医院医疗核心规章制度汇编

目录

1、医疗安全（不良）事件报告制度知识

2、“危急值”报告制度

3、抗菌药物使用管理管控管控制度

4、首诊负责制

5、临床医师岗位职责

6、查房制度

7、查对制度

8、术前讨论制度

9、危重病人抢救工作制度

10、医院用血审批制度

11、医疗会诊管理管控管控制度

12、特殊医疗技术临床应用准入制度

13、病历书写要求与制度

14、手术分级管理管控管控制度

15、手术安全核查制度

16、病例讨论制度

17、投诉管理管控管控制度

18、分级护理制度

19、医患沟通制度

20、二十、值班、交接班、听班制度

21、医疗技术损害处置预案

22、新技术准入制度

贡山县人民医院医疗核心制度

一、医疗安全（不良）事件报告制度知识

1.医疗安全（不良）事件报告定义

医疗安全（不良）事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的

损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损

害等。不良事件包括不可预防的不良事件（正确的医疗造成

的不可预防的伤害）和可预防的不良事件（医疗中由未被阻

止的差错或设备故障造成的伤害）。可分为：潜在不良事件、

无伤案、轻度伤案、中度伤案、重度伤案、极重度伤案。一

例完整的医疗不良事件报告应是主动的、非处罚性的，能发

现潜在系统因素并尽可能快速的采取行动避免类似事件发

生。

2.医疗安全（不良）事件分类

根据医疗安全（不良）事件所属类别不同，本院划分为

25类，合适的合适的内容涵盖医疗、护理、医技、行政后勤

四大部门。（1）病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部

位错误（不包括手术病人或部位错误）。（2）治疗、检查或手

术后异物留置体内。（3）手术事件：麻醉、手术过程中的不

良事件。（4）呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。（5）药

物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等相关的

不良事件。（6）特殊药品管理管控管控事件：病人在院内自

行服用或注射管制药品。（7）烧烫伤事件：治疗或手术后发

生烧烫伤。（8）跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。（9）

管路事件：管路滑脱、自拔事件。（10）院内感染相关事件:

可疑特殊感染事件。（H）医疗沟通事件：因医疗信息沟通过

程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读

错误或沟通不良。（12）医疗处置事件：诊断、治疗、技术操

作等引起的不良事件。（13）检查、治疗或手术后神经受损。

（14）输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血相关不良事件。

（15）公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、

有害物质外泄等用关事件。（16）医疗设备事件：设各故医导

致的不良事件。（17）治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事

件。（18）伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤等事件。（19）

病人不满：病人或家属对工作人员不满。（20）非预期事件:

