医疗质量考核方案及考核细则(2022年)

医疗质量与安全管理考核方案及考核细则为规范医疗行为，保障医疗质量和医疗安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故发生，全面提高我院医疗人员综合素质和医疗技术水平，根据国家卫健委2016年《医疗质量管理办法》的相关要求，结合我院实际特制定本管理方案。第一章医疗质量与安全考核方案成立医院医疗质量与安全考核小组医疗质量与安全考核小组组长由分管业务院长担任，成员由医疗、质控、护理、医院感染、药事等职能部门负责人以及各临床科室、医技科室负责人和护士长组成，具体成员名单如下：医疗质量与安全考核小组组长：考核小组成员：考核小组下设考核办公室在质控科，由质控科胡小斌负责考核事宜。考核小组职责：1、熟悉各级卫生行政主管部门关于医疗质量与安全管理的相关规章、制度；2、按照医院制定的考核方案及考核细则负责对全院各科室、部门医疗质量与安全管理考核工作；3、对各科室、部门考核结果进行整理研究，提交考核办公室，由考核办公室负责整理，提交医疗质量与安全管理委员会进行质量与安全管理专题研究，形成最终考核意见。考核办公室职责：1、负责拟定医疗质量与安全考核办法及考核细则，提交医疗质量与安全管理委员会讨论后实施；2、负责对考核小组成员进行质量与安全管理考核相关培训；3、负责定期安排考核小组成员对各科室、部门进行医疗质量与安全管理考核；4、收集考核组成员考核意见并整理，交考核组组长审核后提交医疗质量与安全管理委员会研讨；5、将医疗质量与安全管理委员会讨论结果整理后形成最终考核意见，由医疗质量与安全管理委员会主任委员审核后，交财务科按相关规定执行。医疗质量与安全管理考核办法每月定期对各临床科室、医技科室、门诊部、急诊科进行质量与安全管理考核，一般定于每月下旬进行，具体时间及安排由质控科通知为准。二、考核内容涉及科室管理、科室质控活动、医疗质量管理制度的落实、医疗安全管理的落实、病历书写及病案管理、合理用药、合理检查、合理治疗、合理输血、临床路径与单病种质量管理、科室培训等方面，具体考核细则见第二章。第三条考核结果认定一、考核结果被认定为单项否决的，经考核小组组长同意可终止当月该科室质量考核，并判定该科室当月质量考核为不合格，除给予该科室相应处罚外，督促该科室限期整改，对整改不到位的情况，按相关规定处理。二、各科室考核总分为100分，根据科室、部门性质不同，可能存在考核项目及权重不同的情况，考核得分低于75分为不合格、76-85分为合格、86-95分为良、96分以上为考核优秀。三、医疗核心制度落实及患者安全十大目标管理单独考核，总分均为100分，考核得分低于75分为不合格、76-85分为合格、86-95分为良、96分以上为考核优秀。第三条处罚与奖励一、考核小组成员接受考核办公室安排，对无故不接受安排的情况一律处当月绩效200元作为处罚，特殊情况需提前说明。二、凡被认定为单项否决及不合格的情况，给予扣除科室当月绩效1000元、科主任及护士长各200元绩效作为处罚。三、连续3个月考核不合格的情况，除上述处罚以外，额外扣罚科室绩效2000元，并取消主任、护士长当月补贴，责令科室限期整改。四、核心制度落实与患者安全十大目标考核结果按相关管理规定进行处罚，其他有专项督导检查者按专项督查进行考核。五、每季度进行考核评比，对该季度连续3个月考核优秀的科室、部门给予科室绩效奖励2000元、科主任、护士长各200元以资奖励。六、凡是积极参与、工作负责考核的考核小组成员，每月给予200元以资奖励。第二章医疗质量与安全考核细则一、临床科室医疗质量与安全考核实施细则（外系）考核项目分值考核内容考核检查方法医疗质量组织与管理101.组织：有主任、护士长、相关人员组成的“医疗质量与安全管理小组”，构成合理、分工明确、职责清楚。2.执行：每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全等)活动3.记录：自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见；4.各科健全各项规章制度、岗位职责、应急预案、流程等5.年度工作计划、专业人员梯队建设、年度总结等。方法：提问、查记录、参与小组活动三种方法1.提问医疗质量与安全管理小组成员2人：介绍质量自查情况；抽查1-2名医务人员，了解自身工作职责，不能明确职责的扣0.5分。2.查质控记录：无组织、无记录为单项否决项，记录不齐全扣1分/项，无改进措施扣1分，措施为落实或无改进效果扣1分，无质量管理数据库扣1分，质量管理数据缺失扣0.5分。3.小组未开展活动为单项否决项，活动流于形式扣1分，整改效果不明显扣0.5分。4.科室各项规章制度、岗位职责、应急预案、流程不健全，缺一条扣1分；抽问1-2名医务人员，对制度、职责、流程、预案不熟悉的扣0.5分。（5分扣完为止）5.无年度工作计划、年度总结，缺一个扣1分；总结质量与安全管理指标分析缺1项扣1分，未使用质量工具扣1分；无科室梯队建设目标扣1分，目标未按时落实扣1分。依法执业51、严格执行国家卫生法律、法规2、严格按照各个专业的建设规范、管理办法等进行科室建设和管理方法：现场查看、查记录两种方法1.现场查看，无执业资质人员单独执业扣1分，科主任诫勉谈话，医务人员诊疗过程未遵循法律、法规、操作常规的扣1分，情节严重者暂停执业。2.抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，扣1分；未按照规范及时记录、规范记录的扣1分。3.现场查看，未经医院同意擅自发布广告的扣1分。4.现场查看结合投诉及人事部门反馈，收受红包、回扣的该项全扣，按医院相关规定处理，情节严重依法处理。住院患者诊疗工作51、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。2、治疗及时、规范、安全、有效、经济。3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。5、重点病种和超30天住院登记。方法：查病历住院病历、重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例1.主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症的诊断扣1分，增加一份加扣0.5分。2.未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者，扣0.5分，增加一份加扣0.5分。3.不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录为单项否决项。4.无备选替代治疗方案的、未告知患者本人及家属的扣0.5分，增加一份加扣0.5分。5.查每月重点病种与超30天住院登记，登记不全或漏登漏报，扣1分；门诊质量51.门诊相关管理制度、流程、规范、预案健全2.医师按照管理规定按时上下班3.落实首诊负责制、会诊制度4.合理检查、合理用药、合理治疗5.抢救物品、药品配备6.门诊病员登记7.申请单、处方8.门诊病历方法：现场查看、抽查记录、抽问1.现场查看首诊、会诊落实情况情况，未落实扣1分，病人外出检查未归，医师擅自离岗扣1分，抽查1-2名医务人员首诊责任、会诊责任，回答不全扣0.5分。2.现场抽查登记情况，漏登、误登、登记不全扣1分。3.现场查看抢救物品配备，配备不全扣1分，未定期检查0.5分。4.抽查门诊病历，病历书写不规范按照病历书写管理处罚。5.抽查5份申请单和处方，开具不规范扣0.5分/例6.抽查门诊病历，不合理用药、不合理检查、不合理治疗，每一项扣1分医疗文书质量51、按照《病历书写基本规范（2010年版）》书写病历单独考核。2、病历书写要求有对病情评估及分析，体现医疗水平及内涵质量。3、各申请单、报告单规范。抽查病历5份1.病历记录简单、未能反应出病情的扣0.5分，增加一份加扣0.1分。未使用正规申请单、申请单和报告单填写不全、各申请单和报告单违背规范未及时审核、签字扣0.5分，增加一份加扣0.5分。