2024年药店医保结算制度内部的管理制度

2024年药店医保结算制度内部的管理制度

药店医保结算制度内部的管理制度1

第一章总则

第一条为加强和规范零售药店医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障

广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康

促进法》及《中华人民共和国药品管理法》等法律法规，制定本办法。

第二条零售药店医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权

责明晰、动态平衡的原则，加强医疗保障精细化管理，发挥零售药店市场活力，为参保人员提供

适宜的药品服务。

第三条医疗保障行政部门负责制定零售药店定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈

判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构（以下简称"经办机构"）、定

点零售药店进行监督。经办机构负责确定定点零售药店，并与定点零售药店签订医疗保障服务协

议（以下简称“医保协议”），提供经力,服务，开展医保协议管理、考核等。定点零售药店应当

遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供药品服务。

第二章定点零售药店的确定

第四条统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管瓒员务需要、医疗保障基金收支、

参保人员用药需求等确定本统筹地区定点零售药店的资源配置。

第五条取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：

（一）在注册地址正式经营至少3个月；

（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证

书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（三）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责

管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（四）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医

保用药标识;

（五）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、

统计信息管理制度和医保费用结算制度；

（六）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准,实现与医保信息系统有效对

接为参保人员提供直接联网结算建立医保药品等基础数据库按规定使用国家统一医保编码;

（七）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

第六条零售药店向统筹地区经办机构提出医疗保障定点申请，至少提供以下材料：

（-）定点零售药店申请表；

（二）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件;

（三）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

（四）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

（五）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

（六）与医保有关的信息系统相关材料；

（七）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

（A）省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

第七条零售药店提出定点申请，统筹地区经办机构应即时受理。对申请材料内容不全的，经

办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知零售药店补充。

第八条统筹地区经办机构应组织评估小组或委托符合规定的第三方机构，以书面、现场等形

式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受

理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，零售药店补充材料时间不计入评估期限。评估内

容包括:

（一）核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证；

（二）核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同；

（三）核查医保专（兼）职管理人员的劳动合同；

（四）核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度；

（五）核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件;

（六）核查医保药品标识。

评估结果包括合格和不合格。统筹地区经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。

对于评估合格的，纳入拟签订医保协议的零售药店名单向社会公示。对于评估不合格的应告知其

理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格

的，1年内不得再次申请。

省级医疗保障行政部门可以在本办法基础上，根据实际情况，制定具体评估细则。

第九条统筹地区经办机构与评估合格的零售药店协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保

协议。原则上由地市级及以上的统筹地区经办机构与零售药店签订医保协议并向同级医疗保障行

政部门备案。医保协议应明确双方的权利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行医保

协议约定。医保协议期限一般为1年。

第十条统筹地区经办机构向社会公布签订医保协议的定点零售药店信息包括名称、地址等，

供参保人员选择。

第十一条零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（-）未依法履行行政处罚责任的；

（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（三）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

