传染病学霍乱

霍乱

（Cholera）概述1霍乱弧菌感染烈性急性肠道传染病经污染的水和食物传播临床体现轻重不一发病急、传播快，属国际检疫传染病我国列为甲类传染病概述2自古印度恒河三角洲呈地方性流行1817-发生过七次世界大流。1883年，Koch初次从埃及患者的粪便中发现了霍乱弧菌（古典生物型），19cotschlich分离出类似霍乱弧菌的菌株----EL-Tor弧菌（爱尔托生物型）--1961年以来的第七次流行菌株，1962年5月统称为霍乱（第15届世界卫生大会）18该病传入我国。概述31992年印度及孟加拉国等地流行霍乱----O139现波及亚洲多国及欧美，形成第8次大流行的趋势我国1993年新疆首例，5年间已汇报300余例，占同期爱尔托病例的0.5%病原学弧菌科，革兰氏染色阴性，短小稍弯，兼性厌氧菌无芽孢，无荚膜，有鞭毛，运动活泼*一般培养基生长良好，但在碱性肉汤或蛋白胨（PH8.4~8.6），生长繁殖更快。暗视野悬滴镜检呈穿梭状运动，直接图片呈“鱼群样”产生外毒素性质的霍乱肠毒素（choleratoxin,CT)：最重要的毒素，不耐热，56℃环境中30min即被破坏其他外毒素：神经氨酸酶血凝素内毒素：菌体裂解后释放毒素协同菌毛A（toxincoregulatedpilusA,TcpA：定居肠道中起重要作用，“定居因子”病原学抗原:便毛抗原（H）：不耐热，为霍乱弧菌属共有菌体抗原（O）：耐热，有群和型特异性

WHO将霍乱弧菌分为三群：O1群霍乱弧菌：非O1群霍乱弧菌：不经典O1群霍乱弧菌O1群霍乱弧菌：是霍乱的重要致病菌包括古典生物型(classicalbiotype)爱尔托生物型(E1Torbiotype)分三种血清型：原型----AC（稻叶,Inaba）异型----AB（小川,Ogawa）中间型----ABC（彦岛,Hikojima）非O1群霍乱弧菌：不被01群霍乱弧菌多价血清所凝集，又称不凝集弧菌，有O220以上血清型（O抗原）1992年孟加拉----O139，不被非01群和O2-138血清凝集，但具有与01群霍乱弧菌相似的毒素基因，WHO认为与01群同样看待不经典OⅠ群霍乱弧菌：可被01群血清凝集，但不产生肠毒素，无致病性。互相转化病原学（2）古经典在外环境抵御力弱，埃尔托型对外环境抵御力强，易形成流行两型对热、干燥、酸和一般消毒剂均敏感，胃酸4分钟杀灭。自然环境中存活时间较长，河海井水埃尔托型可存活1-3周，粘附于藻类和甲壳类动物，存活时间更长，长达1年

对低温和碱耐受力强抵御力：流行病学（1）传染源：病人和带菌者中、重型病人（重要传染源）轻型、隐性感染病者（危险传染源）潜伏期和恢复期带菌者（次要地位）

传播途径：借污染的水和食物经口感染污染的海产品如鱼虾等平常生活接触（手）和苍蝇流行病学（2）人群易感性：普遍易感，感染后一定免疫力（抗菌抗体和抗肠毒素抗体），但再感染报道

霍乱疫苗接种保护率低：50%-80%有效时间短：3-6个月流行特性：流行性（散发和爆发）、地方性（印度）、季节性（夏秋季节7-10月）流行地区：两广，江浙沪一带O139的特点：有荚膜，能在无NaCL或30g/LNaCL蛋白胨生长发病无家庭汇集性以成人为主男性多于女性重要经水和食物传播新流行菌株，普遍易感霍乱菌苗无保护作用发病机制和病理发病原因：