2.病历书写质量考核结果按相关规定单独处罚。核心制度医疗核心制度单独考核单独考核医疗工作其他特殊制度5医患沟通制度病情评估制度知情告知制度随访制度方法：现场询问、抽查病历、抽查记录1.现场询问患者及家属，医患沟通、知情告知未落实，扣2分，沟通告知不全扣1分。2.查病历，未在患者入院24小时内及时完成第一次沟通记录者为单项否决项，知情告知未签字的扣1分。3.查病历及询问医师病情评估，相关专业未评估扣1分，无评估记录扣0.5分.4.查记录，询问患者，科室特定病种未随访扣1分，随访未记录扣1分。手术相关管理制度51、术前准备管理制度2、手术标示制度3、术后患者管理制度4、围手术期管理制度5、重大手术审批制度6、急诊手术管理制度方法：现场查看、抽查病历1.现场查看，术前讨论未落实为单项否决项；无术者查房记录每例扣0.5分，增加一例加扣0.5分，无术前小结每例扣0.5分，增加一例加扣0.5分。2.抽查病历，一般手术及高风险手术无审批每例扣1分，增加一例加扣0.5分。3.抽查病历，术后首次病程记录不及时完成每例扣1分，增加一例加扣0.5分；手术记录不及时完成每例扣0.5分，术者未及时签名每例扣0.5分。4.抽查病历，输血、麻醉、手术同意书无患者/家属签字每例扣0.5分，无医师签字每例扣0.5分，内容未及时填写每例扣0.5分。5.抽查病历，未完成常规的术前准备（含病历书写）或缺必要的辅助检查扣0.5分/例。6.现场查看，急诊手术超权限的未及时请上级医师参与或未及时上报备案的扣0.5分/例，急诊手术未让台的扣1分，手术室未及时安排的扣手术室1分。7.现场跟台手术查看，无手术标示的扣0.5分，未按时入手术室开台的扣0.5分，术前、术后未规范交接的扣0.5分。单病种与临床路径质量管理31、各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种及临床路径管理。2、有规范的单病种管理标准。3、建立单病种管理登记，每季度对单病种管理进行总结分析。4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析，体现持续改进。方法：查登记本、查病历、查记录1.未开展单病种及临床路径管理扣2分。2.开展病种不够的扣1分。3.该进未进的扣1分，增加一份病历加扣0.5分。4.质量指标不达标的扣0.5分/例。5.未及时登记、登记不全的扣0.5分；未定期总结分析的扣0.5分。合理用药3重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用药物、抗菌素不合理联合、选用抗菌药物不当的情况视为单项否决项。方法：查病历1、抗菌药物指标根据专项工作制定的标准。使用不规范的产生的药费折扣到个人；抗菌药、营养药、激素不按照分级管理使用，发现一例扣0.5分。合理检查3规范检查，杜绝大检查，大包围。方法：查阅病历，1.凡发现无指征的检查项目为单项否决项，发现该检查未检查一例扣0.5分。2.特殊检查未征得病员及家属同意扣1分。3.查季度X光片（手术常规检查除外）、CT、超声，阳性率不达标扣1分。合理治疗3科学的制定诊疗计划方法：查阅病历1.无详细适宜的诊疗计划为单项否决项，无诊疗计划不全面扣0.5分/例。2.特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分，增加一份病历加扣0.5分。3.无备选替代治疗方案的扣0.5分/例。合理用血3规范用血行为、病历记录结合核心制度考核，查阅病历,查输血申请单，申请单填写不规范扣0.5分，无上级医师审核扣1分，无输血指征用血扣1分，输血前、后无评估扣0.5分/例；输血记录未书写、书写不规范扣0.5分/例。行为规范2医疗过程中行为规范方法：现场查看、结合相关部门1.结合依法执业现场查看，违反操作规范扣1分，情节严重暂停执业2.结合医患沟通办公室，以病员投诉核实为准，态度不好一次扣0.5分，吵架扣1分，不配合纠纷处理扣1分，情节严重暂停执业，下岗培训学习。医疗技术管理3考核科室医疗技术管理查资料、登记，现场抽问。1.科室未建立医疗技术档案扣1分（含制度、目录、授权、评价、再授权），档案资料不齐扣0.5分。2.抽查医务人员对医疗技术分级管理制度的内容，不了解自己技术能力扣0.5分。医疗安全5医疗安全意识、行为考核期内，发生群体事件、安全隐患、事故未及时上报为单项否决项，且按相关规定另行处理，不良事件与自身责任行为有关的扣0.2分，医疗事故扣1-5分另行处理。病案管理10病历归档、借阅考核期内，病历归档不及时，有病历未及时归档者扣1份/例，病历不完整，扣0.5分/例；归档病历次序混乱扣0.5分/例；丢失病历，每份扣2分；病历质控发现问题，指定时间内未完成修改的扣0.5分/例。病历书写及病案规定按医院相关规定另行处罚。继续教育与培训5考核科室继续教育、三基三严管理、临床带教管理；考核科室参加医院培训情况。科室继续教育、三基三严、临床带教管理不规范或未做的扣1分；无故不参加医院组织的培训、会议扣0.5分/人。年终学分未达标的科室扣0.5分/人。科室运行及终末质量考核20考核科室终末指标完成情况，结合科室医疗质量与安全管理平时表现。结合科室质量与安全指标月报表考核科室终末质量目标完成情况，包括工作效率指标、质量指标、工作负荷、患者负担、手术安全指标、终末病历质量指标、重点疾病及手术质量指标等，每一项不达标扣0.5分，总分10分，扣完为止。结合科室日常质量与安全管理表现情况，酌情扣分，如科室当月有严重管理缺陷、医疗纠纷事故、科室丙级病历达5份以上则该项不得分。总分10分，扣完为止。二、临床科室医疗质量与安全考核实施细则（内系）考核项目分值考核内容考核检查方法医疗质量组织与管理101、组织：有主任、护士长、相关人员组成的“医疗质量与安全管理小组”，构成合理、分工明确、职责清楚。2、执行：每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全等)活动3、记录：自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见；4、各科健全各项规章制度、岗位职责、应急预案、流程等5、年度工作计划、专业人员梯队建设、年度总结等。方法：提问、查记录、参与小组活动三种方法1、提问医疗质量与安全管理小组成员2人：介绍质量自查情况；抽查1-2名医务人员，了解自身工作职责，不能明确职责的扣0.5分。2、查质控记录：无组织、无记录为单项否决项，记录不齐全扣1分/项，无改进措施扣1分，措施为落实或无改进效果扣1分，无质量管理数据库扣1分，质量管理数据缺失扣0.5分。3、小组未开展活动为单项否决项，活动流于形式扣1分，整改效果不明显扣0.5分。4、科室各项规章制度、岗位职责、应急预案、流程不健全，缺一条扣1分；抽问1-2名医务人员，对制度、职责、流程、预案不熟悉的扣0.5分。（5分扣完为止）5、无年度工作计划、年度总结，缺一个扣1分；总结质量与安全管理指标分析缺1项扣1分，未使用质量工具扣1分；无科室梯队建设目标扣1分，目标未按时落实扣1分。依法执业51、严格执行国家卫生法律、法规2、严格按照各个专业的建设规范、管理办法等进行科室建设和管理方法：现场查看、查记录两种方法1、现场查看，无执业资质人员单独执业扣1分，科主任诫勉谈话，医务人员诊疗过程未遵循法律、法规、操作常规的扣1分，情节严重者暂停执业。2、抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，扣1分；未按照规范及时记录、规范记录的扣1分。3、现场查看，未经医院同意擅自发布广告的扣1分。4、现场查看结合投诉及人事部门反馈，收受红包、回扣的该项全扣，按医院相关规定处理，情节严重依法处理。住院患者诊疗工作51、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。2、治疗及时、规范、安全、有效、经济。3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。