宣传和培训。

定点零售药店应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训I,定期检查本单位医疗保障

基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

第十八条定点零售药店在显著位置悬挂统一格式的定点零售药店标识。

第十九条定点零售药店应按要求及时如实向统筹地区经办机构上传参保人员购买药品的品

种、规格、价格及费用信息，定期向经办机构上报医保目录内药品的“进、销、存”数据，并对

其真实性负责。

第二十条定点零售药店应当配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作,

接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。

第二十一条定点零售药店提供药品服务时应核对参保人员有效身份凭证，做到人证相符。特

殊情况下为他人代购药品的应出示本人和被代购人身份证。为参保人员提供医保药品费用直接结

算单据和相关资料，参保人员或购药人应在购药清单上签字确认。凭外配处方购药的，应核验处

方使用人与参保人员身份是否一致。

第二十二条定点零售药店应将参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等保存2年，

以备医疗保障部门核杳。

第二十三条定点零售药店应做好与医保有关的信息系统安全保障工作遵守数据安全有关制

度，保护参保人员隐私。定点零售药店重新安装信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与

医保信息系统有效对接，并按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关

数据。

第四章经办管理服务

第二十四条经办机构有权掌握定点零售药店的运行管理情况从定点零售药店获得医保费用

稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料。

第二十五条经办机构应当完善定点申请、组织评估、协议签订、协议履行、协议变更和解除

等流程管理,制定经办规程，为定点零售药店和参保人员提供优质高效的经办服务。

第二十六条经办机构应做好对定点零售药店医疗保障政策、管理制度、支付政策、操作流程

的宣传培训，提供医疗保障咨询、查询服务。

第二十七条经办机构应当落实医保支付政策，加强医疗保障基金管理。

第二十八条经办机构应当建立完善的内部控制制度,明确对定点零售药店医保费用的审核、

结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制。完善重大医保药品费用支出集体决策制度。

第二十九条经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查

等方式及时审核医保药品费用。对定点零售药店进行定期和不定期稽查审核，按医保协议约定及

时足额向定点零售药店拨付医保费用。原则上，应当在定点零售药店申报后30个工作日内拨付

符合规定的医保费用。

第三十条定点零售药店经审查核实的违规医保费用，经办机构不予支付。

第三十一条经办机构应当依法依规支付参保人员在定点零售药店发生的药品费用。

参保人员应凭本人参保有效身份凭证在定点零售药店购药。不得出租（借）本人有效身份凭

证给他人不得套取医疗保障基金。在非定点零售药店发生的药品费用医疗保障基金不予支付。

第三十二条经办机构向社会公开医保信息系统数据集和接口标准。定点零售药店自主选择与

医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商。经办机构不得以任何名义收取任何费用及指定供

应商。

第三十三条经办机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私，确保医疗保障基金安全。

第三十四条经办机构或其委托的第三方机构，对定点零售药店开展绩效考核，建立动态管理

机制。考核结果与年终清算、质量保证金退还、医保协议续签等挂钩。绩效考核办法由国家医疗

保障部门制定，省级医疗保障部门可制定具体考核细则，经办机构负责组织实施。

第三十五条经办机构发现定点零售药店存在违反医保协议约定情形的，可按医保协议约定相

应采取以下处理方式：

（-）约谈法定代表人、主要负责人或实际控制人;

（二）暂停结算、不予支付或追回已支付的医保费用；

（三）要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金；

（四）中止或解除医保协议。

第三十六条经办机构违反医保协议的，定点零售药店有权要求纠正或者提请医疗保障行政部

门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

医疗保障行政部门发现经办机沟存在违反医保协议约定的，可视情节相应采取以下处理方式:

约谈主要负责人、限期整改、通报批评，对相关责任人员依法依规给予处分。

医疗保障行政部门发现经办机构违反相关法律法规和规章的，依法依规进行处理。

第五章定点零售药店的动态管理

第三十七条定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品

经营范围等重要信息发生变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构

提出变更申请，其他一般信息变更应及时书面告知。

第三十八条续签应由定点零售药店于医保协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办

机构统一组织。统筹地区经办机构和定点零售药店就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据

医保协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致

的，医保协议解除。

第三十九条医保协议中止是指经办机构与定点零售药店暂停履行医保协议约定，中止期间发

生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行；超过医

保协议有效期的，医保协议终止。

定点零售药店可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原

则上不得超过180日，定点零售药店在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申

请的，原则上医保协议自动终止。定点零售药店有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：

（一）根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风

险的；

（二）未按规定向医疗保障行政部门及经办机构提供有关数据或提供数据不真实的；

（三）根据医保协议约定应当中止医保协议的；

（四）法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。

第四十条医保协议解除是指经办机构与定点零售药店之间的医保协议解除，协议关系不再存

续医保协议解除后产生的医药费用医疗保障基金不再结算。定点零售药店有下列情形之一的，

经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的零售药店名单：

（-）医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整

改或整改不到位的；

（二）发生重大药品质量安全事件的；

（三）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

（四）以伪造、变造医保药品"进、销、存"票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等

方式，骗取医疗保障基金的；

（五）将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的；

（六）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算

的；

（七）将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的；

（八）拒绝、阻挠或不配合经办机构开展智能审核、绩效考核等，情节恶劣的；

（九）被发现重大信息发生变更但未办理变更的；

（十）医疗保障行政部门或有关执法机构在行政执法中，发现定点零售药店存在重大违法违

规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；

（十一）被吊销、注销药品经营许可证或营业执照的；

（十二）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；

（十三）法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为

的；

（十四）因定点零售药店连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规

导致连锁零售药店其中一家分支零售药店被解除医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实

际控制人的其他分支零售药店同时解除医保协议；

（十五）定点零售药店主动提出解除医保协议且经经办机构同意的；

（十六）根据医保协议约定应当解除协议的；

（十七）法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。

第四十一条定点零售药店主动混出中止医保协议、解除医保协议或不再续签的,应提前3

个月向经办机构提出申请。地市级及以上的统筹地区经办机构与定点零售药店中止或解除医保协

议，该零售药店在其彳也充筹区的医保协议也同时中止或解除。

第四十二条定点零售药店与统筹地区经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议

的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理也可提起行政复议或行政诉讼。

第六章定点零售药店的监督

第四十三条医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解

除等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。

医疗保障行政部门依法依规通过实地检杳、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点零售

药店的医保协议履行情况、医疗保障基金使用情况、药品服务等进行监督。

第四十四条医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式通过满意度调查、

第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点零售药店进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发

