基础护理学第十八章-医疗与护理文件

第十八章

医疗与护理文件1/12/2025学习文档课程内容第一节医疗与护理文件的记录、保管要求第二节医疗与护理文件的书写18－21/12/2025学习文档第一节医疗与护理文件的记录、保管要求常用的医疗与护理文件记录的意义记录的要求保管的要求排列顺序18－31/12/2025学习文档一、常用的医疗与护理文件病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历体温单医嘱单护理记录单一般患者护理记录危重患者护理记录病室交班报告护理病历18－

41/12/2025学习文档二、记录的意义提供患者信息提供教学与科研资料提供评价依据提供法律依据18－

51/12/2025学习文档三、记录的要求及时准确完整简明扼要清晰18－

61/12/2025学习文档四、保管的要求文件按规定放置，记录和使用后须放回必须保持文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失患者和家属不得随意翻阅，不得擅自将文件带出病区18－

71/12/2025学习文档住院期间病历由病房统一保管，出院或死亡后，交病案室保存，按卫生行政部门规定的保存期限保管体温单、医嘱单、护理记录单长期保存门（急）诊病历自最后一次就诊起保存15年病室交班报告本保存1年四、保管的要求18－

81/12/2025学习文档有权复印部分病历：

门（急）诊病历、住院病历首页、体温单、医嘱单、检验报告单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病理资料发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封病历四、保管的要求18－

91/12/2025学习文档五、排列顺序住院患者病案体温单医嘱单入院记录病史及体格检查病程记录会诊记录各种检验和检查报告护理记录单长期医嘱执行单住院病历首页门急诊病历出院患者病案住院病历首页出院或死亡记录入院记录病史及体格检查病程记录会诊记录各种检验/检查报告护理记录单医嘱单体温单18－

101/12/2025学习文档体温单医嘱单出入液量记录单特别护理记录单病室交班报告护理病历第二节医疗与护理文件的书写18－

111/12/2025学习文档一、体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等住院期间体温单排列在病历的最前面出院病历体温单排在最后面18－

121/12/2025学习文档表18－1体

温

单（范例）姓名

刘××

科别

骨科

病区

13

床号

1

住院号

20088943眉栏40～42℃间34～40℃间底栏18－

131/12/2025学习文档（一）眉栏填写用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期等项目填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余6天只写日。如在6天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日18－

141/12/2025学习文档（一）眉栏填写“住院日数”从入院第一天开始用蓝钢笔填写，直至出院用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至14天为止。若在14天内行第二次手术，则停写第一次手术日数，在第二次手术当日以分式表示，依次填写到14天为止18－

151/12/2025学习文档（二）40～42℃之间填写用红钢笔纵行在40～42℃间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间应使用24小时制18－

161/12/2025学习文档王××外科三3638112678910111212345674140入院于九时十分入院时间的填写18－

171/12/2025学习文档王××外科三36381126312345891011121314手术于九时十分414012345手术时间的填写18－

181/12/2025学习文档（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制体温曲线的绘制口温蓝“●”，腋温蓝“×”，肛温蓝“○”相邻温度用蓝线相连，同在一平行线上可不连接体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下18－

191/12/2025学习文档（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制体温曲线的绘制物理降温半小时后测量的体温以红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得温度仍与降温前温度相连体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上英文字母“v”(verified，核实)18－

201/12/2025学习文档·····○×·×····○···××物理降温的绘制18－

211/12/2025学习文档（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制脉搏曲线的绘制用红“●”表示，相邻脉搏用红线相连，脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“○”18－

221/12/2025学习文档·····················○·····○···○·脉搏曲线的绘制18－

231/12/2025学习文档（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制脉搏曲线的绘制脉搏短绌时，心率用红“○”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏和心率两曲线间用红笔划直线填满18－

241/12/2025学习文档脉短绌的绘制18－

251/12/2025学习文档（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制呼吸曲线的绘制也可以用红笔在呼吸栏内以阿拉伯数字表示，免写计量单位，相连两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸应当记录在上方使用呼吸机的患者以黑笔画18－

261/12/2025学习文档16181716181616呼吸的填写18－

271/12/2025学习文档（四）底栏填写用蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位大便次数：记前一日的大便次数，未解大便记“0”，大便失禁记“※”，人工肛门记“☆”，灌肠符号用“E”表示，12/E尿量：记前一日的总量出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量，分母为入量18－