5、重点病种和超30天住院登记。方法：查病历住院病历、重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例1、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症的诊断扣1分，增加一份加扣0.5分。2、未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者，扣0.5分，增加一份加扣0.5分。3、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录为单项否决项。4、无备选替代治疗方案的、未告知患者本人及家属的扣0.5分，增加一份加扣0.5分。5、查每月重点病种与超30天住院登记，登记不全或漏登漏报，扣1分；门诊质量51、门诊相关管理制度、流程、规范、预案健全2、医师按照管理规定按时上下班3、落实首诊负责制、会诊制度4、合理检查、合理用药、合理治疗5、抢救物品、药品配备6、门诊病员登记7、申请单、处方8、门诊病历方法：现场查看、抽查记录、抽问1、现场查看首诊、会诊落实情况情况，未落实扣1分，病人外出检查未归，医师擅自离岗扣1分，抽查1-2名医务人员首诊责任、会诊责任，回答不全扣0.5分。2、现场抽查登记情况，漏登、误登、登记不全扣1分。3、现场查看抢救物品配备，配备不全扣1分，未定期检查0.5分。4、抽查门诊病历，病历书写不规范按照病历书写管理处罚。5、抽查5份申请单和处方，开具不规范扣0.5分/例6、抽查门诊病历，不合理用药、不合理检查、不合理治疗，每一项扣1分医疗文书质量51、按照《病历书写基本规范（2010年版）》书写病历单独考核。2、病历书写要求有对病情评估及分析，体现医疗水平及内涵质量。3、各申请单、报告单规范。抽查病历5份1、病历记录简单、未能反应出病情的扣0.5分，增加一份加扣0.1分。未使用正规申请单、申请单和报告单填写不全、各申请单和报告单违背规范未及时审核、签字扣0.5分，增加一份加扣0.5分。2、病历书写质量考核结果按相关规定单独处罚。核心制度医疗核心制度单独考核单独考核医疗工作其他特殊制度5医患沟通制度病情评估制度知情告知制度随访制度方法：现场询问、抽查病历、抽查记录1、现场询问患者及家属，医患沟通、知情告知未落实，扣2分，沟通告知不全扣1分。2、查病历，未在患者入院24小时内及时完成第一次沟通记录者为单项否决项，知情告知未签字的扣1分。3、查病历及询问医师病情评估，相关专业未评估扣1分，无评估记录扣0.5分.4、查记录，询问患者，科室特定病种未随访扣1分，随访未记录扣1分。单病种与临床路径质量管理31、各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种及临床路径管理。2、有规范的单病种管理标准。3、建立单病种管理登记，每季度对单病种管理进行总结分析。4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析，体现持续改进。方法：查登记本、查病历、查记录1、未开展单病种及临床路径管理扣2分。2、开展病种不够的扣1分。3、该进未进的扣1分，增加一份病历加扣0.5分。4、质量指标不达标的扣0.5分/例。5、未及时登记、登记不全的扣0.5分；未定期总结分析的扣0.5分。合理用药4重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用药物、抗菌素不合理联合、选用抗菌药物不当的情况视为单项否决项。方法：查病历1、抗菌药物指标根据专项工作制定的标准。使用不规范的产生的药费折扣到个人；抗菌药、营养药、激素不按照分级管理使用，发现一例扣0.5分。合理检查4规范检查，杜绝大检查，大包围。方法：查阅病历，1、凡发现无指征的检查项目为单项否决项，发现该检查未检查一例扣0.5分。2、特殊检查未征得病员及家属同意扣1分。3、查季度X光片（手术常规检查除外）、CT、超声，阳性率不达标扣1分。合理治疗4科学的制定诊疗计划方法：查阅病历1、无详细适宜的诊疗计划为单项否决项，无诊疗计划不全面扣0.5分/例。2、特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分，增加一份病历加扣0.5分。3、无备选替代治疗方案的扣0.5分/例。合理用血4规范用血行为、病历记录结合核心制度考核，查阅病历,查输血申请单，申请单填写不规范扣0.5分，无上级医师审核扣1分，无输血指征用血扣1分，输血前、后无评估扣0.5分/例；输血记录未书写、书写不规范扣0.5分/例。行为规范3医疗过程中行为规范方法：现场查看、结合相关部门1、结合依法执业现场查看，违反操作规范扣1分，情节严重暂停执业2、结合医患沟通办公室，以病员投诉核实为准，态度不好一次扣0.5分，吵架扣1分，不配合纠纷处理扣1分，情节严重暂停执业，下岗培训学习。医疗技术管理3考核科室医疗技术管理查资料、登记，现场抽问。1、科室未建立医疗技术档案扣1分（含制度、目录、授权、评价、再授权），档案资料不齐扣0.5分。2、抽查医务人员对医疗技术分级管理制度的内容，不了解自己技术能力扣0.5分。医疗安全5医疗安全意识、行为考核期内，发生群体事件、安全隐患、事故未及时上报为单项否决项，且按相关规定另行处理，不良事件与自身责任行为有关的扣0.2分，医疗事故扣1-5分另行处理。病案管理10病历归档、借阅考核期内，病历归档不及时，有病历未及时归档者扣1份/例，病历不完整，扣0.5分/例；归档病历次序混乱扣0.5分/例；丢失病历，每份扣2分；病历质控发现问题，指定时间内未完成修改的扣0.5分/例。病历书写及病案规定按医院相关规定另行处罚。继续教育与培训5考核科室继续教育、三基三严管理、临床带教管理；考核科室参加医院培训情况。科室继续教育、三基三严、临床带教管理不规范或未做的扣1分；无故不参加医院组织的培训、会议扣0.5分/人。年终学分未达标的科室扣0.5分/人。科室运行及终末质量考核20考核科室终末指标完成情况，结合科室医疗质量与安全管理平时表现。1、结合科室质量与安全指标月报表考核科室终末质量目标完成情况，包括工作效率指标、质量指标、工作负荷、患者负担、手术安全指标、终末病历质量指标、重点疾病及手术质量指标等，每一项不达标扣0.5分，总分10分，扣完为止。2、结合科室日常质量与安全管理表现情况，酌情扣分，如科室当月有严重管理缺陷、医疗纠纷事故、科室丙级病历达5份以上则该项不得分。总分10分，扣完为止。急诊科医疗质量与安全考核细则考核项目分值考核内容考核检查方法医疗质量组织与管理101、组织：有主任、护士长、相关人员组成的“医疗质量与安全管理小组”，构成合理、分工明确、职责清楚。2、执行：每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全等)活动3、记录：自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见；4、各科健全各项规章制度、岗位职责、应急预案、流程等5、年度工作计划、专业人员梯队建设、年度总结等。方法：提问、查记录、参与小组活动三种方法1、提问医疗质量与安全管理小组成员2人：介绍质量自查情况；抽查1-2名医务人员，了解自身工作职责，不能明确职责的扣0.5分。2、查质控记录：无组织、无记录为单项否决项，记录不齐全扣1分/项，无改进措施扣1分，措施为落实或无改进效果扣1分，无质量管理数据库扣1分，质量管理数据缺失扣0.5分。3、小组未开展活动为单项否决项，活动流于形式扣1分，整改效果不明显扣0.5分。4、科室各项规章制度、岗位职责、应急预案、流程不健全，缺一条扣1分；抽问1-2名医务人员，对制度、职责、流程、预案不熟悉的扣0.5分。（5分扣完为止）5、无年度工作计划、年度总结，缺一个扣1分；总结质量与安全管理指标分析缺1项扣1分，未使用质量工具扣1分；无科室梯队建设目标扣1分，目标未按时落实扣1分。