单纯超滤临床操作和标准操作规程

单纯超滤临床操作和标准操作规程一、定义和概述单纯超滤是通过对流转运机制采用容量控制或压力控制过透析器或血滤器的半透膜等渗地从全血中除去水分的一种治疗方法。在单纯超滤治疗过程中，不需要使用透析液和置换液。二、适应证和禁忌证（一）适应证1、药物治疗效果不佳的各种原因所致的严重水肿。2、难治性心力衰竭。3、急、慢性肺水肿。（二）禁忌证无绝对禁忌证，但下列情况应慎用。1、严重低血压。2、致命性心律失常。3、存在血栓栓塞疾病高度风险的患者。三、治疗前患者病情评估（一）生命体征评估患者的意识状态、血压、心率、呼吸、血氧饱和度等。（二）血容量状态评估全面了解患者容量负荷状态，如水肿程度、体位（能否平卧、心脏舒张期奔马律双肺底部湿性罗音及胸腔积液情况等条件允许测定中心静脉压（CVP）和（或）肺毛细血管楔嵌压（PCW，以客观评估患者的血容量状态。（三）出、凝血功能评估了解并观察患者脏器出血及各种引流液和伤口的渗血情况测出凝血相关参数。（四）血液生化指标评估应全面了解患者的肾功能清白蛋白水平清电解质浓血清钾钠离子等）及酸碱平衡状态（COCP或做血气分析）等，为确定治疗处方提供依据。四、设备选择可依据各医院实际情况选择普通血液透析机纯超滤机或连续性床旁血滤机等单纯超滤过程中血液透析机处于旁路状态续性床旁血滤机置换液、透析液处于停止状态，通过跨膜压完成超滤过程。五、血管通路临时（中心静脉导管）或长期血管通路（内瘘参照血管通路建立章节。六、透析器或血滤器选择推荐选择中通量的透析器或血滤器可根据患者的体表面积肿程度选择适宜的滤器面积。七、治疗方式和处方（一）选择单纯超滤，还是缓慢连续性超滤（slowontinuousultfilttin，CUF）应从患者病情及设备条件等方面权衡利弊后确定CUF是利用对流原理清除溶质和水分的一种特殊治疗方式，特点是不补充置换液，也不用透析液，与单纯超滤比较CUF的超滤率较低续时间可视病情需要延长血流动力学影响较小患者更容易耐受用于心血管功能状态不稳定而又需要超滤脱水的患者。（二）单纯超滤原则上每次超滤（脱水量不超过体重的4％～5％为宜。（三）CUF的超滤率一般设定为2～5ml/mi，可根据临床实际情况适时调整，原则上一次CUF的超滤液总量不宜超过4L。八、抗凝（一）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择 参照血液净化的抗凝治疗章节。（二）抗凝方案1、普通肝素 首剂量0.3～1.0m/kg，追加剂量0.1～0.5m/kg•h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用），治疗结束前30～60分钟停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整。PAGEPAGE1192、低分子肝素 一般选择60～80U/kg（4000～5000U），推荐在治疗前20～30分钟静脉注射，无需追加剂量。3、阿加曲班 一般首剂量250/kg、追加剂量2μ/kg·min)，或2μ/kg·min)持续滤器前给药，应依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测，调整剂量。（三）抗凝治疗的监测和并发症处理 参照血液净化的抗凝治疗章节。九、操作程序及监测（一）操作程序1、打开设备开关，按照操作程序进行机器自检。2、正确无菌操作顺序依次安装管路接透析器或血滤器意应将透析器或血滤器的滤出液出口在上端，以避免滤器膜外室中产生气体。3、连接预冲液袋，预冲液推荐选择可用于静脉输入的袋装生理盐水1000ml，进行密闭式预冲，尽量避免使用瓶装生理盐水做预冲液，以减少开口。