脏腑经络先后病脉证第一

脏腑经络先后病脉证第一论十三首脉证二条

一、从金匮要略首篇看张仲景的整体观念和辨证施治

(一)从篇名分析:

脏腑经络先后病脏腑经络分内外，疾病先后发生，互相传变脏腑（内里）

经络（外表）整体观念互相联系互相影响概说：

本篇以整体观念为指导思想,脏腑经络为理论依据，原则性概括性地论述了疾病的发生和预防、病因、病机、诊断、治疗、护理等，相当于全书的总论。

人体是有机整体，脏腑经络之间关系密切，从整体观念出发，以脏腑经络分内外，若发生病变可互相影响，“先后”二字提示脏腑经络疾病可以先后发生，亦可相互传遍，抓住这一脏腑经络病变规律，对于推断和治疗脏腑病变、掌握其预后转归。意义重大，本篇在全书中具有纲领性的意义。

（二）发病与预防

【原文】

夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五脏元真通畅，人即安和，客气邪风，中人多死。千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤，以此详之，病由都尽。

若人能养慎，不令邪风干忤经络；适中经络，未流传脏腑，即医治之。四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞；更能无犯王法、禽兽灾伤，房室勿令竭乏，服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘，不遗形体有衰，病则无由入其腠理。（2）

【提要】

本条论述了发病原因、病因分类和疾病的预防以及早期治疗。【分析】1.发病

(1)外因：自然气候正常与否 正常—六气，生长万物，养育人体—不病 异常—六淫，伤害万物，损伤人体—发病 浮 例：水 舟 覆

(2)内因： 强：五脏元真通畅，人即安康无病。弱：客气邪风，中人多病。正气强弱2.病因（千般疢难，不越三条）（1）经络受邪传入脏腑—内所因（2）皮肤受邪—经络病变（四肢九窍壅塞不通）—外所因（3）房室、金刃、虫兽所伤—不内外因3.预防和早期治疗（1）无病先防—养慎，既内养正气，外慎风寒。（2）已病早治—四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸膏摩—勿令九窍闭塞。适中经络，未流传脏腑—既医治之（3）守法免受刑伤及虫兽外伤（4）房室有节—勿令竭乏（5）服食不偏—节其冷热苦酸辛甘（6）注意皮肤保护。

【原文】问曰：有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太过，何谓也？师曰：冬至之后，甲子夜半少阳起，少阳之时阳始生，天得温和。以未得甲子，天因温和，此为未至而至也；以得甲子而天未温和，此为至而不至也；以得甲子而天大寒不解，此为至而不去也；以得甲子而天温和如盛夏五、六月时，此为至而太过也。（8）（三）病因

1.反常气候

【提要】本条说明与时令不符反常气候的四种类型，常为外感病因。暴雪下沈阳沙尘暴高温热浪水灾【分析】冬至之后：甲子夜半,少阳起,阳始生,天得温和时令到气候至正常

未得甲子,天因温和未至而至太过天温如盛夏五六月至而太过以得甲子反常天未温和至而未至不及天大寒不解至而不去2.疾病分类与病邪特性

清邪居上，浊邪居下，大邪中表，小邪中里，穀饪之邪，从口入者，宿食也。五邪中人，各有法度，风中于前，寒中于暮，湿伤于下，雾伤于上，风令脉浮，寒令脉急，雾伤皮腠，湿流关节，食伤脾胃，极寒伤经，极热伤络。（13）

【提要】本条论述了疾病的分类及五邪中人的一般规律。

小邪大邪浊邪清邪穀饪【分析】五邪

特性

致病规律病位（时间）病变属性

风大邪（散漫）中表；中于午前

令脉浮

极寒伤经极热伤络

寒小邪（紧束）中里；中于暮

令脉急

雾清邪（轻清）

居上；伤于上

伤皮腠

湿浊邪（重浊）

居下；伤于下

流关节宿食

穀饪之邪

从口入；伤于中

伤脾胃（四）病机【原文】问曰：经云厥阳独行何谓也？师曰：此为有阳无阴，故称厥阳。（10）

【提要】本条论述厥阳的病机。阴阳平衡【分析】

阴阳平衡正常阴阳失调患病如阴气衰竭阳失依附而上逆“厥阳独行”例：肝阴不足，肝阳上亢，可见眩晕、昏倒。

说明阴阳失衡是疾病发生的总病机。

（五）诊断举例

1、望诊

【原文】

问曰：病人有气色见于面部，愿闻其说。师曰：鼻头色青，腹中痛，苦冷者死。鼻头色微黑者，有水气；色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也，设微赤非时者，死；其目正圆者，痉，不治。又色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄者便难，色鲜明者有留饮。（3）