非预期重返ICU或延长住院。（21）病人约束事件：不适当约

束或执行合理约束导致的不良事件。（22）针扎事件：包括针

刺、锐器刺伤等。（23）医疗器械事件：内固定断裂、松动。

（24）传染病暴发流行或群体性事件。（25）其它事件：非上列

之异常事件。

3.建立医疗安全（不良）事件报告制度应坚持行业性、

自愿性、保密性、非处罚性和公开性的原则。（1）行业性：

是仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床医技、护理、

针对科室报告的不良事件，医务科每个月组织医疗质量管理

管控管控委员会会议分析，并在院务会上公布分析处理结果,

并跟踪处理及改进意见的落实情况，落实情况列入每个月科

室绩效考核和年终的科主任考评合适的合适的内容。

附：医疗安全（不良）事件报告、处理流程图

发现反馈

5.奖励机制每年由医疗质量管理管控管控委员会对不

良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院办

公会通过。对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根

据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理；凡

发生严重不良事件但隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根

据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处

罚。

二、“危急值”报告制度

1.“危急值”报告的意义和目的：是指当某种检验值或

检查结果高于或低于标准值时，患者可能正处于有生命危险

的边缘状态，当出现“危机值”时，相关检验检查科室应立

即通知相关临床科室，临床医师根据“危急值”对患者采取

及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。“危

急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技人员主动参

与临床诊断的服务意识。促进临床、医技科室之间的有效沟

通与合作，为临床医师的诊断和治疗提供及时可靠依据，为

患者提供有效、及时的诊疗服务。

2.“危急值”报告形式：发现“危急值”的相关检验检

查部门，采取及时电话通知相应临床科室。

3.“危急值”报告记录：发现“危急值”的相关检验检

查部门，与相应接获信息的临床科室沟遵循“谁报告（接收）,

谁记录”的原则，双方必须首先进行复述确认，并在《“危

急值”报告登记本》中及时对“危急值”处理的过程和相关

信息做记录。

4.“危急值”报告程序：（1）检验、检查部门：当检验

或检查出现“危急值”时，操作者首先立即确立检验、检查

仪器设备是否正常和操作过程是否规范，在复核、确认检验

检查过程各环节无异常的同时，及时电话报告临床科室，并

将检验（查）结果发出；（2）临床科室：临床科室人员接到

“危急值”报告电话后，双方进行复述确认后，立即通知主

管医师或值班医师，并在《“危急值”报告登记本》中做记

录；主管医师或者值班医师接报告后，结合临床情况必须在

半小时内做出相应处理，并立即报告上级医师或科主任，“危

急值”报告结果知诊治措施应立即在病程中记录，原则上不

超过6小时；（3）门诊病区接到危急值直接报告首诊医生。

5.如果主管医师或值班医师结合临床情况，认为该结

果与患者的临床病情不相符和标本的采集有问题时，应重新

留取标本送检进行复查；如复核结果一致或误差在许可范围

内，应在报告单上注明“己复查:对于同一“危急值”相

关相关项目多次送检的病人标本，主管医师应跟检验、检查

部门明确“危急值”报告的时限和次数。

6.“危急值”报告制度监督与考核：（1）临床、医技科

室要认真组织科室人员学习“危急值”报告制度，掌握“危

急值”报告相关相关项目、“危急值”的范围和报告程序，

专人负责本科室“危急值”报告制度、实施情况检查，确保

制度落实到位。（2）“危急值”报告制度的落实执行情况，

将纳入质量考核合适的合适的内容。医务科、护理部等相关

职能部门将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情

况定期进行检查，如发现不按规定执行“危急值”报告制度，

未按规定报告（接收）“危急值”，造成严重后果的，按照医

院其他相关规定处理。（3）医疗质量管理管控管控办公室将

汇总医务科、护理部等相关部门的监督检查结果，定期对“危

急值”报告制度的有效性进行评估，并更具临床需要和实践

总结，更新和完善“危急值”报告制度、工作流程及相关相

关项目警戒值。

三、抗菌药物使用管理管控管控制度

（一）、抗菌药物分级管理管控管控制度

医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相

应级别的抗菌药物处方权；医院明确本机构抗菌药物分级目

录，对不同管理管控管控级别的抗菌药物处方权进行严格限

定，明确各级医师使用抗茵药物的处方权限；按照《抗菌药

物临床应用指导原则》，有明确的限制使用抗菌药物和特殊

使用抗菌药物临床应用程序并能严格执行。

（二）、抗菌药物使用率和使用强度控制标准

住院患者抗菌药物使用率不超过60%,门诊患者抗菌药

物处方比例不超过20%,急诊患者抗菌药物处方比例不超过

40%,抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下：I类切口手

术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手

术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟一两小时，I类

切口手术患者预防使用抗菌药物不超过24小时

（三）、抗菌药物临床应用监测与评估

医院定期开展抗菌药物临床应用监测，分析各科室抗菌

药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用

进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于

前列且平凡超适应证超剂量使用、企业违反销售以及频繁发

生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。

（四）、临床微生物标本检测和细菌耐药监测

根据临床微生物标本检测合理使用抗菌药物，接受抗菌

药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于40%；根据

临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用

级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样

本送检率不低于50%：接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院

患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%o开展细菌耐

药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机

制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。医院按照

要求向全国抗菌药物临床监测网报送抗菌药物临床应用相

关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药分布和耐药情

况等相关信息。

（五）、抗菌药物处方点评制度

1、医院组织专家组对抗菌药物处方、医嘱实施专项点

评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的

处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，

重点抽查感染科、外科、内科、儿科、妇产科、眼耳鼻喉科、

（重症医学科还未建立）等临床科室以及I类切口手术病例

和介入治疗病例。

2、根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师

向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全

院范围内进行通报。点评结果作为医务人员和科室绩效考核

重要依据。

3、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的

医师提出警告，限制其特护使用级和限制使用级抗菌药物处

方权；限制处方权后，仍连续出现两次以上超常处方且无正

当理由的，取消其抗菌药处方权。

四、首诊负责制

