中西医结合异位妊娠优势病种诊疗规范

异位妊娠优势病种诊疗规范一、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断：参照全国高等中医药院校规划教材《中医妇科学》第七版（张玉珍主编，中国中医药出版社。2002年)制定。有停经史及早孕反应。腹痛，早期不明显，有时一侧下腹疼痛，输卵管破裂时，突然一侧下腹撕裂样剧痛。阴道不规则出血，或可排除蜕膜管型或碎片。妇科检查见阴道后穹窿饱满、触痛，宫颈有明显举痛和摇摆痛。妊娠试验（+），急性期血色素下降。后穹窿穿刺可抽出不凝血，B超显象宫腔空虚。2.西医诊断：参照《妇产科学》（第7版，乐杰主编，人民卫生出版社，2008年）《临床诊断指南》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版）制定。(1)输卵管妊娠多有6—8周停经史。常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管流产或破裂时，患者突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。不规则阴道流血史，量少，类似月经。由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。可出现腹部包块。体格检查可见贫血貌，严重者可见四肢厥冷、血压下降等休克表现。有内出血时，腹部检查可见腹膜刺激征、压痛、反跳痛。出血量多可有移动性浊音。盆腔检查可触及患侧附件有增大和压痛的输卵管肿块。若有破裂出血，则阴道后穹窿饱满，子宫颈举痛明显腹腔或阴道后穹窿穿刺可有血性液体。血或尿中HCG测定多为阳性或弱阳性。B超可见子宫略增大饱满，宫腔内无胚囊光环，腔内可有多样性回声增强。附件区可有混合性包块。病理学诊断见宫内组织物无绒毛及滋养细胞结构，但子宫内膜有蜕膜样变化，腺体过度增生和分泌，有的呈现A—S反应。腹腔镜检查可见异位妊娠的输卵管患处肿大或破裂，呈紫蓝色，腹腔内可见不同程度积血。。(2)卵巢妊娠与输卵管妊娠有同样的诊断标准双侧输卵管必须正常。胚囊种植于卵巢上。胚胎种植的卵巢必须有卵巢固有韧带与子宫相连。病理学检查证实胚囊壁上有卵巢组织。(3)腹腔妊娠停经史。卵巢必须正常，无近期妊娠的证据。无子宫腹膜瘘形成。妊娠只存在于腹腔内，无输卵管妊娠等的可能性。(4)宫颈妊娠妇科检查发现在膨大的宫颈上方为正常大小的子宫。B超提示妊娠产物完全在宫颈管内，宫腔内没有孕囊回声。同输卵管妊娠表现。(二)证侯诊断参照《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年）、《中医妇科学》第七版（张玉珍主编，中国中医药出版社，2002年）制定。1.未破损期证候：停经妊娠，可有早孕反应，或下腹一侧有隐痛，双合诊可触及一侧附件有软性包块，有压痛，尿妊娠试验位阳性，脉弦滑。2.已破损期(1)休克型证候：突发下腹剧痛，面色苍白，四肢厥逆，或冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力。并有腹部及妇科检查的体征。(2)不稳定型证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但逐渐减轻，可触及界限不清的包块，兼有少量阴道流血，血压平稳，脉细缓。(3)包块型证候：腹腔血肿包块形成，腹痛逐渐减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止，脉细涩。二、治疗方案（以输卵管异位妊娠为标准）（一）辨证口服中药汤剂、中成药治法：活血化瘀、杀胚消徵。推荐方药：宫外孕11号方为基础方加减。主要成分：丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术、花粉、穿心莲、蜈蚣、紫草、连翘、皂刺、夏枯草、白芷、元胡、甘草。上方丹参、赤芍、桃仁、紫草活血、凉血、化瘀；花粉、穿心莲、蜈蚣清热杀胚；三棱、莪术、连翘散结消徵；皂刺、夏枯草、白芷托毒消徵；元胡止痛；甘草调和诸药。加减：兼气血两虚、心悸气短者，酌加党参、黄芪、当归以益气养血。中成药：穿心莲片，喜炎平注射液。（二）中医非药物疗法治疗双柏散外敷：侧柏叶、大黄、黄柏、薄荷、泽兰。