依法执业51、严格执行国家卫生法律、法规2、严格按照各个专业的建设规范、管理办法等进行科室建设和管理方法：现场查看、查记录两种方法1、现场查看，无执业资质人员单独执业扣1分，科主任诫勉谈话，医务人员诊疗过程未遵循法律、法规、操作常规的扣1分，情节严重者暂停执业。2、抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，扣1分；未按照规范及时记录、规范记录的扣1分。3、现场查看，未经医院同意擅自发布广告的扣1分。4、现场查看结合投诉及人事部门反馈，收受红包、回扣的该项全扣，按医院相关规定处理，情节严重依法处理。人员和培训管理5人员结构合理。新进人员开展培训、考核。重点病种的服务流程、规章制度培训、急诊急救技术的培训。急诊医师技能培训与考核、技能评价与再培训的相关记录查看科室人员结构一览表，看结构合理性；查看新进急诊人员的培训、考核记录，无培训、考核记录扣0.5分，增加一人，加扣0.5分；查看重点病种培训资料并提问有关人员，无重点培训资料或资料不全扣0.5分，抽问1-2人，了解重点病种的服务流程，未掌握，扣0.5分；急诊抢救工作的管理5有统一规范的急诊（含抢救）服务流程（重点为重点病种）；急诊抢救工作需由主治医师及以上人员主持与负责抢救记录符合要求。定期分析、总结未建立或建立不全急诊（含抢救）服务流程扣1分；抢救参与人员资质缺陷扣0.5分；无抢救记录扣1分，抢救记录不规范扣0.5分；无定期分析总结扣0.5分。急诊留观患者的管理31、有急诊留观患者的管理制度与流程；2、有急诊留观患者超过72小时的处置措施并落实（上报、处置登记本）3.有无床时的告知（建议先请专业科室会诊48小时内未能收住专业科室的报医务科，登记协调）4、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。治疗及时、规范、安全、有效、经济。诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求1提问1-2人，看制度掌握情况，未掌握扣0.5分；2.查留观病历，超72小时未按照规定处理扣0.5分；超72小时的登记、记录是不全面，扣0.5分；3.抽查留观病历2-3份，主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症的诊断扣0.5分，增加一份加扣0.1分。因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者，扣0.5分，增加一份加扣0.1分。不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录，扣0.5分，增加一份加扣0.1分。急诊患者优先住院的管理31有急诊抢救患者优先住院的制度及机制并严格执行；2、有急危重症患者流向情况的分析记录；3、有保障需要住院治疗的患者能够及时收入相应病房的措施；4、有收住科室无床位时的管理规定；无床时的告知（包括急诊及院内）5、滞留急诊观察比例下降（做数据对比）（上报、处置登记本）抽问1-2人，看制度掌握情况，未掌握扣0.5分；查看登记本及定期分析记录；无登记及分析记录的扣0.5分，漏登的每例扣0.5分；无床时，查看病历是否告知，未告知扣0.5分；查看留观病人登记本，登记不全或漏登扣0.5分，增加一例加扣0.5分；重点病种的管理3有重点病种急诊服务流程与时限的规定并严格执行；有相关培训与教育记录；有重点病种患者急诊诊疗过程的记录。按照病情分级登记数据，重点病种有服务时限（学习记录提问、重点病种登记本及病历追溯）通过提问1-2人，查人员了解重点病种管理情况，未掌握的扣0.5分；查重点病种管理制度、流程，未建立，扣1分，建立不全，扣0.5分；查重点病种登记，登记不全或漏登，扣0.5分；有条件可以现查重点病种处理，不规范处理扣0.5分。预检分诊3有专门的检诊分诊人员，有培训，熟悉业务，有分诊登记，定期分析总结，提高分诊正确率。查看排班本、查看登记本、查看培训记录、查看定期分析总结，一项未建立及记录不全扣0.5分；未规范执行扣0.5分。科室应急管理3院前急救科要有相应的应急预案，并实施演练，外科主要为多人创伤，门诊病人突然增多的应急预案。内科为群体性的多人发病，门诊病人突然增多的应急预案，护理单元为病人增多的应急预案。查科室应急管理培训及演练计划，按科室计划进行相关培训及演练，无制度、无演练记录为单项否决项；抽问1-2人，未掌握扣0.5分。院前与院内交接3制度、流程健全，急诊护士与120人员及病房间有交接记录。无制度、流程扣0.5分；无交接记录或交接记录不全扣0.5分，抽问1-2人，未掌握扣0.5分。医疗文书质量51按照《四川省病历书写基本规范（2016年版）》书写病历单独考核。2、病历书写要求有对病情评估及分析，体现医疗水平及内涵质量。3、各申请单、报告单规范。1、病历记录简单、未能反应出病情的扣0.5分/例，未使用正规申请单或申请单填写不全、各申请单和报告单违背规范未及时审核、签字扣0.5分/例。2、病历书写质量考核按我院相关规定进行额外处罚。核心制度十八项核心制度单独考核单独考核医疗工作其他特殊制度5医患沟通制度病情评估制度知情告知制度随访制度方法：现场询问、抽查病历、抽查记录1、现场询问患者及家属，医患沟通、知情告知未落实，扣2分，沟通告知不全扣1分。2、查急诊、出诊病历，未及时完成医患沟通记录者为单项否决项，知情告知未签字的扣1分。3、查病历及询问医师病情评估，相关专业未评估扣1分，无评估记录扣0.5分.4、查记录，询问患者，科室特定病种未随访扣1分，随访未记录扣1分。合理用药3重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用药物、抗菌素不合理联合、选用抗菌药物不当的情况视为单项否决项。方法：查病历1、抗菌药物指标根据专项工作制定的标准。使用不规范的产生的药费折扣到个人；抗菌药、营养药、激素不按照分级管理使用，发现一例扣0.5分。合理检查3规范检查，杜绝大检查，大包围。方法：查阅病历，1、凡发现无指征的检查项目为单项否决项，发现该检查未检查一例扣0.5分。2、特殊检查未征得病员及家属同意扣1分。3、查季度X光片（手术常规检查除外）、CT、超声，阳性率不达标扣1分。合理治疗3科学的制定诊疗计划方法：查阅病历1、无详细适宜的诊疗计划为单项否决项，无诊疗计划不全面扣0.5分/例。2、特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分，增加一份病历加扣0.5分。3、无备选替代治疗方案的扣0.5分/例。合理用血3规范用血行为、病历记录结合核心制度考核，查阅病历,查输血申请单，申请单填写不规范扣0.5分，无上级医师审核扣1分，无输血指征用血扣1分，输血前、后无评估扣0.5分/例；输血记录未书写、书写不规范扣0.5分/例。行为规范2医疗过程中行为规范方法：现场查看、结合相关部门1、结合依法执业现场查看，违反操作规范扣1分，情节严重暂停执业2、结合医患沟通办公室，以病员投诉核实为准，态度不好一次扣0.5分，吵架扣1分，不配合纠纷处理扣1分，情节严重暂停执业，下岗培训学习。医疗技术管理3考核科室医疗技术管理查资料、登记，现场抽问。1、科室未建立医疗技术档案扣1分（含制度、目录、授权、评价、再授权），档案资料不齐扣0.5分。2、抽查医务人员对医疗技术分级管理制度的内容，不了解自己技术能力扣0.5分。医疗安全5医疗安全意识、行为考核期内，发生群体事件、安全隐患、事故未及时上报为单项否决项，且按相关规定另行处理，不良事件与自身责任行为有关的扣0.2分，医疗事故扣1-5分，并另行处理。继续教育与培训5考核科室继续教育、三基三严管理、临床带教管理；考核科室参加医院培训情况。科室继续教育、三基三严、临床带教管理不规范或未做的扣1分；无故不参加医院组织的培训、会议扣0.5分/人。年终学分未达标的科室扣0.5分/人。科室运行及终末质量考核20考核科室终末指标完成情况，结合科室医疗质量与安全管理平时表现。1、结合科室质量与安全指标月报表考核科室终末质量目标完成情况，包括工作效率指标、质量指标、工作负荷、患者负担、手术安全指标、终末病历质量指标、重点疾病及手术质量指标等，每一项不达标扣0.5分，总分10分，扣完为止。