1.首诊医师对病人要热情接待、耐心询问病情，迅速

认真检查病人，准确书写门诊病历及诊断意见，及时提出处

理合适的合适的方案。

2.对危重病人要以高度的责任心、同情心采取迅速和

有效的检查抢救措施，同时做好各项记录，严密观察病情变

化，及时请上级医师及有关科室会诊，共同诊治。

3.对疑难病例，应及时请示上级医师或科主任。

4.对年老体弱、危急重症患者应优先诊治。

5.对患有其他专科疾病患者，首诊医师应在认真检查、

准确记载的基础上在病历中详细写明患者病情及转科目的,

必要时安排医护人员陪同病人前往，保证患者在转科过程中

的安全。

6.首诊医师必须加强与住院部相关科室的沟通，收住

患者入院前，应与住院部相关科室取得联系，协商收住病人

住院相关事宜，优化患者入院就诊流程，应优先收住危急重

症患者。

五、临床医师岗位职责

（一）主任医师职责

1.在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技

术培养与理论提高工作。

2.定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢

救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。

3.指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作,

有相关相关计划地开展基本功训练。

4.担任教学和进修、实习人员的培训工作。

5.定期参加门诊工作。

6.运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新

技术，提高医疗质量。

7.督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操

作规程。

8.指导全科结合临床开展科学研究工作。

副主任医师参照主任医师职责执行。

（二）主治医师职责

1.在科主任领导和主任（副主任）医师指导下，负责

本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。

2.按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治

疗及特殊诊疗操作。

3.掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗

事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。

4.参加值班、门诊、会诊、出诊工作。

5.主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级

医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。

6.认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查

本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病

房管理管控管控。

7.组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术,

开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时

总结经验。

8.担任临床教学，指导进修、实习医师工作。

（三）住院医师（士）职责

1.在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、

年限，负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三

年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值

班工作。

2.对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其

执行情况，

同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。

3.书写病历。新入院病员的病历，一般应病员入院后

24小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录。并负责病

员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。

4.向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员

病情的变化，提出需要转科或出院的意见。

5.住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作

好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值

班医师交班。

6.参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡

诊一次。科主任，主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病

员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。

7.认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作

或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。

8.认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极

开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。

9.随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗

护理工作的意见，做好病员的思想工作。

10、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制

度进行工作。

（四）实习医生职责

1.学生在毕业实习期间，应遵守学校和实习单位各项

有关规章制度。

2.学生到达实习岗位后，称为实习医生。在政治思想、

业务学习、生活管理管控管控等方面应服从实习单位的领导,

及时完成上级医生交给的医疗和其他各项任务。

3.实习医生在门诊、病房临床实习时，应在上级医师

和护士长指导下负责管理管控管控一定数量病员的医治和

思想工作（可以管病床5〜10张），对病员必须关心爱护，

经常了解病员的病情变化、饮食和思想情况，以及护理工作

的执行情况。

4.实习医生在病房实习时，应提早半小时进入病房，

对经管病员进行巡视检查。按时跟随上级医师参加病房医护

交接班和早查房，扼要地报告病人情况、检查结果、提出诊

断及处理的意见。查房后，及时记录上级医师查房意见。每

天下午和晚上应在教师带领下，进行查房。

5.实习医生接到新病人入院通知后，应立即去病房检

查病员的病情。在次日查房前（最迟在24小时内）写好完

整病史。第一次病程录和医嘱应由上级医师带领实习医生在

病员入院后2小时内完成，对一般病员隔天记录病程一次，

重病员做到每天记录，危急病员病情应随时记录，住院时间

较长的病员，每月作一次病程小结。实习医生在接到急诊病

员入院通知后，应立即去病房，在上级医师指导下认真检查，

及时处理。

6.实习医生根据病员病情需要，填写好化验单、X光检

查通知单及一般医嘱处方等并保持病史资料的清晰完整。

7.实习医生主管的病员须请他科医生会诊时，实习医

生陪同医师前往诊视。

8.实习医生在完成医疗工作的同时，亦应学习护理、

协同护士治疗（包括抽血、补液、灌肠等）以及手术前皮肤

准备等。协助卫生员做好清洁卫生工作。

9.参加科内的有关病例分析、曲床病例讨论、学术报

告、死亡病例讨论、尸体解剖工作以及必要的会议等。

10.实习医生在实习期间实行12小时负责制。各病区

可按工作需要，指定一定数量的实习医生轮流值班。

11.实习医生的休息时间和假日规定：实习医生的法

定假日，一般采取轮休的方法进行。

12.实习医生请假除按学校规定外，还应遵守实习单位

的请假制度。

13.实习医生必须经常密切注意病人的病情变化，爱护

和关心病人。逢有病情变化或接到病室护士通知时，应立即

查视病人并给予适当处理，逢有困难应向上级医师报告。男

实习医生检查女病人时，必须有护士在场。

14.实习医生要爱护医院的医疗器械及一切国家财产，

如有损坏，应按实习单位工作人员损坏赔偿制度和处理。重

要仪器、医药用具，未经上级医师同意，不得擅自动用。

15.对实习医院的组织、设备、科研成就及有关医疗统

计数字、病人医疗情况属于保密范围的，不得向外泄露。在

