心衰相关室性心律失常的处理

心衰相关室性心律失常的处理

温州医学院附属第一医院心内科吴高俊

流行病学易患因素发生机制

心衰相关室性心律失常流行病学2005年美国AHA统计报告，心衰患病率

为1.5%～2.0%，65岁以上达6%～10%

2003年我国对35～74岁城乡居民15518

人随机抽样调查的结果：心衰患病率

为0.9%，随年龄增高心衰的患病率显著上升5年存活率与恶性肿瘤相仿中国慢性心力衰竭诊断治疗指南-2007流行病学HsiaHH,JessupML,MarchlinskiFE.Debate:Doallpatientswithheartfailurerequireimplantable

defibrillatorstopreventsuddendeath?CurrControlTrailsCardiovascMed2000;1(2):98-101易患因素心肌缺血心肌肥厚心肌纤维化和疤痕化血液动力学因素交感活性增加电解质失衡发生机制自律性增高触发活动折返活动病因治疗心律失常治疗心衰相关室性心律失常的处理病因治疗2007中国心衰指南推荐：β受体阻滞剂用于心衰可降低SCD(I、A）推荐制剂：琉拍酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛证据来源：CIBIS-Ⅱ、MERIT-HF、COPERNICUS等20余项RCT，降低SCD相对风险41%-44%（p<0.05）神经内分泌抑制剂降低SCDACEI中依那普利（SOLVD）、卡托普利（SAVE）不降低SCD，雷米普利（AIRE）降低SCD相对风险30%醛固酮受体拮抗剂—螺内酯（RALES

)、依普利酮(EPHESUS），降低SCD相对风险30%、21%神经内分泌抑制剂降低SCD一、无脉性室速、室颤二、持续性室速三、无脉性室速、室颤高危者四、室早、非持续性室速心律失常治疗一、无脉性室速、室颤治疗2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南

远期防治--ICD非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速导致的心脏骤停

I、A预期寿命短于1年、明显的精神疾病、无休止的室速室颤

Ⅲ、C无脉性室速、室颤治疗2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常的器械治疗指南循证医学证据AMI（48小时内）、急性心肌缺血、严重的足以引起无脉性室速室颤的血电解质紊乱等I、C注：①一般的血电解质紊乱、仅有轻度肌钙蛋白增高不算

I、C②（持续性单形性室速时）血电解质紊乱或抗心律失常药物不算

I、B可逆性原因2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南ICD后频发室速、室颤2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南SCD-HeFTCASCADEEMIAT入围心功能Ⅱ-Ⅲ级，LVEF≤35%VF史，无可逆原因，PVC>10次/h或EPS诱发VT，LVEF平均35％MI病史LVEF<40%治疗AM、ICD与安慰剂比较AM与其他AAD比较AM与安慰剂比较结果AM组总死亡率与安慰剂组比较无差异AM组心脏死亡和SVT发生明显低于其他AADAM组心律失常死亡相对风险↓35%循证医学证据--索他洛尔AVIDESVEMSWORD入围VF、VT/晕厥史,VT伴EF≤40%EPS可诱导的VT或Holter发现PVC≥10次/hMI病史LVEF≤40%治疗AM、索他洛尔与ICD比较索他洛尔与其他AAD比较D-索他洛尔与安慰剂比较结果ICD后应用索他洛尔可↓VT/VF的发作索他洛尔组死亡和PVC、VT复发低于其他AADD-索他洛尔组死亡率高于安慰剂组2004年OPTIC研究ConnollySJ,DorianP,RobertsRS,etal.Comparisonofβ-blockers,orsotalolforpreventionofshocksformimplantablecardioverterdefibrillators-TheOPTICstuday:Arandomizedtrail[J].AmMedAssoc,2006,295/2:165-171无条件或无法置入ICD2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南二、持续性室速（SVT）治疗2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南

远期防治--ICD器质性心脏病的自发SVT，无论血流动力学是否稳定

I、B预期寿命短于1年、明显的精神疾病、无休止的VTⅢ、C持续性室速（SVT）治疗2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常的器械治疗指南推荐识别高危者的指标：LVEFVPB、NSVTT波电交替心率震荡三、无脉性室速、室颤高危者治疗2008年ACC/AHA/HRS心脏性猝死的无创性危险分层共识MI所致LVEF<35%，且MI后40天以上，NYHAⅡ或Ⅲ级

I、A非缺血性心肌病LVEF≤35%，NYHAⅡ或Ⅲ级

I、BMI所致LVEF<30%，且MI后40天以上，NYHAI级

I、AMI后NSVT，LVEF<40%，且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速I、B

原因不明的晕厥，伴有显著左心室功能障碍的非缺血性扩张型心肌病Ⅱa、C注：前提均是有理想的药物治疗、预计能维持较好的状态下生存1年以上无脉性室速、室颤高危者--ICD2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常的器械治疗指南目前LVEF测量方法有：UCG（Teichhold、Sp、Bp）、放射性核素显像、MRI、CTA、X线心血管造影等，尚缺少一个“金标准”《2008美国心脏节律异常指南》建议尽量应用所在机构中最合适也最准确的测定方法；《2007中国心衰指南》推荐采用2DE的改良Simpson法（Bp）

如何测量LVEF？循证医学证据四、室早、非持续性室速治疗—药物中国慢性心力衰竭诊断治疗指南-2007症状性频发单形室早、NSVT，药物无效或不能耐受或患者不愿意长期服药，建议RFCA

Ⅱa、C频发单形室早、NSVT致快速心律失常性心肌病，可考虑RFCA

Ⅱb、C四、室早、非持续性室速治疗—RFCA2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南

病史：室早[1]、NSVT每天发作超过总心搏的10%～15%，持续数周以上-→DCM当DCM和上述室早、NSVT同时存在时,应注意排除快速心律失常性心肌病可能室早、NSVT消失-→DCM恢复正常（1～8m）室早、NSVT致快速心律失常性心肌病诊断1.YarlagaddaRK,IwaiS,SteinKM,etal.Reversalofcardiomyopathyinpatientswithrepetitive

monomorphicventricularectopyoriginatingfromtherightventricularoutflow

tract.Circulation2005;112:1092–1097.舒张性心衰相关室性心律失常的处理诊断--心衰的症状体征、LVEF>45%、LVDd正常、LV舒张功能↓并排除心瓣膜和心包疾病心衰治疗以利尿、扩血管为主，注重控制房颤心率和心律逆转左室肥厚，改善舒张功能可用ACEI、ARB、β受体阻