2、结合科室日常质量与安全管理表现情况，酌情扣分，如科室当月有严重管理缺陷、医疗纠纷事故则该项不得分。总分10分，扣完为止。手术麻醉科质量与安全考核细则考核项目分值考核内容考核检查方法医疗质量组织与管理101、组织：有主任、护士长、相关人员组成的“医疗质量与安全管理小组”，构成合理、分工明确、职责清楚。2、执行：每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全等)活动3、记录：自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见；4、各科健全各项规章制度、岗位职责、应急预案、流程等5、年度工作计划、专业人员梯队建设、年度总结等。方法：提问、查记录、参与小组活动三种方法1、提问医疗质量与安全管理小组成员2人：介绍质量自查情况；抽查1-2名医务人员，了解自身工作职责，不能明确职责的扣0.5分。2、查质控记录：无组织、无记录为单项否决项，记录不齐全扣1分/项，无改进措施扣1分，措施为落实或无改进效果扣1分，无质量管理数据库扣1分，质量管理数据缺失扣0.5分。3、小组未开展活动为单项否决项，活动流于形式扣1分，整改效果不明显扣0.5分。4、科室各项规章制度、岗位职责、应急预案、流程不健全，缺一条扣1分；抽问1-2名医务人员，对制度、职责、流程、预案不熟悉的扣0.5分。（5分扣完为止）5、无年度工作计划、年度总结，缺一个扣1分；总结质量与安全管理指标分析缺1项扣1分，未使用质量工具扣1分；无科室梯队建设目标扣1分，目标未按时落实扣1分。依法执业51、严格执行国家卫生法律、法规2、严格按照各个专业的建设规范、管理办法等进行科室建设和管理方法：现场查看、查记录两种方法1、现场查看，无执业资质人员单独执业扣1分，科主任诫勉谈话，医务人员诊疗过程未遵循法律、法规、操作常规的扣1分，情节严重者暂停执业。2、抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，扣1分；未按照规范及时记录、规范记录的扣1分。3、现场查看，未经医院同意擅自发布广告的扣1分。4、现场查看结合投诉及人事部门反馈，收受红包、回扣的该项全扣，按医院相关规定处理，情节严重依法处理。麻醉医师资格分级授权管理4有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。无越级麻醉。独立实施麻醉医师具备中级以上任职资格。知晓率100%。查看制度《麻醉医师资格分级授权管理制度》、《麻醉医师能力评价与再授权制度及程序》，无制度扣1分；检查科室人员技术准入情况无授权准入扣0.5分。3、随机提问麻醉医师资格分级授权制度及流程，未知晓扣0.5分。4、查麻醉记录有越级者扣1分。患者麻醉前病情评估、麻醉前讨论、术前访视、术后随访51.有麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。2.高风险择期手术、新开展手术和麻醉方法,进行麻醉前讨论。3.明确患者麻醉前病情评估的重点范围-手术风险评估-术前麻醉准备-综合评估。每缺一项制度0.5分；无麻醉讨论记录扣0.5分；无讨论分析扣0.5分；无麻醉前访视记录或未做扣1分；病历中的病情评估一项不符合要求扣1分；术后随访未做扣1分。麻醉计划及麻醉知情同意管理31.麻醉计划记录于病历中,包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。2.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。3.变更麻醉方法要有明确的理由,并获得上级医师的指导和同意,家属知情,记录于病历/麻醉单中。4.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。1、抽查病历检查麻醉计划的执行情况。2、查看变更麻醉的记录、总结和分析资料。3、根据麻醉计划，查看麻醉前的准备情况。4、抽查变更麻醉的病历，看有无变更麻醉知情同意的签署。每项未做到扣0.5分。麻醉监测4麻醉期间按规定进行麻醉监测。现场跟台形式，检查麻醉（椎管内、神经阻滞、静脉麻醉），未监测血压、心电图、脉搏饱和度，气管内麻醉未监测呼吸末二氧化碳浓度，一项未做到扣0.5分。手术安全核查执行及麻醉记录单书写管理51.严格执行手术安全核查。2.按规定内容书写麻醉单。3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。1、抽查或病历跟台手术，考核手术安全核查的执行情况，未做到扣1分，未及时签字扣0.5分。2、检查麻醉单书写是否符合书写规范（结合医疗文书质量管理扣分）；查病历或跟台手术麻醉过程未在麻醉记录单上体现扣0.5分。医疗文书质量51、按照《四川省病历书写基本规范（2016年版）》书写病历单独考核。2、病历书写要求有对病情评估及分析，体现医疗水平及内涵质量。1、各种病历记录简单、未能反应出病情的扣0.5分。2、病历书写质量考核按我院相关规定进行额外处罚。麻醉过程中的意外与并发症处理5有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程：1）有及时报告的流程。2）处理过程应该得到上级医师的指导。3）处理过程记录于病历/麻醉单中。2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%3.对麻醉意外和并发症专题讨论,定期自查、分析、整改。1、查制度、预案意外与并发症处理规范与流程，扣1分；2、抽1-2人提问，意外及并发症的处理流程，未掌握扣0.5分；3、查看处理过程的记录，无记录扣0.5分；4、无查看分析、整改资料扣0.5麻醉复苏室管理51.监护结果和处理均有记录。2.转出的患者有评价标准(全身麻醉患者Steward评分)。3.有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程，内容、时间等记录完整。4.科室定期自查、分析、整改。查检查麻醉复苏室的人员与设备配备情况，人员与基础设备配备不足扣0.5分；查看科室对麻醉复苏室患者转入、转出的标准与流程，无标准及流程扣1分，未上墙扣0.5分，抽查科室医师1-2名，对标准流程不熟悉扣0.5分；查看交接记录，无交接记录扣0.5分，记录不清扣0.5分；查看患者在复苏室的各种记录，记录缺陷扣0.5分；查看科室自查总结分析整改资料，无资料扣0.5分。术后患者镇痛治疗管理51.术后镇痛治疗规范，定期培训与考核，认真执行操作规范与流程。2.镇痛治疗效果正确评价,有记录。3.器材与药品使用合理。4.科室定期自查、分析、整改。查看术后镇痛治疗规范的培训记录，无记录扣0.5分；提问1-2名麻醉医师掌握操作规范及流程的情况，未掌握扣0.5分；检查麻醉效果评价记录，无记录扣.5分；检查科室自查的资料，分析整改资料，无资料扣0.5分；检查病人术后镇痛的器械与药品管理，管理不规范扣0.5分。术中输血管理41.麻醉科与手术科室和输血科有效沟通记录。2.术中输血制度及流程，自体输血管理。3.手术用血前评估和用血疗效评估，麻醉科对术中用血的总结、分析、整改记录。抽查1-2名医师，了解术中输血的制度与流程的知晓情况、执行情况，未掌握扣1分；其余结合核心制度考核核心制度十八项核心制度单独考核单独考核医疗工作其他特殊制度5医患沟通制度病情评估制度知情告知制度随访制度方法：现场询问、抽查病历、抽查记录1、现场询问患者及家属，医患沟通、知情告知未落实，扣2分，沟通告知不全扣1分。2、查手术病历，未及时完成手术麻醉相关沟通记录者为单项否决项，知情告知未签字的扣1分。3、查病历及询问医师病情评估，未评估扣1分，无评估记录扣0.5分。4、查记录，询问患者，科室特定病种未随访扣1分，随访未记录扣1分。行为规范2医疗过程用行为规范以病员投诉核实为准，态度不好一次扣0.5分，吵架扣1分并另行处理，不配合纠纷处理扣1分并另行处理。