对病人和家属解释病情时，需先征得上级医生的同意。

16.实习生因病因事不能上班者，要按照规定办理请假

手续，暂时离开病房应立即向上级医师或护士长请假。

六、查房制度

（一）、行政查房制度

1、行政查房由院长带领副院长及领导班子成员及其相

关职能科室人员参加。

2、行政查房时间每周查房一次，周二上午进行，遇特

殊情况临时调整。

3、行政查房是对临床科室的医疗、护理、医德医风、

劳动纪律、病房管理管控管控、后勤服务等工作全面检查,

听取意见，解决问题。

4、行政查房要和现场办公结合起来，凡能立即解决的

问题就地解决，对暂不能解决的要讲明原因或责成有关部门

限期解决。

5、在行政查房中，院领导确定有关职能科室办理的事

项，职能科室要积极办理，并将办理结果于三天内向院长或

分管院长汇报。

6、凡在查房中发现的缺陷，由相关职能科室负责人于

查房后将检查情况向科室反馈，并按要求限期整改。

7、各相关职能科室对查房中提出需要解决的事项要加

强督办，并将承办进展、处理结果向院长或分管院长汇报。

（二）三级医师查房制度

1.查房频次及时限：（1）、科主任、副主任医师查房：

每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人

员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应

在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人

员应即时查房，并有查房记录。（2）、主治医师查房：对一

般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参

加，住院医师负责记录和落实诊疗相关相关计划。对危重患

者应随时查房，但至少不少于每日两次。（3）住院医师：对

所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重

患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示,

书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分

析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师，负责检

查医嘱执行情况，参加科室值班。

2.查房合适的合适的内容要求：（1）科主任、副主任医

师查房：应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当

前国内外最新医疗水平的进展。审查对新人院疑难病症或危

重患者的诊断、治疗相关相关计划。审查重大手术的适应症

及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的

指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。

抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。（2）主治医师查

房：要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果

不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患

者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科

主任。对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发

现问题并给予具体帮助和指导，检查医嘱执行情况。（3）住

院医师查房：要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清

及手术患者，同时有相关相关计划地巡视一般患者。审查各

种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意

见。检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取

患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医

师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及

病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见,

认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。负责书

写病历相关合适的合适的内容，要求对危重患者随时检查并

记录。

3.查房基本规范：（1）查房前，在交班会上应明确查房

的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加

以控制，避免故此失彼。（2）下级医师及参加查房的护理人

员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报

告、所需检查器材等。（3）查房应严格掌握医师级别，做到

自上而下逐级严格要求。（4）查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，

站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不

允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。（5）查房

时各级医师站位应予严格规定。科主任医师站立于患者右侧;

主治医师站立于科主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧,

与科主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于

周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检

查空间。（6）带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与

操作，并必须征得患者本人同意方可进行。（7）查房时应注

意保护性医疗制度，对预后不良的疾病，或对病人有精神刺

激的情况；不应该在病人面前谈论，但对上述病情必须向患

者家属讲解清楚。

七、查对制度

查对制度是保证病人安全防止差错事故发生的一项重

要措施。医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思

想集中，业务熟练，严格执行查对制度，无论直接或间接用

于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品，（如药物、敷

料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等），必须

具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、

日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清

楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使

用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查

对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不

得丢弃，应按要求妥善保管各查。

1.临床科室

1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、

床号、住院号（门诊号）及诊断。

2）执行医嘱时要进行“三查八对一注意操作前、操

作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、

浓度、批号及用药后反应。

3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效

期和批号，如不符合要求，不得使用。

4）给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限

药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无

松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5）输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。