对于临床上有高凝倾向的患者荐使用肝素生理盐水浸泡管路和滤器30分钟，肝素生理盐水浓度一般为4％（配制方法为：生理盐水500ml加入普通肝素20mg，可根据临床实际情况做相应调整；肝素生理盐水浸泡过的管路和滤器，在上机前应给予不少于500ml的生理盐水冲洗。4、打开血泵开关进行预冲要求血泵速度小于180ml/mi，依次将脉壶素管器和静脉壶等部位的气体排净保整个管路系统充满液体调节动静脉壶液面在2/3处冲液体量按照不同透析器或滤器说明书的要求去做，如无特殊要求，不应少于800ml生理盐水。5、根据患者的病情特点和治疗要求设置超滤量滤时间常超滤率设定为1～2/h可依据实际临床情况进行调整次超滤量原则上不超过3L。6、严格无菌操作，建立患者的血管通路，并给予抗凝药物。7、调整血流量，血流量由50ml/min开始，根据患者病情变化，缓慢提升血流量至150ml～200ml/min，并依据临床实际情况适时调整。血流量与超滤率一般为4：1，当血流量过低不能满足超滤率要求时，机器将会报警。8、完成目标超滤量后将血流量调整至80～100ml/mi，用生理盐水血后下机，结束单纯超滤治疗。（二）监测1、单纯超滤过程中注意监测患者的心率压等循环状态指标条件的医院推荐监测患者的有效循环血量情况依据患者的各项指标变化整超滤率。2、单纯超滤过程中注意监测动脉压脉压膜压以及滤器的凝血情况，有条件的医院推荐监测凝血参数动态调整抗凝药物用量要时可用生理盐水100ml冲洗滤器。十、并发症及其处理（一）滤器破膜漏血由于滤器质量或运输及存放损坏或垮膜压过高可导致滤器破膜液进入超滤液内，此时必须立即更换滤器。（二）滤器和管路凝血由于患者存在高凝状态，或使用的抗凝药物剂量不足，或因静脉回血不畅，血流缓慢或血压降低等原因均可导致滤器和管路发生凝血时应立即增加抗凝药肝素或低分子肝素量条件的医院应急检抗凝血酶Ⅲ活性果患者抗凝血酶Ⅲ活性低于50改用阿加曲班作为抗凝药物静脉压膜压在短时间内突然升高路器颜色加深立即回血免凝血在下机时回血阻力突然升高疑滤器管路有凝血时应立即停止回血免血栓进入体内。（三）出血使用抗凝药物剂量过大可引起单纯超滤中患者发生出血情况时对于使用普通肝素或低分子肝素的患者暂时停用并给与适量的鱼精蛋白拮抗对于选用阿加曲班作为抗凝药物的患者，应暂时停用阿加曲班20～30分钟，然后减量应用。（四）低血压超滤率过大可导致低血压发生通常发生在单纯超滤后程或结束前血清白蛋白或血红蛋白（Hb）水平明显降低的患者身上更易发生。患者早期表现为打哈欠后发酸肉痉挛出现便意等而可有恶心吐汗面色苍白吸困难和血压下降此时应降低超滤率要时补充生理盐水或血清白蛋白制剂对于经过上述处理后血压仍不能恢复正常的患者停止单纯超滤，并给予积极救治。（五）心律失常、猝死对于心血管状态不稳定的患者单纯超滤过程中有出现致命性心律失常甚至猝死的可能出现上述情况立即停止单纯超滤给与积极抢救于这样的患者原则上推荐采用缓慢连续性超滤（CUF）模式治疗。十一、注意事项（一）患者血细胞比（Ht平越高容易在单纯超滤过程中因血液浓缩液粘度上升而使血流阻力增加因此对于Ht较高的患者适当增加抗凝药物的剂量。（二）患者血清白蛋白水平越高，单纯超滤过程中血清蛋白成份越容易黏附于滤器膜上影响超滤效果血清白蛋白水平过低浆胶体渗透压下降，可以导致单纯超滤过程中患者组织间隙中的水分回流入血减少，血管再充盈不足容易发生低血压而难以完成超滤目标类患者在单纯超滤过程中是否补充血清白蛋白制剂，应依据临床实际情况做出判断。（三）温度过低将增加血液粘度，影响超滤效果。因此，单纯超滤过程中应注意给患者保温。（四）单纯超滤过