医疗技术管理3考核科室医疗技术管理科室未建立医疗技术档案扣1分（含制度、目录、授权、评价、在授权），档案资料不齐扣0.5分，抽查个人，不了解自己技术能力扣0.5分。医疗安全5医疗安全意识、行为考核期内，发生群体事件、安全隐患、事故未及时上报扣1分另行处理，不良事件与自身责任行为有关的扣0.2分，医疗事故扣1-5分另行处理。继续教育与培训5考核科室继续教育、三基三严管理、临床带教管理；考核科室参加医院培训情况。科室继续教育、三基三严、临床带教管理不规范或未做的扣1分；无故不参加医院组织的培训、会议扣0.5分/人。年终学分未达标的科室扣0.5分/人。科室运行及终末质量考核20考核科室终末指标完成情况，结合科室医疗质量与安全管理平时表现。1、结合科室质量与安全指标月报表考核科室终末质量目标完成情况，包括工作效率指标、质量指标、工作负荷、患者负担、手术安全指标、终末病历质量指标、重点疾病及手术质量指标等，每一项不达标扣0.5分，总分10分，扣完为止。2、结合科室日常质量与安全管理表现情况，酌情扣分，如科室当月有严重管理缺陷、医疗纠纷事故则该项不得分。总分10分，扣完为止。门诊部质量与安全考核细则考核项目分值考核内容考核检查方法医疗质量与安全管理101、组织：有主任、护士长、相关人员组成的“医疗质量与安全管理小组”，构成合理、分工明确、职责清楚。2、执行：每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全等)活动3、记录：自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见；4、各科健全各项规章制度、岗位职责、应急预案、流程等5、年度工作计划、专业人员梯队建设、年度总结等。方法：提问、查记录、参与小组活动三种方法1、提问医疗质量与安全管理小组成员2人：介绍质量自查情况；抽查1-2名医务人员，了解自身工作职责，不能明确职责的扣0.5分。2、查质控记录：无组织、无记录为单项否决项，记录不齐全扣1分/项，无改进措施扣1分，措施为落实或无改进效果扣1分，无质量管理数据库扣1分，质量管理数据缺失扣0.5分。3、小组未开展活动为单项否决项，活动流于形式扣1分，整改效果不明显扣0.5分。4、科室各项规章制度、岗位职责、应急预案、流程不健全，缺一条扣1分；抽问1-2名医务人员，对制度、职责、流程、预案不熟悉的扣0.5分。（5分扣完为止）5、无年度工作计划、年度总结，缺一个扣1分；总结质量与安全管理指标分析缺1项扣1分，未使用质量工具扣1分；无科室梯队建设目标扣1分，目标未按时落实扣1分。医疗文书10门诊病历书写规范、合格率≥95%、书写率100%，门诊处方书写合格率≥95%。留观病历有观察记录。特殊检查（治疗）及手术应记录知情同意书，并要求患者在门诊工作日志上签字。随机抽查门诊病历、门诊处方各10份，查门诊工作日志。病历合格率低于95%扣1分，后每降低5%扣0.5分，发现一例未书写病历扣1分，5例门诊病人未书写门诊病历视为单项否决项。处方合格率低于95%扣1分，后每降低5%扣0.5分，5例及以上不合格处方视为单项否决项。留观记录一次未记扣1分，不规范扣0.5分。知情同意书无记录为单项否决项，无签字一次扣0.5分。合理用药10重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用药物、抗菌素不合理联合、选用抗菌药物不当的情况视为单项否决项。方法：查病历1、抗菌药物指标根据专项工作制定的标准。使用不规范的产生的药费折扣到个人；抗菌药、营养药、激素不按照分级管理使用，发现一例扣0.5分。合理检查10规范检查，杜绝大检查，大包围。方法：查阅病历，1、凡发现无指征的检查项目为单项否决项，发现该检查未检查一例扣0.5分。2、特殊检查未征得病员及家属同意扣1分。3、查季度X光片（手术常规检查除外）、CT、超声，阳性率不达标扣1分。合理治疗10科学的制定诊疗计划方法：查阅病历1、特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分，增加一份病历加扣0.5分。2、无备选替代治疗方案的扣0.5分/例。填写检查申请单5各种检查申请单项目齐全，内容清楚、完整。查医技科室申请单30份，1张不合格扣0.1分。首诊负责制5接待病人不得推诿，一旦接诊，负责到底（帮助病人转科、转诊、危重病人请会诊等）。收集患者及临床各部门的投诉意见，发生一起扣0.5分。医疗安全5定期召开医疗安全会议，并有记录；医疗差错有记录、有讨论，一旦发生医疗争议，及时上报医务科。查不良事件登记本，未及时登记上报一次扣0.5分；有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣0.5分，不配合处理医疗纠纷一起扣1分并另行处理，有医疗纠纷为单项否决项，并按相关规定处理。岗位责任制5做好门诊日志的登记工作，不拖延、推诿病人，不允许有空岗。查登记本，无门诊日志扣1分、记录不完整扣0.5分，拖延检查或推诿病人扣0.5分，空岗一次扣0.5分。服务投诉5接待热情、工作负责、无投诉，诊断室应清洁、明亮。收集临床及患者的投诉电话、信件，发现一起扣0.5分，诊断室脏、乱扣1分。继续教育与培训5考核科室继续教育、三基三严管理、临床带教管理；考核科室参加医院培训情况。科室继续教育、三基三严、临床带教管理不规范或未做的扣1分；无故不参加医院组织的培训、会议扣0.5分/人。年终学分未达标的科室扣0.5分/人。科室运行及终末质量考核20考核科室终末指标完成情况，结合科室医疗质量与安全管理平时表现。1、结合科室质量与安全指标月报表考核科室终末质量目标完成情况，包括工作效率指标、质量指标、工作负荷、患者负担、手术安全指标、终末病历质量指标、重点疾病及手术质量指标等，每一项不达标扣0.5分，总分10分，扣完为止。2、结合科室日常质量与安全管理表现情况，酌情扣分，如科室当月有严重管理缺陷、医疗纠纷事故则该项不得分。总分10分，扣完为止。重症医学科医疗质量与安全考核细则考核项目分值考核内容考核检查方法医疗质量组织与管理101、组织：有主任、护士长、相关人员组成的“医疗质量与安全管理小组”，构成合理、分工明确、职责清楚。2、执行：每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全等)活动3、记录：自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见；4、各科健全各项规章制度、岗位职责、应急预案、流程等5、年度工作计划、专业人员梯队建设、年度总结等。方法：提问、查记录、参与小组活动三种方法1、提问医疗质量与安全管理小组成员2人：介绍质量自查情况；抽查1-2名医务人员，了解自身工作职责，不能明确职责的扣0.5分。2、查质控记录：无组织、无记录为单项否决项，记录不齐全扣1分/项，无改进措施扣1分，措施为落实或无改进效果扣1分，无质量管理数据库扣1分，质量管理数据缺失扣0.5分。3、小组未开展活动为单项否决项，活动流于形式扣1分，整改效果不明显扣0.5分。4、科室各项规章制度、岗位职责、应急预案、流程不健全，缺一条扣1分；抽问1-2名医务人员，对制度、职责、流程、预案不熟悉的扣0.5分。（5分扣完为止）5、无年度工作计划、年度总结，缺一个扣1分；总结质量与安全管理指标分析缺1项扣1分，未使用质量工具扣1分；无科室梯队建设目标扣1分，目标未按时落实扣1分。依法执业51、严格执行国家卫生法律、法规2、严格按照各个专业的建设规范、管理办法等进行科室建设和管理方法：现场查看、查记录两种方法1、现场查看，无执业资质人员单独执业扣1分，科主任诫勉谈话，医务人员诊疗过程未遵循法律、法规、操作常规的扣1分，情节严重者暂停执业。2、抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，扣1分；未按照规范及时记录、规范记录的扣1分。3、现场查看，未经医院同意擅自发布广告的扣1分。