281/12/2025学习文档10※1/E0/E12/E1大便次数18－

291/12/2025学习文档（四）底栏填写体重：以Kg计算填写，新入院应记，每周记录一次身高：以cm计算填写，新入院应记血压：以mmHg计算填入，新入院应记，住院者每周至少记一次；一日内连续测量时，上午写在前半格内，下午写在后半格内；术前写在前，术后写在后其他：作为机动，根据病情需要进行填写，例如记录管路情况等18－

301/12/2025学习文档10※1/E0/E12/E11020900105011001250140010201700260016202000120/85115/80

120/80血压18－

311/12/2025学习文档10※1/E0/E12/E11020900105011001250140010201700260016202000120/85115/80

120/80其他18－

321/12/2025学习文档二、医嘱单医嘱是医生根据患者病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据18－

331/12/2025学习文档（一）医嘱的内容包括：日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物治疗（药物名称、浓度、剂量、用药途径、时间）、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名18－

341/12/2025学习文档分级护理护理级别适用对象护理内容特级护理病情危重，需随时观察，以便进行抢救①安排专人24h护理，严密观察病情及生命体征变化②制定护理计划，严格执行各项诊疗护理措施，及时准确逐项填写特护记录③备好急救所需药品和用物④做好基础护理，严防并发症，确保安全一级护理病情危重，需绝对卧床休息①每15～30min巡视患者一次，观察病情及生命体征变化②制定护理计划，严格执行各项诊疗护理措施，及时准确逐项填写特护记录③做好基础护理，严防并发症，满足患者身心需要二级护理病情较重，生活不能自理①每1～2h巡视患者一次，观察病情②按护理常规护理③给予必要的生活及心理协助，满足患者身心需要三级护理病情较轻，生活能基本自理①每日巡视患者2次，观察病情②按护理常规护理③给予卫生保健指导，督促遵守院规，满足患者身心需要18－

351/12/2025学习文档医院常用的外文缩写及中文意译缩写中文意译缩写中文意译缩写中文意译sos需要时（限用一次）bid每日二次id皮内注射prn必要时tid每日三次H皮下注射St立刻qid每日四次im肌内注射biw每周二次q4h每4h一次iv静脉注射qn每晚一次q6h每6h一次ivgtt静脉滴注qm每晨一次am,AM上午ac饭前hs临睡前pm,PM下午pc饭后qod隔日一次12n中午12点po口服qd每日一次12mn午夜12点DC停止18－

361/12/2025学习文档（二）医嘱的种类长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效一级护理；消心痛10mgpotid18－

371/12/2025学习文档（二）医嘱的种类临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次立即执行：0.1%盐酸肾上腺素1mlHst限定时间内执行：会诊、X线摄片、出院等18－

381/12/2025学习文档（三）医嘱的种类备用医嘱：长期备用医嘱（prn）：病情需要时才执行，两次执行之间有间隔时间；哌替啶50mgimq6hprn临时备用医嘱（sos）：为12小时内有效，病情需要时才执行执行1次，过期未执行则失效：索米痛0.5gposos一日内连续用药数次：奎尼丁0.2gq2h×518－

391/12/2025学习文档（三）与医嘱相关的表格医嘱记录单长期医嘱单临时医嘱单各种执行卡服药单、注射单、治疗单、输液单、饮食单长期医嘱执行单包括序号式、表格式、黏贴式18－

401/12/2025学习文档（四）医嘱的处理1.处理原则先执行，后转抄先急后缓先临时后长期医嘱执行者应签全名18－

411/12/2025学习文档（四）医嘱的处理长期医嘱：医生开写长期医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，签上全名护士分别转抄其至各种执行单上，执行长期医嘱后，在长期医嘱单上注明执行时间、签全名18－

421/12/2025学习文档（四）医嘱的处理临时医嘱：医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，签上全名立即执行的医嘱，护士执行后在临时医嘱单上注明执行时间并签全名；有限定时间的应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上18－

431/12/2025学习文档（四）医嘱的处理备用医嘱：长期备用医嘱医生开写长期备用医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，签上全名护士每次执行后在临时医嘱单内记录执行时间，签全名临时备用医嘱医生开写临时备用医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，签上全名护士执行后在临时医嘱单内记录执行时间，签全名；过时未执行，护士则用红笔在该项医嘱栏内写“未用”18－

441/12/2025学习文档停止医嘱医生开写停止医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，签上全名护士将相应执行单上的有关项目注销，注明停止日期和时间在医嘱单原医嘱后，填写停止日期和时间，执行栏内签全名（四）医嘱的处理18－

451/12/2025学习文档重整医嘱适用于：长期医嘱单超过3张，医嘱调整项目较多，手术、分娩或转科后重整医嘱由医生进行，在原医嘱最后一行下面划一红横线，红线下用红笔写“重整医嘱”/“术后医嘱”/“分娩医嘱”/“转入医嘱”