【提要】本条通过望面部气色诊断疾病并判断其预后。

【分析】

1.望鼻色（鼻头）

青色：肝乘脾主腹中痛。 苦冷者阳气衰败死微黑：肾水反侮脾土主水气内停。2.望目：其目正圆，直视不能转动——肝风内动或五脏精气亡绝的痉病。

3.望面色：

胸上有寒：脾虚寒水上犯胸膈黄 大便难：脾虚湿热蕴结、脾失健运白：主亡血：血不荥面。设微赤非时—血去阴伤，阴不恋阳，虚阳上浮—死

血去阴伤虚阳上浮血不荣面青：主血瘀作痛。黑：劳伤肾精，肾色外露。赤：风热或热极生风。色鲜明：水饮内停上泛于面。色鲜明者有留饮色青为痛色黑为劳色赤为风

【原文】

师曰：吸而微数，其病在中焦，实也，当下之即愈，虚者不治。在上焦者，其吸促；在下焦者，其吸远，此皆难治。呼吸动摇振振者，不治。（6）

【提要】本条通过望呼吸以辨别病位之上下、病情之虚实，并判断其预后吉凶。虚者不治在上焦者，其吸促在下焦者，其吸远肺肾气虚，此皆难治。呼吸动摇振振者，形气不保，不治

吸而微数，其病在中焦，实也，当下之即愈【分析】本条举四种呼吸异常的证候来进行论述。吸而微数—病在中焦

实，指实邪壅塞，肺气不降（必伴腹满硬痛）—望下之则愈（实邪去，气道通呼吸利。）呼吸虚，指正虚邪实，宗气衰败或肾不纳气（必伴腹冷而痛，便溏)—不治（攻补两难预后不良）

吸促—病在上焦，肺气大虚难治难治吸远—病在下焦，肾不纳气 呼吸动摇振振者—正气虚甚，形气不保—病危不治。

2、闻诊

【原文】

师曰：病人语声寂然，喜惊呼者，骨节间病；语声喑喑然不彻者，心膈间病；语声啾啾然细而长者，头中病。（4）

【提要】本条论述通过听语声辨病位。【分析】

病位—骨节间病。寂然喜惊呼病理—病在关节，偶动痛剧。病位—心膈间病，语喑喑然不彻声 病理—心膈间有停痰伏饮，气道阻滞。 病位—头中病。 啾啾然细而长病理—高声则震动头部,痛愈甚

3、切诊【原文】

师曰：病人脉浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里，腰痛背强不能行，必短气而极也。（9）

【提要】本条论述脉象主病随部位不同而有所差异。【分析】

在前（寸部）—病在表，必浮而有力，并伴发热，恶寒，头项强痛等表证。脉浮在后（尺部）—病在里，必浮而无力，并伴腰痛背强不能行，气短难续等肾虚证。脉居浮位，轻取取得，重按稍减，但不空虚。4、四诊合参

【原文】

师曰：息摇肩者，心中坚；息引胸中上气者，咳；息张口短气者，肺痿唾沫。（5）

【提要】

本条望形态并结合闻呼吸来诊察疾病。【分析】1.息摇肩：心中坚满，实邪壅塞胸肺——喘。2.息引胸中上气：邪阻胸肺气道——咳。3.息张口短气：肺脏萎弱不用——肺痿唾沫。喘咳肺痿【原文】

师曰：寸口脉动者，因其王时而动，假令肝王色青，四时各随其色。肝色青而反色白，非其时色脉，皆当病。（7）

【提要】

本条论述脉、色与四时相结合的诊病方法。

【分析】

四时气候的变化,可以影响人体的生理功能。正常人的脉象和气色,随着四时气候而发生相应变化，并与自然界协调。例如：

色青脉弦—因其旺时而动,四时色脉相合—肝旺春正常（生理变化） 色白脉浮—非其时色脉，四时色脉不符—

病变（肺金乘肝木,为病色病脉）（六）从论治分析

内容（一）已病防传、虚实异治（二）表里同病（三）痼疾加卒病（四）审因论治（五）饮食与调护（一）已病防传、虚实异治

【原文】

问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。四季脾王不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。

夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。（酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行，水不行则心火气盛，则伤肺；肺被伤，则金气不行，金气不行，则肝气盛，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。)肝虚则用此法，实则不在用之。经曰：“虚虚实实，补不足，损有余，”是其义也。余脏准此。（1）【词解】1.上工：指高明的医生。最早见于《周礼》，指技能高超的专业人员。《灵枢·邪气脏腑病形篇》“善调脉者，不待于色，能参合而行之者，可以为上工，上工十全九。行二者，为中工，中工十全七。行一者，为下工，下工十全六。

