心肺运动试验在慢性心力衰竭的应用-王宁夫-教学课件幻灯

心肺运动试验在慢性心力衰竭的应用杭州市第一人民医院心内科王宁夫主任医师心力衰竭的总体预后很差,其长期的心源性死亡率和总死亡率、心血管事件发生率、再入院率均很高，进行准确的临床和治疗评估并给予相应的治疗，对改善预后有重要意义。从临床角度，心肺运动试验在心力衰竭尤其是收缩性心衰中应用最为广泛，主要源于其对预后判断的价值。心肺运动试验运动与作功

氧摄取量与心功能运动与心功能氧摄取(标准)25Watt慢走VE18L/minVO2

750ml/min50Watt快走慢爬楼梯VE25L/minVO2

1000ml/min氧摄取(标准)75Watt快爬楼梯VE32L/minVO2

1250ml/min100Watt快爬楼梯(一步2个台阶)VE42L/minVO2

1500ml/min氧摄取(标准)150Wattcross-countryrun骑自行车(20km/h)VE63L/minVO2

2000ml/min200Watt游泳(50m/min)跑步(15km/h)VE84L/minVO2

2500ml/min氧摄取量(VO2/kg/min)与相应的体力活动60-80 高强度竞技性体育运动

马拉松

游泳

划船50-59 高强度娱乐性体育运动

登山运动

滑雪

英式足球40-49 中等强度娱乐性体育运动

跳舞

滑水橇氧摄取(运动)氧摄取量(VO2/kg/min)与相应的体力活动25-39 轻度娱乐性体育运动骑马

高尔夫20-24 娱乐性活动

步行(大约7km/h)

自行车(大约15km/h)10-19 轻度娱乐性活动

步行(大约5km/h)

轻家务劳动6-9 轻微活动坐或站立的轻微活动氧摄取(标准)

年龄 低正常好优秀<29 <25 34-42 43–52 >5230-39 <23 31-38 39–48 >4840-49 <20 27-35 36–44 >4450-59 <18 25-33 34–42 >4260-69 <16 23-30 31–40 >40 acc.AmericanHeartAssociation氧摄取量(预计值)最大氧摄取量(VO2/kg/min)16-20 (B) 轻－中度心肺疾病心肺受限康复，药物治疗氧摄取受限(B,C,D,E)慢性心力衰竭心预后的评估慢性心力衰竭心预后的评估Mancini等研究具有里程碑的意义。116男性慢性心衰患者被分为三组：峰值氧耗量<14mL/kg/min并接受心脏移植治疗；峰值氧耗量>=14mL/kg/min并延缓移植，峰值氧耗量<14mL/kg/min因并发症排除心脏移植，一年生存率三组分别48%，94%和47%，值得注意的是峰值氧耗量<10mL/kg/min生存率更差。上述研究结果被AHA和ACC采纳作为心脏移植病人筛选和治疗的标准。同时强调一旦治疗开始执行并且维持，峰值氧耗量具有预测价值，峰值氧耗量<14mL/kg/min的患者，需按照运动试验方案确定达到最大运动的同时满足无氧域近似50%~70%最大氧耗量。慢性心力衰竭心预后的评估由于上述研究的结果，在国外心肺运动试验作为慢性进展心衰患者预后判断的重要指标，尤其准备做心脏移植的患者。目前最常用的是Weber-Janicki分级慢性心力衰竭心预后的评估心肺运动试验分级提出了准确的定量的标准，使心功能减退分级客观规范，有助于纽约心脏学会心功能分级的未尽善处。慢性心力衰竭心预后的评估AmHeartJ.2000；139(1Pt1):78-84.在严重心力衰竭患者中，运动峰值氧耗量在心衰患者的危险分层中具有重要的价值，但是最佳的分层数值还不清楚。研究共入选了644名心衰患者随访了十年，入选前所有的病人都选用了固定的药物治疗并且进行了心肺运动试验，根据患者运动峰值氧耗量达到或不足10，11，12，13，14，15，16，和17mL/kg/min来判断分析：死亡作为研究终点四年生存率慢性心力衰竭心预后的评估Baselineclinicalcharacteristicsofthestudypopulation

慢性心力衰竭心预后的评估

RiskfordeathbasedonpeakVO2achieved

慢性心力衰竭心预后的评估整个队列随访信息完成了98.3%，在平均四年的随访过程中，187病人死亡(29%)，101进行了心脏移植，精确的1和5年生存率分别为90.5%和73.4%，运动峰值氧耗量(VO2)是独立的危险因子，比达到的运动功率和其他运动和临床变量价值更大，生存率近20%的差别主要在于10~17mL/kg/min范围外，在范围之外生存率变化具有差别(P<.01)，之间的数值其意义是相似的。慢性心力衰竭心预后的评估

