915-20.Ref2:SvilaasT,VlaarPJ,etal.NEnglJMed2008;358:557–67.

TAPAS1

血栓抽吸可显著改善冠脉血流及心肌灌注

TAPAS1年随访2

血栓抽吸可显著改善患者预后心肌灌注与患者预后密切相关Ref:PieterJVlaar,ToneSvilaas,etal.Lancet2008;371:1915-20.血栓抽吸可显著降低全因死亡率Kaplan-Meiercurveforall-causemortalityat1-yearfollow-upRef:PieterJVlaar,ToneSvilaas,etal.Lancet2008;371:1915-20.Kaplan-Meiercurveforcardi