上药共为末，每200g为1份，蜜糖水调匀，纱布包裹敷于下腹部，每次30分钟，每日2次，血HCG下降不满意的，可在双柏散内酌加麝香。其他疗法1.中药保留灌肠基本方：丹参、赤芍、三棱、莪术、桂枝。上方根据寒热虚实的辨证不同随症加减，煎药取汁约200ml，取适宜温度，保留灌肠。2.中药外敷方剂组成：黄连、黄芩、黄柏、大黄、白芷、川椒目、紫草、丹参、赤芍。以上诸药打末，辨证属于实热证者用蜜糖水调药末，虚寒证者用艾叶提取液调药末，成糊状，装药包外敷下腹部。3.中药离子导入选择用中药保留灌肠的基本方，应用经皮给药治疗仪进行中药离子导入，达到治疗效果。(四)手术治疗1.手术适应症：生命体征不稳定或腹腔内有出血者；诊断不明确者；血β—HCG水平较高或宫外孕包块大者；期待疗法或药物保守治疗禁忌症者；药物保守治疗失败者；随诊不可靠者；患者要求手术者。2.手术步骤（1）输卵管切除术：为常用方法，尤其适用于内出血并发休克的急症患者。在切除前，要常规检查对侧输卵管情况。手术时常见腹膜呈紫兰色，表示腹腔内有大量积血，可先作一小切口，将腹腔内血液吸入，然后扩大切口，进腹腔后，如发现出血未止，可用环钳或止血钳钳夹患侧近子宫角端的输卵管以止血并用作牵引。从伞端开始，用止血钳紧挨输卵管逐段钳夹、切断输卵管系膜直到子宫角，然后作楔形切口切除输卵管，输卵管系膜作分段缝扎，宫角切口作“8”字缝合，并可先在宫角穿过缝线，再楔形切除输卵管间质部，随即拉紧缝线，最后对合前后叶，并将圆韧带缝于宫角的后方，覆盖切口粗糙面，以防粘连。（2）保留患侧输卵管手术，即保守性手术。适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。可进行妊娠产物挤出法、输卵管切开再缝合和病变部位切除。（1）按常规切开腹壁各层，探查盆腔后，提输卵管于手术野，取输卵管远端做十字形或形切口。（2）纹式钳轻轻提起切口的边缘。（3）将输卵管粘膜面翻出，在无血管区管壁上作数个短的纵形切开，使之成花瓣状或者类似自然伞形态。（4）用4—0无损伤可吸收缝线仔细地将输卵管粘膜面与浆膜面间断缝合，使输卵管的切口边缘无出血，而又有自然伞形态。（5）保留抗生素、透明质酸酶、糖皮质激素和解痉类等防粘连的药物。3.手术后中药参与（1）异位妊娠术后在一般治疗的基础上，给予患者通腑和胃、益气养阴中药治疗，则气血精液可正常输布脾健胃和，升清辟浊之司可，浊气下降，则胃纳好转，另当精液四布，则四肢荣养有源，服用中药后乏力、腹胀、纳食乏力可见缓解，胃肠功能得以恢复，促进排气，亦利于术后伤口愈合及机体功能恢复。(2)后期调理适用于对于保留患侧输卵管患者术后或经药物保守治疗后，手术后要应用中药软坚散结，理气消癥，中药煎剂可口服及保留灌肠，同时配合理疗，促进患侧输卵管炎症吸收，改善盆腔环境、恢复输卵管纤毛蠕动功能，提高正常妊娠率，满足再次生育的要求，避免再次异位妊娠的几率。采用治则：软坚散结，理气消癌。（1）中药口服方：宫外孕11号方为基础加减。结合辨证，加强软坚散结，活血消徵的功能，可加用浙贝、连翘、山甲珠、公英、红藤、川朴、枳壳等。（2）中药保留灌肠：桃仁、丹参、赤芍、三棱、莪术、蒲公英、败酱草、红藤、紫草等。4.并发症、不良反应及处理当内出血较多，出现贫血、休克、感染等并发症时，做好吸氧、输液、输血、急症手术的准备；适当给予抗炎治疗，要严密观察患者生命体征及阴道流血情况，定时测量体温、血压、脉搏，向患者及家属交代用药的目的，提高用药的依从性；生活起居有规律，避免劳累，饮食应清淡。三、疗效评价(一)评价标准根据中国中西医结合妇产科专业委员会第三届学术会议修订的《异位妊娠中西医结合疗效标准》评定疗效。痊愈：症状体征消失，血HCG值测定正常，B超及妇科检查包块消失，月经正常来潮。有效：B超检查包块明显缩小，血HCG转阴性或下降，阴道流血减少。无效：B超检查包块未见缩小，血HCG仍阳性，阴道持续流血而转手术。（二）评价方法：采用中医证候学评价与实验室检查相结合的方法。1.中医证候学评价中医症状积分表。积分评分根据主次证及症状的轻重程度给分，主证据症状分为无、轻、中、重，分别给予0，2，4，6分。次证据症状分为无、轻、中、重，分别给予0，1，2，3分。2.中医证候学评分评价标准痊愈：证候、体征积分和减少≥95%；显效：证候、体征积分和减少≥70%；有效：证候、体征积分和减少≥30%；