2.手术室

1）接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、

住院号、诊断、手术名称及手术部位（左、右）及其标志。

2）手术人员手术前，必须再次查对科别、床号、住院号、

姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、

药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

3）有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全,

各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。

4）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后

清点所有敷料、线卷和器械数目是否与术前数目相符，核对

无误后，方可关闭手术切口。严防将异物遗留在体腔内。

5）手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，填

写病理检验送检单，经家属同意签字后，送病理检验室检验。

3.药房

1）配方时，查对处方的合适的合适的内容、药物剂量、

配伍禁忌。

2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方合适的

合适的内容是否相符：查对标签（药袋）与处方合适的合适

的内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查

对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

4.血库

1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”,

一人工作时要重做一次。

2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓

名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、

血液种类和剂量、血液质量。

5.检验科

1）采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、住院号、标本

数量和质量。

3）检验时，查对试剂、相关相关项目，化验单与标本是

否相符。

4）检验后，查对目的、结果，质控人员再次审核。

5）发报告时，查对科别、住院号、姓名、主管医生、检

验结果。

6.病理室

1）收集标本时，查对科室、姓名、性别、住院号、标本、

固定液。

2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4）发报告时，查对科室、姓名、住院号、诊断结果。

7.放射线科

1）检查时，查对科别、姓名、性别、年龄、片号、部位、

目的。

2）检查时，查对科别、姓名、性别、部位、条件、时问、

角度、剂量。

3）发报告时，查对科别、姓名、住院号、检查结果。

8.理疗科及针灸室

1）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、

剂量、时间、皮肤。

2）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针

数和有无断针。

9.功能科

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

21诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、姓名、住院号。

八、术前讨论制度

1.对重大、疑难及致残性手术的病例，必须进行科内

术前讨论。情况特殊时，有科主任决定邀请院内外专家或相

关科室共同讨论。讨论情况要有书面记录，并附家属书面签

字的手术申请报告，如实填写《重大高危手术申报表》，报

医务科审批后方可进行手术。

2.对科内首次开展的新手术在后床使用前必须进行论

证。手术前必须组织全科医护人员或相关科室共同详细讨论,

必要时可邀请院外专家共同讨论，制定出手术合适的合适的

方案，充分估计手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢

救措施，经科主任同意后报医务科审批、备案。

3.一般择期手术或限期手术病人的手术合适的合适的

方案须由科主任组织本科医师进行术前讨论。

4.急诊病人需手术治疗者，一般手术须由主治医师以

上医师看过病人后方可决定是否手术，由手术医师进行手术

前讨论，决定手术合适的合适的方案：如遇疑难、危重等情

况应及时请示科主任，并向医务科或医院行政值班汇报。

5.术前讨论由科主任或主治医师主持，手术医师、护

士长、护士及有关人员参加，订出手术合适的合适的方案、

术后观察事项，护理要求等，讨论情况摘要记录病历。

九、危重病人抢救工作制度

1.各临床医技科室在患者的医疗救治过程中必需发扬

“救死扶伤、实行革命的人道主义”精神，全力以赴，统一

指挥，明确分工、密切配合、严密观察、详细记录，迅速果

断处理。抢救工作由当办最高级别医师主持，其它医师和护

士积极配合，应及时填写病情危重告知知情同意书，向患者

家属明确告知患者病情变化情况、抢救治疗措施、风险及预

后，取得患者家属的认同并签署《病情危重告知确认书》，

原件保存在住院病历中备案，抢救结束后要认真讨论，分析

患者病情，总结经验教训。

2.全院性的重大抢救在医院的统一领导下，具体有医

务科负责组织实施，由相关科室的科主任、三级医师和护士

长等医务人员组成抢救小组实施抢救。患者所在科室应及时

向医务科上报危重患者抢救情况记录。

3.抢救工作要全力以赴，各科室（包括麻醉、药剂、

检验等医技科室及后勤各部门）在技术、人力、物力上要给

予充分的支持和保证。所有参加抢救人员要服从领导，听从

指挥，坚守岗位，严肃认真，分工协作，做到迅速、及时、

准确、积极、抢救病人。抢救工作中遇到诊断、治疗、技术

操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。

4.医师护士要通力合作，密切配合，抢救过程中允许

执行口头医嘱，但口头医嘱执行前护士应复述一遍，核对无

误后方可执行。抢救结束后医务人员应在6小时内据实补记

抢救医嘱或抢救记录，要求记录及时、准确、完整。严格执

行交接班制度。

5.对复合伤或患者有多种疾病危急重患者的救治，要

坚持先危后重、先重后轻的原则，先由威胁生命的主伤或主

病科接诊抢救。对其他科的伤或病，由主治科室负责邀请有

关科室参加抢救，严格执行首诊负责制。抢救结果及时通知

医务科或医院行政总值班。

6.各科室病区和急诊抢救室必须常备各种抢救药品和

器械，指定专人保管，保持固定位置，定期检查，及时更新，

确保抢救物品齐备、完好。

1.平时要加强对医务人员抢救基本技能的训练。冬科

医护人员必须熟练掌握本专业的抢救技术规范与流程。

8.有关实施抢救的医师，要认真向家属或单位告知患

者病情和抢救情况，以及风险、预后等相关合适的合适的内

容，切实维护患者的知情同意选择权。

9.因纠纷、斗殴、交通或生产事故、自杀、他杀等原

因致伤的病员、除应积极抢救工作外，同时应向医务科、警

务室、保卫科汇报，必要时报公安部门。

十、医院用血审批制度

1.《医疗机构临床用血管理管控管控办法》规定，患者

病情需要输血治疗时，经治医师应当根据医院规定履行申报

手续，由上级医师核准签字后报输血科（血库）。

2.临床输血一次用血、各血量超过2000毫升时要履行

报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科室主任签名

后报医务科批准（急诊用血除外）。急诊用血事后应当按照

以上要求补办手续。

3.医院医务科根据本地区血液供应情况及本院输血科

血液供应能力可授权审批权限到输血科（医院输血质量委员

会办公室）执行。

4.对医院出现的突发事件或特殊病人用血，由医务科组

织会诊，输血科参与备血。

十一、医疗会诊管理管控管控制度

1.科内会诊

对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都

可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫

生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗

意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时

准确，完整地做好会诊记录。

2.科间会诊

1）、门诊会诊

根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科

门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历,

直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在

诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊

医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关

科室会诊。

2）、病房会诊

申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检

查所见以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真

填写在会诊单上主治医师签字后，由护士送往会诊科室。被

邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情在

24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时

介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗合适的合适的方案,

同时表示对被邀医师的尊敬。会诊医师应以对病人完全负责

的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊

断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂

病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具

体意见，供兄弟科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允

许推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时

（急症例外r

3.急诊会诊

对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症

的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明