4、现场查看结合投诉及人事部门反馈，收受红包、回扣的该项全扣，按医院相关规定处理，情节严重依法处理。住院患者诊疗工作51、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。2、治疗及时、规范、安全、有效、经济。3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。5、重点病种和超30天住院登记。方法：查病历住院病历、重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例1、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症的诊断扣1分，增加一份加扣0.5分。2、未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者，扣0.5分，增加一份加扣0.5分。3、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录为单项否决项。4、无备选替代治疗方案的、未告知患者本人及家属的扣0.5分，增加一份加扣0.5分。5、查每月重点病种与超30天住院登记，登记不全或漏登漏报，扣1分；医疗文书质量51、按照《病历书写基本规范（2010年版）》书写病历单独考核。2、病历书写要求有对病情评估及分析，体现医疗水平及内涵质量。3、各申请单、报告单规范。抽查病历5份1、病历记录简单、未能反应出病情的扣0.5分，增加一份加扣0.1分。未使用正规申请单、申请单和报告单填写不全、各申请单和报告单违背规范未及时审核、签字扣0.5分，增加一份加扣0.5分。2、病历书写质量考核结果按相关规定单独处罚。核心制度医疗核心制度单独考核单独考核医疗工作其他特殊制度5医患沟通制度病情评估制度知情告知制度随访制度方法：现场询问、抽查病历、抽查记录1、现场询问患者及家属，医患沟通、知情告知未落实，扣2分，沟通告知不全扣1分。2、查病历，未在患者入院24小时内及时完成第一次沟通记录者为单项否决项，知情告知未签字的扣1分。3、查病历及询问医师病情评估，相关专业未评估扣1分，无评估记录扣0.5分.4、查记录，询问患者，科室特定病种未随访扣1分，随访未记录扣1分。合理用药5重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用药物、抗菌素不合理联合、选用抗菌药物不当的情况视为单项否决项。方法：查病历1、抗菌药物指标根据专项工作制定的标准。使用不规范的产生的药费折扣到个人；抗菌药、营养药、激素不按照分级管理使用，发现一例扣0.5分。合理检查5规范检查，杜绝大检查，大包围。方法：查阅病历，1、凡发现无指征的检查项目为单项否决项，发现该检查未检查一例扣0.5分。2、特殊检查未征得病员及家属同意扣1分。3、查季度X光片（手术常规检查除外）、CT、超声，阳性率不达标扣1分。合理治疗5科学的制定诊疗计划方法：查阅病历1、无详细适宜的诊疗计划为单项否决项，无诊疗计划不全面扣0.5分/例。2、特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分，增加一份病历加扣0.5分。3、无备选替代治疗方案的扣0.5分/例。合理用血5规范用血行为、病历记录结合核心制度考核，查阅病历,查输血申请单，申请单填写不规范扣0.5分，无上级医师审核扣1分，无输血指征用血扣1分，输血前、后无评估扣0.5分/例；输血记录未书写、书写不规范扣0.5分/例。行为规范5医疗过程中行为规范方法：现场查看、结合相关部门1、结合依法执业现场查看，违反操作规范扣1分，情节严重暂停执业2、结合医患沟通办公室，以病员投诉核实为准，态度不好一次扣0.5分，吵架扣1分，不配合纠纷处理扣1分，情节严重暂停执业，下岗培训学习。医疗技术管理5考核科室医疗技术管理查资料、登记，现场抽问。1、科室未建立医疗技术档案扣1分（含制度、目录、授权、评价、再授权），档案资料不齐扣0.5分。2、抽查医务人员对医疗技术分级管理制度的内容，不了解自己技术能力扣0.5分。医疗安全5医疗安全意识、行为考核期内，发生群体事件、安全隐患、事故未及时上报为单项否决项，且按相关规定另行处理，不良事件与自身责任行为有关的扣0.2分，医疗事故扣1-5分另行处理。病案管理10病历归档、借阅考核期内，病历归档不及时，有病历未及时归档者扣1份/例，病历不完整，扣0.5分/例；归档病历次序混乱扣0.5分/例；丢失病历，每份扣2分；病历质控发现问题，指定时间内未完成修改的扣0.5分/例。病历书写及病案规定按医院相关规定另行处罚。继续教育与培训5考核科室继续教育、三基三严管理、临床带教管理；考核科室参加医院培训情况。科室继续教育、三基三严、临床带教管理不规范或未做的扣1分；无故不参加医院组织的培训、会议扣0.5分/人。年终学分未达标的科室扣0.5分/人。科室运行及终末质量考核20考核科室终末指标完成情况，结合科室医疗质量与安全管理平时表现。1、结合科室质量与安全指标月报表考核科室终末质量目标完成情况，包括工作效率指标、质量指标、工作负荷、患者负担、手术安全指标、终末病历质量指标、重点疾病及手术质量指标等，每一项不达标扣0.5分，总分10分，扣完为止。2、结合科室日常质量与安全管理表现情况，酌情扣分，如科室当月有严重管理缺陷、医疗纠纷事故、科室丙级病历达5份以上则该项不得分。总分10分，扣完为止。医技科室医疗质量与安全考核细则考核项目分值考核内容考核检查方法医疗质量组织与管理101、组织：有主任、护士长、相关人员组成的“医疗质量与安全管理小组”，构成合理、分工明确、职责清楚。2、执行：每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全等)活动3、记录：自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见；4、各科健全各项规章制度、岗位职责、应急预案、流程等5、年度工作计划、专业人员梯队建设、年度总结等。方法：提问、查记录、参与小组活动三种方法1、提问医疗质量与安全管理小组成员2人：介绍质量自查情况；抽查1-2名医务人员，了解自身工作职责，不能明确职责的扣0.5分。2、查质控记录：无组织、无记录为单项否决项，记录不齐全扣1分/项，无改进措施扣1分，措施为落实或无改进效果扣1分，无质量管理数据库扣1分，质量管理数据缺失扣0.5分。3、小组未开展活动为单项否决项，活动流于形式扣1分，整改效果不明显扣0.5分。4、科室各项规章制度、岗位职责、应急预案、流程不健全，缺一条扣1分；抽问1-2名医务人员，对制度、职责、流程、预案不熟悉的扣0.5分。（5分扣完为止）5、无年度工作计划、年度总结，缺一个扣1分；总结质量与安全管理指标分析缺1项扣1分，未使用质量工具扣1分；无科室梯队建设目标扣1分，目标未按时落实扣1分。技术操作规范5有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。无书面检查操作规程、常规,每项扣2分，抽查4项操作，每违规操作一项扣2分。仪器使用、保养工作5按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。查记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分，仪器处于临用状态，有一台仪器不处于临用状态扣2分。医疗规章制度会诊制度5急会诊10分钟内到位，普通会诊根据要求按时到位，并做好相关记录。现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不及时到位一人一次扣2分，因会诊不及时影响病人诊治不得分。值班制度5值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有工作，若设备发生故障及时汇报并做好相关记录。现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行职责一人一次扣2分。