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浙江省大型医用设备配置许可证申领表（医疗机构用表样张）（医疗机构盖章）年月日申请发证医疗机构信息医疗机构名称联系人地址联系电话手机申请发证设备信息申请发证设备名称批准文号规格型号生产厂家出厂时间配置时间合同号码发票号码购置金额（万元）资金来源卫生行政部门审核意见县级卫生（卫生计生）行政部门意见市级卫生（卫生计生）行政部门意见省级卫生计生行政部门意见（盖章）年月日（盖章）年月日（盖章）年月日注：1.申领配置许可证时应附附件要求提供资料1份并加盖医疗机构公章和骑缝章，复印件注明“与原件相同”字样；2.每一台设备填写一份申请表。申领配置许可证资料1.浙江省大型医用设备配置许可证申领表；2.浙江省卫生计生委（原浙江省卫生厅）同意配置批复文件（复印件）；3.医疗机构执业许可证正副本（复印件）；4.中标通知书（开展国际招标设备提供）（需要标书审核的设备另提供标书审核通知书）（复印件）；5.采购协议合同(进口设备需另提供进口代理协议)（复印件）；6.设备购置发票（复印件）；7.设备装机验收合格证明文件（复印件）；8.设备使用人员上岗资格证明（复印件）；9.设备注册证（中国境内生产设备需另提供出厂合格证明）（复印件）；10.进口设备提供海关进口货物报关单（复印件）；11.进口设备提供入境货物检验检疫证明（复印件）；12.辐射安全许可证正副本（复印件）(CT、DSA、SPECT、LA)；13.放射诊疗许可证正副本（复印件）(CT、DSA、SPECT、LA)；14.原有设备配置许可证（更新配置设备）（旧版证件提供大、小证原件，新版

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