机体的免疫力：免疫力下降（胃酸减少、大量饮水、大量进食）细菌的数量（超过108-109）和致病力致病力：鞭毛运动粘蛋白溶解酶毒素协同菌毛A（toxincoregulatedpilus,Tcp)：定居因子霍乱弧菌血凝素（HAS）霍乱肠毒素（choleratoxin,CT):最最重要的毒素Zot毒素（zonulaoccludenstoxin)Ace毒素（accessarycholeraenterotoxin)内毒素及其他毒素

细菌经胃抵达肠道，穿过肠粘膜的粘液层（鞭毛运动和蛋白酶），粘附于小肠上段肠上皮细胞的刷状缘迅速繁殖（碱性、富营养和胆盐），产生霍乱肠毒素产生霍乱肠毒素;1个A、5个B亚单位不耐酸不耐热A--毒素活性，B--”钥匙作用”（Gm1神经节苷脂）A亚单位进入肠粘膜细胞内腺苷酸环化酶持续活化（A亚单位使烟酰胺腺嘌呤二核苷酸NAD中转移二磷酸腺苷-核糖ADP至G蛋白，G蛋白酶活性受克制）ATPcAMP克制绒毛细胞对氯钠的吸取刺激隐窝细胞分泌大量CL及HCO大量水分和电解质积聚剧烈水样腹泻及呕吐肠粘膜杯状细胞粘液增多腹泻脱水胆汁减少米泔样水

病理解剖：脱水严重，脏器实质性损害不重，小肠炎症轻微（粘膜苍白水肿和粘膜面粗糙）重要体现：严重脱水，休克，电解质紊乱，肌肉痉挛，代酸，循环衰竭，肾衰等患者的腹泻粪便呈等渗，但钾和碳酸氢盐浓度是血浓度的2-5倍。临床体现（1）埃尔托：轻型为主（75%隐性感染，18%轻型）古经典O139：重型为主潜伏期：1~3天（数h~5d）临床特点：*发病急，传播快*剧烈呕吐，排泄大量米泔样大便*脱水，肌肉痉挛，循环衰竭临床体现（2）经典临床特性：三期*泻吐期：•剧烈腹泻、呕吐•多无腹痛，无里急后重•大便可多次~十多次，失禁•大量黄稀水便，米泔样便•喷射状呕吐，水样•持续数小时~2天无发热或低热O139发热腹痛较常见菌血症临床体现（3）*脱水期：

脱水电解质紊乱代酸肌肉痉挛（低钠，腓肠肌和腹直肌），低钾血症（乏力，肌无力，肠胀气和心律失常）肾衰循环衰竭持续数小时~3天

“瘪螺痧”“绞肠痧”“吊脚痧”

*反应期及恢复期：1~3天，反应性低热病程3~7天恢复期或反应期：

腹泻停止，脱水纠正，症状逐渐消失，生命体征稳定（血压脉搏体温），少数有反应性低热（循环改善肠毒素吸取也许），持续1-3天自行消退。临床体现（4）临床类型：*按脱水程度、血压、脉搏及尿量分为：轻、中、重三型

*干性霍乱（爆发性霍乱）：罕见起病急骤，发展迅速，尚未出现明显吐泻症即进入中毒性休克而死亡。各型霍乱患者的临床体现临床体现轻型中型重型脱水（体重%）5%如下5-10%10%以上

精神状态商好呆滞极度烦躁或不动音哑无轻音哑失声皮肤稍干弹性略差干燥无弹性弹性消失发绀无存在明显口唇稍干干燥极度干燥眼窝囟门凹陷稍陷明显下陷深陷，眼窝发青指纹皱缩不皱皱瘪干瘪腓肠肌痉挛无痉挛明显痉挛脉搏正常细速弱速或无脉血压正常12~9.33KPA9.33KPA如下或无尿量稍减少少尿无尿血浆比重1.025~1.031.03~1.04不小于1.04并发症：急性肾衰竭：急性肺水肿：试验室检查（1）血液检查：•白细胞，N•红细胞压积与血浆比重•血清钾、钠、氯尿素氮增长尿液检查：•比重1.010~1.025•蛋白、红细胞、白细胞及管型粪常规：少许粘液白细胞红细胞