2.治未病：这里指治未病的脏腑。治未病具有未病先防和已病防传两个含义3.实脾：即调补脾脏之意。

4.四季脾王，王通旺，《素问·太阴阳明论》“脾者，土也，治中央，常以四时长四脏，各十八日寄治，不得独主于时也，”即脾旺于每季末十八日。【提要】

本条论述了已病防传、虚实异治和杂病总的治疗原则

【分析】

第一段：已病防传。首先提出“上工治未病”的防治原则。

举例：

上工：见肝实脾—治未病脾虚中工：肝病治肝—治已病肝病易传脾

脾实：四季睥旺不受邪—脾有抗邪能力，不必实脾

结论:治未病，是指治疗未病脏腑，防止疾病的传变。

。第二段：虚实异治举肝病为例说明治病当分虚实

补用酸肝虚证助用焦苦例：肝病益用甘味之药调之肝实证：泻肝顾脾法

关于“十七句”，多人认为谬添注脚，以尤怡为代表；亦有以五行相制疗法解之，以吴谦为代表。

第三段：总结杂病的治疗原则误治：“虚虚实实”正治：“补不足，损有余”（二）表里同病

【原文】

问曰：病有急当救里救表者，何谓也？师曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里；后身体疼痛，清便自调者，急当救表也。（14）

【词解】1.下利清谷：泻下清稀，完谷不化。

2.清便自调:“清”同“圊”,原义为“厕也”,这里作动词“排除”讲.清便自调,指大便已恢复正常。

【提要】

本条论述表里同病的先后缓急治则。

【分析】

下利清谷不止—里证急 表证误治表里同病身体疼痛—表证缓

治疗原则：

急者先治，缓者后治。先温补脾肾。

后身疼痛，清便自调，急当治表。

（三）痼疾加卒病

【原文】

夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。（15）

【词解】1.痼疾：指难治的慢性久病。

2.卒病：指突然发生的新病

【提要】

本条论述痼疾加卒病的先后治则。【分析】痼疾加卒病的治疗原则：痼疾——久病 先治卒病。 新久同病卒病——新病 后治痼疾。

（四）审因论治

【原文】

夫诸病在脏欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤。余皆仿此。（17）

【提要】

本条论述治疗杂病应掌握疾病的癥结所在而审因论治。【分析】

审因论治：攻逐其有形实邪，使无形之邪失去依附，则病易痊愈。例：热与水结—重在利水，水去热自除—猪苓汤。热与食结——重在通腑——大小承气汤。热与血结——重在祛瘀——桃核承气汤。

（五）饮食与调护

【原文】

师曰：五脏病各有所得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病。病者素不应食，而反暴思之，必发热也。（16）

【提要】本条论述临床应根据五脏病喜恶进行治疗和护理。【分析】

所得（适合）——愈五脏病—饮食居处 所恶（不喜）——病重 原则：近其所喜，远其所恶。选择适当的药物治疗及护理方法。1.发病外因：气候异常—风气虽能生万物，亦能害万物。内因：正气强弱—五脏元真通畅，人即安和；客气邪风，中人多死（2）2.病因气候反常—未至而至，至而不至，至而不去，至而太过（8） 雾—清邪居上—伤皮腠湿—浊邪居下—流关节五邪特性风—大邪中表—脉浮 寒—小邪中里—脉急 食—穀饪之邪—伤脾胃

小结

内—经络受邪，入脏腑，为内所因三因论外—四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外（途径）皮肤所中其他—房室、金刃、虫兽所伤

3.病机—阴阳失调—厥阳,有阳无阴（10）

4.预防和早期治疗（1）预防养慎—养生防病 无犯王法及禽兽灾伤 房室勿令竭乏 服食节其冷热苦酸辛甘

（2）早期治疗 适中经络，未流传脏腑，即医治之。四肢才滞，即用导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞

不遗形体有衰，病则无由入其腠理（2）

青—腹中痛，苦冷者死微黑—有水气 黄—胸上有寒；便难白—亡血青—为痛 黑—为劳赤—为风，微赤非时者死鲜明—有留饮 目—正圆者,痉—不治 吸而微数—病在中焦呼吸吸促—病在上焦 吸远—病在下焦呼吸动摇振振—不治实证—下之愈虚证—难治

鼻色面色难治(6)(3)望诊小结二、诊断举例

寂然喜惊呼者—骨节间病 闻喑喑然不彻者—心膈间病（4） 啾啾然细长者—头中病五脏病各有所得者—愈各有所恶，各随其所不喜者—为病（16）病例—病者素不应食，而反暴思之—必发热 寸脉—病在表 尺脉—病在里，腰痛背强，不能行，必短气而极沉大—血实滑大—气实 息摇肩—心中坚望诊息引胸中上气—咳(5)

息张口短气—肺痿唾沫寸口脉，因其旺时而动—无病 非其时色脉—皆当病

病人喜恶

脉浮寸脉实气相搏—卒厥（11）色脉问切四诊合参

(7)(9)小结