医疗安全制度10严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务科处理，杜绝医疗事故的发生。查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分，有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医务科处理医疗纠纷一起扣4分。大差错、医疗事故扣10分。医疗沟通工作5每月主动与临床科室沟通至少两次，收集反馈意见，积极解决问题，并提出改进措施。查记录资料和到临床科室核实，无资料不得分,工作不到位扣1分/次。资料管理5各种检验检查均有登记，资料（申请单、报告单、图片等）保管（存）完好，便于查询。查登记本，无登记不得分，登记不全扣1分，资料丢失每份扣1分。报告及时性10大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间≤48小时；一般常规检验、心电图、超声影像常规检查项目自检查开始至出具结果≤30分钟。急诊检查自检查开始至出具结果≤30分钟。其余项目按规定时间发出。现场抽查CT、X光等大型检查者5例，检验、心电图、B超常规检查者各2例，以上检查项目，发现一例超时报告结果的扣1分。报告单质量报告审核签发5报告单须由具有报告权的医师（检验师）签发，报告单须有手写签名，签名清晰易辨认。抽查报告单，凡发现由无报告权医师（检验师）签发报告不得分，不符合要求扣2分/份。报告准确率10检验科考核：检验结果要准确可靠，误差在实验允许范围内，对可疑或异常结果要主动与临床联系并进行复查后才可发报告，避免前后结果误差较大；落实“危急值报告”制度并登记签名；结果在实验允许范围内与标本符合率≥95%。根据临床和病人投诉，超过允许范围扣1分/份；异常结果与临床明显不符或未经临床处置相近两次结果差异较大，扣1分/份；危急值未及时报告并登记扣2分/份。除检验科外的其他医技科室考核：检查报告书写规范，清晰，诊断明确，无漏诊、误诊。抽查报告单，不符合要求扣1分/张，误诊、漏诊不得分。继续教育与培训5考核科室继续教育、三基三严管理、临床带教管理；考核科室参加医院培训情况。科室继续教育、三基三严、临床带教管理不规范或未做的扣1分；无故不参加医院组织的培训、会议扣0.5分/人。年终学分未达标的科室扣0.5分/人。科室运行及终末质量考核20考核科室终末指标完成情况，结合科室医疗质量与安全管理平时表现。1、结合科室质量与安全指标月报表考核科室终末质量目标完成情况，包括工作效率指标、质量指标、工作负荷、患者负担、手术安全指标、终末病历质量指标、重点疾病及手术质量指标等，每一项不达标扣0.5分，总分10分，扣完为止。2、结合科室日常质量与安全管理表现情况，酌情扣分，如科室当月有严重管理缺陷、医疗纠纷事故、科室丙级病历达5份以上则该项不得分。总分10分，扣完为止。医疗核心制度考核细则序号考核项目分值考核内容考核检查方法1核心制度知晓情况5分随机抽查全院各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；抽查科内人员2人了解对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣1分，掌握不全或有明显缺陷每人扣0.5分。2首诊负责制度5分1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；方法：现场督查、抽查病历、记录、登记1、门诊日志登记不全扣0.5分，每超过1人次加扣0.5分。2、抽查门急诊首诊病历10份；不合格扣0.5分/例；3、了解首诊医师接诊情况，未及时处理患者的扣1分，增加1例加扣0.5分；分诊出错的扣0.5分/例，该会诊未及时请会诊的扣1分，增加1例加扣0.5分；转诊未提前通知相关科室的扣0.5分，增加1例加扣0.5分；转诊医务人员未陪同或相关抢救材料准备不充分的扣0.5分，增加1例加扣0.5分。4、接诊医师推诿病员扣1分，增加1例加扣0.5分；对分诊有异议情况，接诊医师不积极处理病员或未及时上报的扣0.5分/例。3三级医师查房制度5分1、各级医师按规定查房；2、查房内容符合要求；3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；4、保护患者隐私和知情同意权。方法：查病历、现场查看查房，抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，查看查房制度落实情况。1、入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。2、现场跟查，下级医师查房准备、汇报病史不齐扣1分；上级医师查房指导内容不齐扣1分。4术前病例讨论制度5分1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度；2、二级及以上手术按规定进行讨论；3、特殊手术进行讨论；4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。方法：查病历、查记录、现场参加1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无讨论记录每例扣1分，增加1例加扣0.1分；2、抽查二级及以上手术病历5份，1份术前未讨论扣1分，增加1例加扣0.5分；3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣0.5分。4、现场参加讨论，开展讨论不规范扣1分。5危重患者抢救制度5分1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；2、有危重病例管理和报告制度；3、抢救设备齐全，流程合理；4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；5、各种记录及时，详细。方法：查病历、现场查看1、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，不符合规定扣1分，增加1例加扣0.5分；2、现场查看抢救指征不明确，抢救设备不齐全，无定期检查，每项扣0.5分；6疑难病例讨论制度5分1、各科有疑难病例讨论制度；2、疑难危重病例必须进行病例讨论。3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；方法：查记录、现场参与.抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：1、无疑难病例讨论本，每病区扣1分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分。2、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分7死亡病例讨论制度5分1、有死亡病例讨论制度；2、死亡病例一周内及时讨论；3、讨论程序、记录内容符合规范要求。方法：查记录、现场参与1、检查科室《死亡病例讨论本》，不符合规定扣1分；2、死亡病例一周内无讨论，扣1分，增加1例加扣0.5分；3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），扣0.5分/例。8手术分级管理制度5分1、各级医生按照手术分级管理制度进行手术申请、审批、操作；2、超范围手术要申报审批。方法：查病历、现场跟台1、抽取5份病历及现场跟台手术，了解手术医生的资质，专业，不符合规范扣1分，增加1例加扣0.5分；2、抽取5份病历及现场跟台手术，手术为审批的扣1分，情节严重降低手术操作权限。9查对制度5分1、工作环节严格执行查对制度；2、有定期检查考核登记；3、有持续改进和整改措施。方法：现场查看、查相关记录现场检查执行情况，医嘱执行不规范扣1分；执行不规范扣1分。输血前查对，执行不规范扣1分。（结合合理用血、临床用血