试验室检查（2）细菌学检查：粪便、呕吐物在使用抗生素药物之前检查次序：*1、涂片染色和悬滴标本镜检：•革兰氏阴性弧菌，鱼群状流星式穿梭状运动（动力试验阳性）—初步诊断参照•2、特异性血清制动试验：依次加入01群抗血清-0139抗血清停止运动—初期迅速诊断的重要参照试验室检查（3）3、培养和分离：病原诊断：PH8.6碱性蛋白胨增菌后培养-----确诊、鉴定与分离4、核酸检测：CTxATcpA(PCR)o1395、霍乱弧菌迅速辅助检测：胶体金迅速检测法，检测01群和O139群的抗原成分，简朴，敏感性不高，要105个菌/ml才检出，轻型带菌者漏诊（对策--增菌后检测）6、血清免疫学检查：抗凝集素抗体发病第5天出现，第8-21天高峰---流行病学的追溯诊断和粪便培养阴性的可疑患者试验室检查（4）*血清学检查：凝集试验：抗体病后5天2周或双份4倍以上增高

诊断(一)确诊病例：下列状况之一：

1．有腹泻呕吐症状，粪便呕吐物或肛拭子培养O1群或O139群霍乱弧菌阳性；

2．在疫源检查中，粪便培养检出O1群或O139群霍乱弧菌前后各5天内有腹泻症状者。

(二)临床诊断病例：下列状况之一：

1、轻、中、重型或干性霍乱的临床体现，并在平常生活用品或家居环境中检出01群和（或）O139群霍乱弧菌2、在一起确认的霍乱爆发疫情中，暴露人群中具有轻、中、重型或干性霍乱的临床体现。（三）带菌者：无霍乱临床体现，但粪便、呕吐物或肛拭子细菌培养分离到O1群和（或）O139群霍乱弧菌者。

鉴别诊断（1）细菌性食物中毒

*不洁食物史

*集体发病

*先吐后泻，剧烈腹痛、发热

*无米泔样粪便及肌痉挛

*呕吐物及粪便培养副溶血性弧菌、葡萄球菌、变性杆菌、蜡样芽孢杆菌等鉴别诊断（2）急性细菌性痢疾：

*发热、腹痛、里急后重和全身毒血症状

*大便量少，呈脓血样

*粪便培养：痢疾杆菌（志贺菌）大肠埃希氏菌性肠炎：粪便分离到对应的大肠杆菌。1、产肠毒素性大肠埃希氏菌性肠炎（ETEC）：潜伏期：4-24h，发热恶心呕吐腹部绞痛，黄水样便或清水样便，无脓血便，重者有脱水；2、肠致病性大肠埃希氏菌性肠炎（EPEC):腹泻，黄色或黄绿色蛋把戏便，量多，腥臭味，重者脱水及全身症状，病毒性肠炎：轮状病毒。预后病死率已降至1%左右老年人、幼儿、孕妇预后差死亡原因：休克、尿毒症、酸中毒预后与霍乱弧菌生物型，临床病情轻重治疗与否及时和对的有关治疗（1）：严格隔离，及时补液，辅助抗菌和对症治疗1、严格隔离：至症状消失后，粪便隔日培养持续2次阴性可解除隔离。确诊和疑似病例应分别隔离。排泄物彻底消毒。流质饮食，剧吐者禁食，重者注意保暖、给氧、监测生命体征治疗（2）2、补液疗法：重度脱水、不能口服的中度脱水及很少数轻度脱水者。静脉补液关键环节初期迅速足量原则：先盐后糖先快后慢纠酸补钙见尿补钾液体种类：5：4：1即含氯化钠5g，碳酸氢钠4g，氯化钾1g，葡萄糖20g如：0.9%氯化钠550ml1.4%碳酸氢钠300ml10%氯化钾10ml,10%葡萄糖140ml注意：幼儿肾功能排钠功能差，其比例常调整为氯化钠2.65g，碳酸氢钠3.75g，氯化钾1g，葡萄糖10g

补液量：最初24h补液量轻型3000~4000ml/24h中型4000~8000ml/24h重型8000~1ml/24h补液速度最初1-2h要迅速滴入，多条输液管和加压输液排尿后要补钾（