现问题并进行处理。

第四十五条医疗保障行政部门发现定点零售药店存在违约情形的,应当及时责令经办机构按

照医保协议处理。定点零售药店违反法律法规规定的，依法依规处理。

第四十六条经办机构发现违约行为，应当及时按照医保协议处理。

经办机构作出中止或解除医保协议处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门。

医疗保障行政部门发现定点零售药店存在违约情形的应当及时责令经办机构按照医保协议

处理，经办机构应当及时按照协议处理。

医疗保障行政部门依法查处违法违规行为时，认为经办机构移交相关违法线索事实不清的,

可组织补充调查或要求经办机构补充材料。

第七章附则

第四十七条职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、居民大病保

险等医疗保障定点管理工作按照本办法执行。

第四十八条本办法中的经办机沟是具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构，是医

疗保障经办的主体。

零售药店是符合《中华人民共和国药品管理法椒定，领取药品经营许可证的药品零售企业。

定点零售药店是指自愿与统筹地区经办机构签订医保协议为参保人员提供药品服务的实体

零售药店。

医保协议是指由经办机构与零售药店经协商谈判而签订的，用于规范双方权利、义务及责任

等内容的协议。

第四十九条国务院医疗保障行政部门制作并定期修订医保协议范本国家医疗保障经办机构

制定经办规程并指导各地加强和完善协议管理。地市级及以上的医疗保障行政部门及经办机构在

此基础上，可根据实际情况分别细化制定本地区的协议范本及经办规程。协议内容应根据法律、

法规、规章和医疗保障政策调整变化相一致，医疗保障行政部门予以调整医保协议内容时，应征

求相关定点零售药店意见。

第五十条本办法由国务院医疗保障行政部门负责解释，自2021年2月1日起施行。

药店医保结算制度内部的管理制度2

一、店面行为规范

1、客户到店，接待人员必须马上起立，"欢迎光临"，主动迎接。前台靠近自来水桶的人

员提供倒水等服务。

2、严禁在店面大声喧哗，做与工作无关的事。

3、前台不允许放与项目无关的东西，如水杯、化妆包、镜子、报纸、杂志等。

4、有领导朋友来访，由前台人员负责引见并提供倒水服务。茶几处只用于接待使用，不得

在此聊天、睡觉等。

5、业务、导购随时作好接待客户的准备，必须随时有人在前台，以免影响接待客户。

6、工作时间内必须认真接待每一组到访客户（包括行业同行和参观产品客户）。

7、前台电脑主要为日常办公使用，严禁播放视频音乐和上网。

8、业务员在完成来电和来访客户的接待工作后，应及时做好相关工作记录。

9、尊老爱幼，不得以貌取人，不得耻笑他人。

二、店面管理

（一）培训管理

1、根据店面新老员工的实际情况制定有针对性的培训计划。

2、培训计划应充分考虑：公司企业文化、专业知识、产品知识、服务礼仪、销售技巧、顾

客反对意见及疑议等。

3、根据店内销售存在的问题进行针对性培训，实际解决店内问题，从而提高店面业绩。

4、建立公司内部微信群，实行网络在线的交流学习探讨。

5.当地政策法规的学习及了解。一般可根据当地对开办零售药店许可的相关标准和GSP条

款的相关要求。学习的步骤一方面是根据当地政策文件，另一方面主动与相关监管部门的老师进

行沟通学习，再次可前往当地同等规模的药店现场沟通学习

（二）商品管理

1、符合GSP政策相关条款要求。经营管理角度需要配备ERP软件，对门店商品的进、销、

存、退进行闭环管理，确保药品的体内循环可追溯。

2、商品管理在符合GSP条款的基础上，需要加强对贵重物品（零售价100元以上）进行

班次盘点交接，确保损失当班清理。

3、每月盘存措施，工作人员定柜、定品种进行盘存数量和效期。健全效期药品管理制度，

药品养护管理制度，贵重药品交接班制度，积压药品申报制度等。

4、设置效期药品（在入库操作时即以录入效期）管理功能，对效期在6个月，3个月和1个

月内的药品进行三级预警。先来的药先出。