“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速（15

分钟内）到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在

场，配合会诊抢救工作。

4.院内会诊

疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意,

邀请有关医师参加。一般应提前1-2天将病情摘要、会诊目

的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知

有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参

加。主治医师报告病历，必要时院长参加。经治医师作会诊

记录，并认真执行会诊确定的诊疗合适的合适的方案。

5.院外会诊

本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。

由科主任提出申请、填写院外会诊邀请函，医务科同意，报

请院长批准。医务科与有关医院联系，确定会诊时间及需解

决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持。

院长、医务科长参加。主治医师报告病情，分管住院医师作

会诊记录。需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批

准，特介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并

写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊、远程视

频会诊或书面会诊的形式，其程序同前。

6.外出会诊

外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务

科派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊，派遣医师持

外出会诊单到邀请单位参加会诊。会诊时要耐心听取病情汇

报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意

见，供兄弟医院参考。要谦虚谨慎、杜绝高傲自大；要严肃

认真，克服粗疏作风，防止不良倾向。如无医院派遣自行外

出会诊者，如发生医疗纠纷，后果自负。

7.会诊时应注意的问题

1）、会诊申请的科室应严格掌握会诊指征。

2）、切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人

参加。经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查。认

真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、

年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会

诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，

继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医

师或科主任提出诊疗合适的合适的方案。

3）、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常

途径邀请的各种会诊要求。

十二、特殊医疗技术临床应用准入制度

1、特殊医疗技术定义：是指可能对人体健康和生命安

全、社会伦理道德、医疗质量和医疗安全产生重大影响的诊

断和治疗技术相关相关项目。

2、要求：科室开展特殊医疗技术必须具有相应的诊疗

科目，医师从事特殊医疗技术应与其执业范围相一致。

3、管理管控管控权限：

（1）医务科主管全院的特殊医疗技术临床应用管理管控

管控工作。

（2）医务科组织建立特殊医疗技术临床应用评价专家组，

对特殊医疗技术临床应用进行准入评估。对于上级卫生行政

主管部门审批的用关相关项目，在通过院内评估之后，上报

省卫生厅进行特殊医疗技术临床应用评价。

4、申请和受理：科室相关相关项目负责人填写《兰坪

县人民医院临床应用新技术申报表》后报医务科，医务科对

科室提交的材料进行认真的审核。需要补充材料的，应自收

到申请之日起10个工作日内通知申请科室；不予受理的，

应说明理由。医务科应自受理之日起15个工作日内组织专

家组进行专业技术评价。

十三、病历书写要求与制度

（一）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、

符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病

历和住院病历。

（-）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检

查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归

纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

（三）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、

规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病

历资料可以使用蓝或黑色墨水笔。计算机打印的病历应当符

合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩

写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外

文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整、字迹清晰,

表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写过程中出现错字

时，应当用双划线在错字上，保留原记录清楚、可辨，尹注

明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖

或去除原来的字迹上级医务人员有审查修改下级医务人员

书写的病历的责任。病历应当按照规定的书写合适的合适的

内容书写，并由用应医务人员签名。实习医务人员、试用期

医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员

审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本

专业工作实际情况确定后书写病历。病历书写一律使用阿拉

伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

（四）对需取得患者书面同意后方可进行的医疗活动,

应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为

能力时，应当由其法定代理人签字：患者因病情无法签字时,

应当由其授权的人员签字：为抢救患者，在法定代理人或被

授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授

权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情

况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署

知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属

无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同

意书。

（五）门（急）诊病历书写合适的合适的内容及要求

1、门（急）诊病历合适的合适的内容包括门（急）诊

病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单〔检

验报告）、医学影像检查资料等。

2、门（急）诊病历首页合适的合适的内容应当包括患

者姓名、性别、出生年月日、名族、婚姻状况、职业、工作

单位、住址、药物过敏史等相关相关项目。门诊手册封面合

适的合适的内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位

或住址、药物过敏史等相关相关项目。

3、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历

记录。初诊病历记录书写合适的合适的内容应当包括就诊时

间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性

体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊

病历记录书写合适的合适的内容应当包括就诊时间、科别、

主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗

处理意见和医师签名等。

4、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时

及时完成。

5、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间

的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明

扼要，并注明患者去向，抢救危重患者时，应当书写抢救记

录。门（急）诊抢救记录书写合适的合适的内容及要求按照

住院病历抢救记录书写合适的合适的内容及要求执行。

（六）住院病历书写合适的合适的内容及要求

1、住院病历合适的合适的内容包括住院病案首页、入

院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同

意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书，

医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病

理资料等。

2、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、

查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写

而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小

时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次

或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时

内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内

入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

