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文档简介

PAGE\MERGEFORMAT1/PAGE\MERGEFORMAT1/NUMPAGES\MERGEFORMAT1医疗纠纷申请书范文尊敬的医疗机构负责人：

您好！我谨以此函向贵机构提交一份关于医疗纠纷的申请书，希望能够得到您的关注和支持。在此，我郑重承诺，我所提供的信息均属真实、准确，并愿意承担相应的法律责任。

一、案件基本情况

患者姓名：张三（化名）

性别：男

年龄：45岁

就诊时间：2021年8月1日

就诊医院：贵阳市某医院

就诊科室：心内科

诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病

治疗方式：冠状动脉介入手术（PCI）

患者张三因“胸痛一周，加重两小时”就诊于贵阳市某医院心内科。经医生诊断，患者患有冠状动脉粥样硬化性心脏病，需接受冠状动脉介入手术（PCI）。在术前，患者及家属被告知手术风险，并签署《手术同意书》。然而，在手术过程中，患者出现严重并发症，导致心力衰竭、急性肾衰竭，最终经抢救无效死亡。

二、纠纷产生原因

1.手术过程中，医生未能严格按照操作规程进行，导致患者出现严重并发症。

2.术前评估不充分，未充分告知患者及家属手术风险，导致患者在未知情的情况下接受手术。

3.术后抢救措施不力，未能及时有效地处理患者并发症，导致患者死亡。

三、申请事项

1.贵机构对此事进行调查，核实事实真相，并依法作出处理。

2.承担患者死亡的经济赔偿责任，包括但不限于丧葬费、死亡赔偿金等。

3.对涉及此事的医务人员进行严肃处理，确保此类事件不再发生。

4.书面答复申请人关于此事的处理结果。

四、法律依据

1.《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反法律、行政法规、部门规章、诊疗规范等，造成患者损害的，应当承担侵权责任。

2.《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条：医疗机构及其医务人员在医疗活动中，未按照法律、行政法规、部门规章、诊疗规范等要求告知患者及其家属的，造成患者损害的，应当承担侵权责任。

3.《中华人民共和国侵权责任法》第五十九条：医疗机构及其医务人员在医疗活动中，发现患者病情危急，应当立即采取紧急措施进行抢救。因抢救措施不当，造成患者损害的，应当承担侵权责任。

五、证据材料

1.患者就诊病历资料

2.手术同意书

3.患者死亡证明书

4.尸检报告（如有）

5.其他支持申请人主张的相关证据

六、申请日期

2021年9月1日

敬请贵机构给予关注，并尽快书面答复申请人关于此事的处理结果。在此期间，申请人将积极配合贵机构进行调查，以维

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