5、在商品管理方面建议分组管理，责任到人，销售时可串柜，即保证商品的安全亦不影响

销售的连续性。

（三）客户管理

1、根据与客户的成交情况，督促员工做好顾客信息的录入工作，以备后期查询和汇总，有

可持续发展的.客户，要及时跟踪反馈。

2、经常对顾客档案进行分析整理，将顾客进行等级区分，督促员工做好顾客的回访工作，

了解客户的产品需求情况。

3、定期作顾客消费记录查询及分析，了解客户的最终成交金额，分析客户的消费能力，喜

欢的产品款式、最终的畅销品等，针对不同的客户群体做针对性的产品促销活动。

4、建立产品微信交流群，与非同类各行业合作伙伴及潜在客户的网上交流探讨，巩固合作

伙伴、培养潜在客户。

（四）销售管理

1、根据店面实际情况，制定合理的月、季、年销售计划及制定销售目标。

2、根据销售计划，制定适应当地消费情况的促销方案，报老板批准并执行。

3、根据方案，实施销售计划及促销方案，对以上两种销售方案进行最终总结，吸取经验,

不断提高店面的销售业绩！

（五）财务管理

1.主要涉及营业款、备用金、非现金支付方式对账（医保、银联、支付宝、微信以及其他联

营卡等等）、相关税费的核算和及时缴纳。

2.对整个药店所有固定资产进行编号，并录入系统，同时匹配维护责任人（比如打粉机、

体重秤、免费血压计等等）。

三、店员职责及要求

1、严格遵守员工日常工作规范；上班不迟到、不早退、不无故请假、没有特殊情况不能随

便调班或工休，需要调班或公休者须事前请示经理批准。

2、热情待客、礼貌服务，主动介绍产品，做到精神饱满，面带微笑，有问必答。无顾客时

要保持好良好的心态，整理样板或学习产品知识或互相交流销售技巧。

3、每天对店面、店内地砖、样板间等需要清洁的地方按要求进行彻底清扫，做到任何地方

均明亮无灰尘。

4、所使用的卫生清扫工具，底统一放置在顾客眼光触及不到的地方，并做到清扫工具的清

洁。

5、全店人员要团结一致，齐心协力把各项工作做好。不准提前下班或提早关门停止营业。

下班时，切断电源，锁好保险柜和门窗，做好防火防盗工作。

6、每月填制销售明细表，便于月底销售统计。查看库存表，了解现有的产品，对产品性能

和优势有更多的学习,并针对库存的产品进行针对性的销售。

7、努力学习产品知识，全面提高专业技能及娴熟应用销售技巧；深入领会我们的服务理念，

引导顾客参观展厅，详细热情介绍相关产品特点，要求专业、系统、自信、主动协助店长完成销

售工作。

8、强化个人数据分析能力，对重点经营指标结合对比区域兄弟门店综合水平进行比较，找

出自身可提升的经营指标。并对目标提升指标列出改善方案并推行；强化员工学习能力：强化门

店所有售卖商品的专业知识以及不同品类和品种的关联性学习。积极主动与上级资源部门进行沟

通,争取有利促进销售和对抗竞争的资源，最大化提升销售额（市场占有率）和毛利额（盈利基

础）的基础上，合理控制费用支出。

9.服从上级工作安排，努力完成下达的销售指标。

四、工作流程

（-）组织晨会的召开

1、人员状况确认（出勤、休假、轮班、仪容仪表及精神状况）。

2、传达老板重要文件及通知。

3、昨日营业状况确认、分析。

4、针对营业问题，指示有关人员改善。

5、分配当日工作计划。

（二）对店内状况的确认及工作安排

1、店面、展柜、样板的卫生清洁情况。

2、监督店员的工作情况，错误地方及时纠正。

3、检查当天需送货的客户信息，与客服沟通好安排送货事宜。

五、接单流程

接待客户一分析客户T8认定单交款一接单下单（客服）一完成定单。

1、每接待一位客户，由当事销售人员在客户来访登记上记录。

2、客户、设计师和公司员工进入公司前台必须全体起立，以示尊重。

3、销售人员接待完客户并完成应做工作后应立即回前台。

4、老客户、电话预约客户到店面询问相关事宜，都算先前职员接待客户一次。

5、只要客户询问有关事宜，即算接待客户一次，认真填写客户资料。

六、绩效管理

（一）销售计划制定

1、应根据当季到店人数、店面成交率、店面单笔成交金额制定当月销售计划，再把计划分

解到每一周、每一天。

2、该计划必须包括总销售额、上月的实际销售额对比，分析差额。