3、入院记录的要求及合适的合适的内容。

（1）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻

状况、出生地、执业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

（2）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持

续时间。

（3）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊断等方

面的详细情况，应当按时间顺序书写。合适的合适的内容包

括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、

发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以

及与鉴别诊断有关的阳性或阴性等资料等。①发病情况：记

录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或

诱因。②主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺

序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加

剧因素，以及演变发展情况。③伴随症状：记录伴随症状、

描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。④发病以来诊治

经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接手检

查与治疗的详细经过和效果。对患者提供的药名、诊断和手

术名称需加引号(“”)以示区别。⑤发病以来一般情况：简

要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重

等情况。

与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可

在现病史后另起一段予以记录。

(4)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。合适的合适

的内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接

种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

(5)个人史、婚育史、月经史、家族史。①个人史：记录

出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等n耆

好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接

触史、有无冶游史。②婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年

龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、

行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月

经量、痛经及生育等情况。③家族史：父母、兄弟、姐妖健

康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

(6)体格检查应当按照系统循环进行书写。合适的合适

的内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况，皮肤，粘

膜，全身浅表淋巴结头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺

部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)直肠肛门，外生殖器。

脊柱，四肢，神经系统等。

(7)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

(8)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检

查及结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其

他医疗机构所作检查；应当写明该机构名称及检查号。

(9)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合

分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

对待查病例应列出可能性较大的诊断。

(10)书写入院记录的医师签名。

4、再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次

或多次住入同一医疗机构是书写的记录。要求及合适的合适

的内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症

状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前

历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现

病史。

5、患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内

入出院记录。合适的合适的内容包括患者姓名、性别、年龄、

职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、

诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

6、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内

入院死亡记录。合适的合适的内容包括患者姓名、性别、年

龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊

断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签

名等。

7、病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗

过程所进行的连续性记录。合适的合适的内容包括患者的病

情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义，上级医师查

房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施

及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事

项等。病程记录的要求及合适的合适的内容：

（1）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医

师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

首次病程记录的合适的合适的内容包括病例特点、拟诊讨论

（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗相关相关计划等。①病例特

点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归

纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断

意义的阴性症状和体征等。②拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊

断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据：对诊断不

明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊疗措施进行分

析。③诊疗相关相关计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

(2)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常

性、连续性记录。有经治医师书写，也可以由实习医务人员

或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病

程记录是，首先标明记录时间，另起一行记录具体合适的合

适的内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,

每天至少1次，记录时间具体到分钟。对危重患者，至少2

天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一

次病程记录。

(3)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、

诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意

见等的记录。主治医师首次查房记录应当以患者入院48小

时内完成。.合适的合适的内容包括查房医师的姓名、专业

技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析

及诊疗相关相关计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视

病情和诊疗情况确定，合适的合适的内容包括查房医师的姓

名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格

医师查房的记录，合适的合适的内容包括查房医师的姓名、

专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

(4)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师

以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确

诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。合适的合适的内容包

括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体

讨论意见及主持人小结意见等。

(5)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，

交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要

总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成：

接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)