；再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间顺序排列抄于红线下；抄录毕核对无误后签全名护士核对无误后在整理后的有效医嘱执行栏内签全名（四）医嘱的处理18－

461/12/2025学习文档3.注意事项医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱对有疑问的医嘱应查询清楚后执行医嘱应每班、每日查对，每周总查对一次，查对后注明查对时间、签全名（四）医嘱的处理18－

471/12/2025学习文档（四）医嘱的处理3.注意事项凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明凡写在医嘱单上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的第2个字上重叠用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名18－

481/12/2025学习文档三、出入液量记录单心脏病、肾病、肝硬化腹水、大面积烧伤、休克及大手术后、机体对液体的调节功能发生紊乱者，通过记录患者24小时液体摄入量和排出量，以了解体内液体平衡状况，对掌握病情、确定治疗很重要18－

491/12/2025学习文档水的入量（ml）水的出量（ml）饮水1000～1300皮肤不感性蒸发500食物含水700～900呼吸道蒸发350代谢水300粪便排水150

肾脏排水1000～1500总量2000～2500

2000～2500正常成年人每日水的出入量

18－

501/12/2025学习文档水、钠失衡脱水入量不足：饮水量不够、禁食、上消化道变病不能摄入出量增加：呕吐、腹泻、大面积烧伤、大量出汗、过度呼吸、大手术、利尿剂的使用等水过多/水中毒入量过多：输入过多液体、溺水出量不足：右心衰、各种肾炎和肾病、肝硬化等18－

511/12/2025学习文档（一）记录目的了解病情、协助诊断、决定治疗方案的依据常用于大面积烧伤大手术后心脏病肾病肝硬化、腹水休克 18－

521/12/2025学习文档（二）记录内容-摄入量饮水量食物含水量输入的液体量18－

531/12/2025学习文档（二）记录内容-排出量尿量大便量呕吐量咳血量痰量胃肠减压量腹腔抽出液量各种引流液量伤口渗出量18－

541/12/2025学习文档出入水量记录单姓名

性别

年龄

科别

病室

床号

病历号

.日期摄入物含水量（毫升）排出物含水量（毫升）签名月日时间18－

551/12/2025学习文档（三）记录方法眉栏用蓝钢笔填写7am～7pm用蓝钢笔填写，7pm～7am用红钢笔填写记录均以ml为单位记录同一时间的摄入量和排出量，应自同一横线上开始，记录不同时间的摄入量或排出量均应各自另起一行18－

561/12/2025学习文档（三）记录方法每12小时用蓝钢笔作小结、每24小时用红钢笔作总结，并用蓝钢笔将24小时总出入量填写在体温单的相应栏内18－

571/12/2025学习文档四、特别护理记录单危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情的患者，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果18－

581/12/2025学习文档（一）记录内容患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应等18－

591/12/2025学习文档特别护理记录单姓名

性别

年龄

科别

病室

床号

病历号

.日期时间体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg入量出量病史处理记录签名项目实入量ml项目实出量ml18－

601/12/2025学习文档（二）记录方法眉栏用蓝钢笔填写7am～7pm用蓝钢笔填写，7pm～7am用红钢笔填写及时准确的记录患者的生命体征、出入量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字18－

611/12/2025学习文档（二）记录方法病情及处理栏内详细记录患者的病情变化、治疗、护理措施以及效果，并签全名每12小时用蓝钢笔作小结、每24小时用红钢笔作总结患者出院或死亡后应归入病案保存18－

621/12/2025学习文档五、病室（交班）报告由值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病室的情况及患者动态变化18－

631/12/2025学习文档日班中班夜班床号总数：入院：转出：

总数：

入院：

转出：

总数：

入院：

转出：

诊断出院：

转入：

死亡：

出院：

转入：

死亡：

出院：

转入：

死亡：

姓名手术：

分娩：

病危：

手术：

分娩：

病危：

手术：

分娩：

病危：

签字

签字

签字

.

病室交班报告时间：年－月－日18－

641/12/2025学习文档(一)书写要求应在经常巡视和了解病情的基础上书写书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写填写时，先写姓名、床号、诊断；后报告生命体征，并注明时间；再简要记录病情、治疗和护理18－

651/12/2025学习文档(一)书写要求对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的右下方分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重患者做红色标记“*”或“危”注明页数后签名，护士长应每班检查，符合质量后签全名18－

661/12/2025学习文档（二）书写顺序顺序：根