3、应根据实际销售情况对畅销品、滞销品进行分析，并对促销活源出建议。

（二）销售计划执行

根据销售计划认真执行，经理应对每天计划执行情况作出总结，分析各成员对进店的顾客的

接待情况、顾客信息的收集情况，督促导购员、业务员进行电话回访或上门拜访，确保与进入店

面留信息的顾客都能达成交易。

（三）执彳福况分析

1、每周、每月每位员工要对经理就计划执行情况进行述职报告，分析差异原因，执行情况

的好坏直接关系到自身的切身利益及有关店面的各种奖励。

2、经理对整个店的销售负责，并要就每周、每月的执行情况作出述职报告，分析新老顾客

的销售比例及和计划的差异原因，执行情况的好坏直接关系到店面及自身的考核及评选。

（四）绩效考核及奖励、处罚

1、可根据实际销售情况对员工的销售能力进行分析，对完成销售任务或超额完成任务的员

工行合理奖励；

2、对于长时间销售不达标或者管理、服务水平执行较差的员工，将给予自动降薪或按公司

相关规定处理。

（五）其他。人员档案、考勤制度、薪酬制度、员工奖惩制度、请休假制度、会员管理制度、

促销活动执行制度、质量管理制度、突发事件处理制度、退换货制度、培训制度等等。所有制度

拟定后，必须完成培训，且所有人员签字确认。

药店医保结算制度内部的管理制度3

一、保证药品质量：

1、大药房所经营的必须符合国家规定的药品质量标准，不销售假劣药品。

2、所有购进药品只能从拥有合法经营（生产）资格的企业购进，不准从非法药商，药贩购

进。购进业务由质管员审查、负责人审核批准执行。

3、严把购进药品验收关，每个进入大药房的药品必须经质量验收员验收签字后方可上柜上

架销售。

4、严把在柜、在架陈列的药品质量养护检查关，质量养护员每月底对在柜、在架药品进行

一次全面的外观质量检查对发现有质量疑问或有质量问题的药品应停止销售并及时报告质量管

理员复查处理。

二、严格执行国家政策，保证药品供应

认真执行国家物价政策，根据药品购进成本、市场调查价格，合理制定价格，实行明码标价，

公平交易，做到现款购药与参保人员刷卡购药价格一致。积极组织货源，尽量满足参保人员的用

药需求，发现断缺药品及时补充，编保药品供应及时。

三、严格大药房工作管理制度

工作人员应按时上下班，坚守工作岗位，统一着装,微笑服务，热情接待顾客,对顾客提出

的问题耐心解答，任何情况下都不得和顾客争吵，做到文明服务。

四、做好药品的分类管理工作

严格实行药品经营质量管理规范标准，做好药品分类管理工作，做到药品与非药品、内服药

与外用药、处方药与非处方药、易串味药品分开陈列；做好处方药和非处方药的销售管理工作,

处方药应严格执行凭医师处方销售，并做好审核，调配工作和处方保存工作；非处方药应正确合

理的向顾客介绍药品性能、作用、用途、用法、用量、注意事项等。

五、做好帐务管理工作

严格执行医保基本药品目录的品种范围，不在医保范围之内的营养保健品不得刷卡购药。做

好参保人员购药和分类台帐，职工每次刷卡购药应有购药清单，结余金额清楚，每月及时向医保

局报医保定药房应不断加强对员工的专业知识和技能的培训，提高员工的自身素质和业务水平,

定期对员工进行职业道德和礼仪的培训，科学合理的指导用药，尽量减轻病患者的经济负担。

六、其它规定

1、定点药房不得对参保人员直接或变相销售食品、生活用品、化妆品等。

2、不得为参保人员套取现金等违规行为。

药店医保结算制度内部的管理制度4

一、药店质量负责人全面负责医疗保睑定点管理工作，具体负责医疗保险各项管理和协调工

作，负责对所属各定点门店的药品安全、配药行为、处方药管理、合理收费、优质服务等方面进

行监督管理。

二、制定与医疗保险有关的管理措施和具体的考核奖励办法，建立健全药品管理制度和财务

管理制度，建立药品电脑进销存管理系统，药品帐目和财务帐目健全、清楚。专人搞好医保药品

库的维护和管理。

三、认真执行劳动保障、药监、物价等行政部门的相关政策规定，严格执行医疗保险定点协

议规定，履行好相关的权利和义务。

四、规范配药行为，认真核对医疗保险证、卡，严禁冒名配药;严格执行急、慢性病配药限

量管理规定，不超量配药。