SurvivalcurvesforpatientsachievingpeakVO2valuesaboveversusbelow10,12,14,and16mL·kg·min慢性心力衰竭心预后的评估

PeakVO2是预测心衰死亡的重要方法，但是切割点是否存在还不清楚，因此在预测严重心衰时在采用多变量模式更为合适。慢性心力衰竭心预后的评估研究目的：评价心肺运动试验在老年慢性心力衰竭患者中对预后的预测价值。研究设计：采用回顾性队列分析，根据患者的临床症状和辅助检查收集从1992.1到1997.5年龄超过70岁慢性心力衰竭患者共有50患者(平均年龄75.9±4.5岁,女性8人)。NYHA分级I级3人,II级25人,III级20人,IV级2人。所有病人由英国国家统计局资料随访两年。研究方法：所有病人资料中均进行了心肺运动试验、核素左心室造影心脏超声、血生化学检查，收集统计分析。连续变量采用Cox回归分析。Heart.2000Feb；83(2):147-51.慢性心力衰竭心预后的评估结果：心肺运动试验(峰值氧耗量）15.2±4.5ml/kg/min，VE/VCO2：38.7±11.8，核素左心室造影LVEF32.8±14.3%；心脏超声(LVDV6.1±1.1)cm,LVSD(4.7±1.5)cm.随访结束时,26病人死亡.生存者中位随访时间为47.7月(31.5–53.5月).第一年死亡率：18%第二年死亡率：29%.

totalpopulationHeart.2000Feb；83(2):147-51.慢性心力衰竭心预后的评估非变量分析时VE/VCO2(p<0.0001)，NYHA分级(p<0.001)，峰值氧耗量(VO2)(p<0.01)，LVSD(p<0.05),血清钠、均具有显著的预测能力.

Heart.2000Feb；83(2):147-51.慢性心力衰竭心预后的评估多变量分析只有VE/VCO2(p<0.01),NYHA分级(p<0.05),峰值氧耗量(VO2)(p<0.05)具有显著的独立的预测价值。结论：老年心力衰竭患者具有很高的死亡率，心肺运动试验在这组病人危险分层可提供重要的信息，应该值得重视。Heart.2000Feb；83(2):147-51.呼吸困难的鉴别诊断病例

54岁，男性，主诉劳力性呼吸困难既往有2型糖尿病和35年吸烟史，14月前发生急性前壁心肌梗塞，最近心超发现射血分数为25%，心肌梗塞后该患者戒烟且体重增加了27磅，平时喜欢静坐的生活方式，现在想增加运动以减轻体重，体重指数为33.4kg/m2，他否认端坐呼吸但是存在下肢水肿。Circulation.2004Jul27；110(4):e27-31.

问题：呼吸困难的基本病因？通气？循环？肥胖？耐力下降？预后如何？呼吸困难的鉴别诊断Circulation.2004Jul27；110(4):e27-31.

呼吸困难的鉴别诊断呼吸困难的病因涉及很多因素：通气、换气、循环、周围代谢、失适应等多种因素。静态常规的检查由于心肺强大的贮备功能不能鉴别真正的原因。通过运动试验中检测指标的变化可以鉴别很多细微或重叠的病因。呼吸困难的鉴别诊断Wasserman等研究认为峰值氧耗量<预计值的（年龄和性别决定）85%是降低的，AT接近预计值的60%认为是降低的，进一步区别，AT<40%认为有病理意义表明循环供应不足，BR<30%说明有通气功能损伤，尤其是在运动过程中出现氧饱和度下降。RER<1.1(尤其<1.0)不伴有其他代谢异常说明没有尽力或紧张或轻微疾病。呼吸困难的鉴别诊断患者进行采用中频的踏车方案，运动9分钟后因气急停止运动，最大心率为149次/分，(占预计值的90%)，心电图未提示有缺血性改变，主要的代谢数据如下：氧耗量O2=19.2mL/kg.min(占预计值的63%)，AT=15.5mL/kg.min

(占预计值的51%)，BR=32%，峰值时氧饱和度=98%，RER=1.13根据上面的参考模式，该患者足够的努力(RER>=1.1)，但有氧运动能力低占预计值的63%，AT是正常的，说明循环充分，BR、峰值时氧饱和度在正常范围，排除通气的病因。尽管该患者有基础心肌病，该患者最有可能的原因失适应，主要归因于肥胖。心肺指标提示该缺血心肌病患者具有良好的预后，通过规范的运动训练该患者的症状完全可以改善或消除。心衰康复的指导作用