班记录的合适的合适的内容包括入院日期、交班或接班日期、

患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗

经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗相关

相关计划、医师签名等。

(6)转科记录是指患者住院期间需要转科是，经转入科

室医师会诊并同意接受后，由转出科室和转入科室医师分别

书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科

室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)｛转入

记录由转入科室医师于患者转入24小时内完成，转科记录

合适的合适的内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、

转入科室、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院

诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事

项或转入诊疗相关相关计划、医师签名等。

(7)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月

所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的合适的合适的内容包

括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入

院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗相关相关计

划、医师签名等。交接班记录、转和记录可代替阶段小结。

(8)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的

记录。因抢救急危重患者，未能及时书写病历的，有关医务

人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。合

适的合适的内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加

抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当

具体到分钟。

(9)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行

的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记

录。应当在操作完成后即刻书写。合适的合适的内容包括操

作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录

过程是否顺利，有无不良反应，术后注意事项及是否向患者

说明，操作医师签名。

(10)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要

其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和

会诊医师书写的记录。会诊记录应当另页书写。合适的合适

的内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应

当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,

申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在

会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在

会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成

会诊记录。会诊记录合适的合适的内容包括会诊意见、会诊

医师所在的科别或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名

等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

(11)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病

情所作的总结。合适的合适的内容包括简要病情、术前诊断、

手术指征、拟施手术方式和名称、拟施麻醉方式、注意事项，

并记录手术者术前查看患者相关情况等。

(12)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较

大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可

能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论合适的合适的内

容包括术前准备情况、手术指针、手术合适的合适的方案、

可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术

职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者

的签名等。

(13)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师

对患者拟实施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另

立单页，也可在病程中记录。合适的合适的内容包括姓名、

性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与

麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、

麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医

师签字并填写日期。

(14)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉

经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，合适的合

适的内容包括患者一般情况、术前特护情况、麻醉前用药、

术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱

导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及

计量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻

醉医师签名等。

(15)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手

术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24

小时内完成。特殊情况下有第一助手书写时，应有手术者签

名。手术记录应当另页书写，合适的合适的内容包括一般相

关相关项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院

病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术

名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现

的情况及处理等。

(16)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡

回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共

同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉剂手术风险、手

术使用物品清点等合适的合适的内容进行核对的记录，输血

的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉

医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

(17)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用

血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

手术清点记录应当另页书写，合适的合适的内容包括患者姓

名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中

所用各种器械敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护

士签名等。

(18)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术

后即时完成的病程记录。合适的合适的内容包括手术时间、

术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后外理

措施、术后应当特别注意观察的事项等。

(19)麻醉手术访视记录是指麻醉实施后，有麻醉医师对

术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另

立单页，也可在病程中记录。合适的合适的内容包括姓名、

性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、

清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况

应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

(20)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗

情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。合适的合

适的内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊

断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。

（21）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗

和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。合

适的合适的内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院

诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原

因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

（22）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主

任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主

持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。合适的合适的内容

包括讨论日期、主持人、及参加人员姓名、专业技术职务、

具体讨沦意见及主持人小结意见，记录者的签名等。

（23）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病

情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重

（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。

合适的合适的内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病

案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、

脉搏、呼吸、血压等病情观察，护理措施和实施效果、护士

签名等。记录时间应具体到分钟

8、手术同意书是指手术前、经治医师向患者告知拟施

手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。

合适的合适的内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可

能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医

师和术者签名等。

9、麻醉同意书是指麻醉前。麻醉医师向患者告知拟施

麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文

书。合适的合适的内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、

科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础

疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创

操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患

者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

10、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者

告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文

书。输血治疗知情同意书合适的合适的内容包括患者姓名、

性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、

输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患

者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

11、特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、

特殊治疗，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关

情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。合适

的合适的内容包括特殊检查、特殊治疗相关相关项目名称、

目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

12、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经

治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医

疗文书。合适的合适的内容包括患者姓名、性别、年龄、科

别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写

日期。一式两份，一份交患方保存。另一份归病历中保存。

13、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱

单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单合适的合适的

内容包括患者姓名、性别、住院病历号（或病案号）、页码、

起始日期和时问、长期医嘱合适的合适的内容、停止日期和

时问、医师签名、执行时问、执行护士签名。临床医嘱单合

适的合适的内容包括医嘱时问、临时医嘱合适的合适的内容、

医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱合适的合适的

内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱合适的合适的

内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个合适的合适

的内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。

需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危重患者需

要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师

应当即刻据实补记医嘱。

14、辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、

检查结果的记录。合适的合适的内容包括患者姓名、性别、

年龄、住院病历号（或病案号）、检查相关相关项目、检查

结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

15、体温单为表格式，以护士填写为主。合适的合适的

内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或

病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、

大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

16、打印病历合适的合适的内容及要求

(1)打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的

病历。打印病历应当按照本规定的合适的合适的内容录入并

及时打印，由相应医务人员手写签名。

(2)医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排

版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的

要求。

(3)打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已

完成录入打印并签名的病历不得修改。

十四、手术分级管理管控管控制度

1、手术及有创操作分级：手术及有创操作指各种开放性

手术、腹腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。依据其技

术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

(1)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的

各种手术。

(2)三级手术：技术难度大、手术过程较复杂、风险度较

大的各种手术。

(3)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度

中等的各种手术。

(4)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较

小的各级手术。

2、手术医师分级：依据其卫生技术资格、受聘技术职

务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。

所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

(1)住院医师①低年资住院医师：从事住院医师岗位工

作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2

年以内者。②高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年

以上，或获得硕士学位，取得执业医师资格、并曾从事住院

医师岗位工作2年以上者。

(2)主治医师①低年资主治医师：从事主治医师岗位工

作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作

2年以内者②高年资主治医师：从事主治医师岗位工作2年

以上者。

(3)副主任医师：①低年资副主任医师：从事副主任医

师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医