五、严格执行处方药和非处方药管理规定，处方药必须凭定点医疗机构医师开具的医保处方

配售，由药师在处方上审核签字。车处方药在药师指导下配售。每次配药必须认真填列"医疗保

险药品零售凭证"，由参保人员签字认可有效。

六、药店加强管理，优化服务，以方便参保人员为出发点，尽量提供有适合用法的小包装药

品。

七、收费人员规范电脑操作，维护好各类信息数据，保证医保费用结算的及时准确。

八、药店遵守职业道德，不以医疗保险定点药店名义进行广告宣传;不以现金、礼卷及商品

等形式进行促销活动。

九、严格遵守药品管理规定，不出售假冒、伪劣、过期、失效药品;严格按医保规定操作，

杜绝搭车配药、以药易药、以药易物等违规行为。

药店医保结算制度内部的管理制度5

1、目的

以参保人员为中心，确保药品质量、服务质量，保障用药安全有效，执行政府医保政策、价

格政策，维护参保人员的身体健康和安全用药合法权益，特制定本制度。本制度适用于各医保定

点零售药店。

2、引用文件

2.1《上海市城镇职工基本医疗保险定点零售药房管理暂行办法》（沪医保〔20XX〕11号）

2.2《关于本市定点零售药店基本医疗保险用药服务若干规定的通知》（沪医保〔20XX〕54

号）

2.3《关于进一步规范医保定点零售药店售药管理的通知》沪医保〔20XX〕166号

2.4《关于进一步加强定点零售药店管理和规范参保人员购药行为的通知》（沪医保〔20XX〕

186号）

2.5《关于《上海市基本医疗保险和工伤保险药品目录》有关中药饮片及药材支付规定的通

知》（沪医保（20XX）110号）

2.伙上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（20XX年版）》沪人社医发（20XX）59

号

2.7《关于本市医保定点药店对规定范围内处方药执行登记销售的通知》沪人社医监发

（20XX）59号

3、职责

3.1店会负责医保定点零售药店的日常管理工作。

3.2医保柜药师、营业员负责医保日常操作。

4、管理概要

4.1硬件要求

4.1.1营业面积之100平方米,其中医保服务区域面积之50平方米,采光通风好。医保柜外

服务区225平方米，配备饮水机、椅子等，供参保人员休息。

4.1.2设立医保展示柜，非处方药与处方药应分柜陈列，并按“支付方式"分类摆放，展示

品种为所有配售品种，展示品种数符合医保管理规定。

4.1.3设立单独的医保服务区域、医保仓库，保证医保目录内药品的正常供应。

4.1.4设立独立的医保电脑管理系统、建立单独的医保药品进、销、存台账。

4.1.5统一门楣"医保定点零售药店"，在店门口明显位置安装"定点药店夜间按铃"标识

及“医保定点零售药店24小时服务”指示灯箱，设有夜间售药窗口。

4.1.6在医保服务区域显著位置，张贴（公示）公司统一制作的《参保人员须知》、《医保定

点零售药店配购药操作流程》和《医保定点零售药店服务公约》，方便参保人员购药。

4.2人员配备及要求

4.2.1必须配备1名以上执业药师、3名以上药师，并注册到店，确保24小时药师在岗服

务。

4.2.2必须任命1名首席药师，负责指导、督促药师，规范执行医保管理制度，首席药师需

由执业药师担任，并通过培训。

423必须指定专人（可兼职）负责与医疗保险信息中心日对帐、结算工作及医保用药服务的

管理，协同医保局做好相应的管理工作。

4.2.4医保柜营业员必须熟悉医保用药目录、政策，掌握医疗保险专用计算机的操作知识，

能在执业RQMyb01-A12药师或药师指导下提供服务。

4.3管理规范

4.3.1保证24小时服务。为参保人员提供《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药

品目录（20XX年版）》规定范围内的处方药品外配服务和非处方药品的自购服务。

4.3.2门店制定24小时药师上卤排班表，确保24小时营业时间药师在岗服务。

4.3.3认真履行与市医保局签定的协议及有关规定，执行医保有关政策，按照公司医保操作

流程规范操作。

4.3.4医保柜药品按陈列规定分类陈列摆放，不得与药房其它柜台的药品混淆，帐物必须相

符。

4.3.5