NCCN成人癌痛指南更新培训课件

NCCN成人癌痛指南更新汇总*癌痛管理原则临床操作事项目录2NCCN成人癌痛指南更新汇总*生存情况与症状控制情况相关，且疼痛管理有助于提高生活质量。疼痛管理是癌症治疗必要的一部分疼痛治疗是癌症治疗必要的一部分3NCCN成人癌痛指南更新汇总*所有的患者都必须筛查疼痛常规疼痛强度需要量化量化全面评估：时机+内容全面再评估动态所有的患者都必须筛查疼痛，评估贯穿始终4NCCN成人癌痛指南更新汇总*筛查评估管理治疗重度疼痛是肿瘤急症Severeuncontrolledpainisamedicalemergency筛查

评估

处理

再评估5NCCN成人癌痛指南更新汇总*总论、评估、管理/干预、再评估癌痛管理原则阿片类药物治疗综合治疗临床操作事项目录6NCCN成人癌痛指南更新汇总*阿片类药物治疗7NCCN成人癌痛指南更新汇总*新增“阿片类药物使用相关的术语”8NCCN成人癌痛指南更新汇总*适当剂量=为能减缓疼痛且不造成无法处理的副作用的剂量口服为最常见给药方式减量原则:10-25%为原则+后续评估Ref:NCCNGuidelinesAdultCancerPain2015阿片类药物处方一般原则9NCCN成人癌痛指南更新汇总*

2015修正：滴定之后的后续处理更明确必要时提高按时给药以及按需给药剂量增加剂量速度的依据:考虑症状严重程度、镇痛药的起效时间&维持时间在剂量快速增加但又镇痛效果不佳的患者，早期做其他的治疗(如阿片转换)2015修正：强调转换前需进行充分的剂量滴定

若疼痛控制不佳(即使已滴定好)或目前药物副作用太大->考虑阿片转换其他影响阿片转换的因素包括:费用、保险给付限制、患者状况的改变(吞咽困难,NPSstatus,管饲)阿片类药物处方一般原则10NCCN成人癌痛指南更新汇总*5-15mgmorphineorequiv.后续管理起始剂量口服2-3cycles后若效果不佳，考虑静脉滴定口服IV或PCA

再评估再评估2-5mgmorphineorequiv.Ref:NCCNGuidelinesAdultCancerPain2015阿片未耐受患者滴定11NCCN成人癌痛指南更新汇总*给药后评估2015版修正Practical&easiertodetermineoutcome!2014版2015版疼痛分数未改变或加重疼痛未改变或加重疼痛分数降到4-6分疼痛减轻但未得到足够控制疼痛分数降到0-3分疼痛改善且得到足够控制阿片未耐受患者滴定12NCCN成人癌痛指南更新汇总*过去24小时内10-20%剂量后续管理初始剂量口服IV或PCA

再评估口服2-3cycles后若效果不佳，考虑静脉滴定阿片耐受患者滴定13NCCN成人癌痛指南更新汇总*2015新增：强调长效阿片类药物的增量时机如果患者持续需要定期给予按需给药、阿片类药物按时给药未能在药物达峰时或剂量末期减缓疼痛

2015修正：维持治疗处理更明确对于稳定剂量短效阿片类药物控制良好的慢性持续性疼痛，增加缓释或长效药物，以提供镇痛背景剂量；转换长效阿片类药物起始剂量为短效日剂量的50%-100%，取决于可预期的疼痛发展病程维持治疗15NCCN成人癌痛指南更新汇总*Ref:NCCNGuidelinesAdultCancerPain2015突发痛（事件性疼痛）:

预处理剂量末期疼痛:

剂量↑或频率↑无法控制的持续疼痛:

剂量↑解救剂量:

24小时剂量10%-20%爆发痛处理16NCCN成人癌痛指南更新汇总*

阿片转换原则如果转换前疼痛是有效控制的，减量25-50%如果转换前疼痛是无效控制的，使用等量(100%)或增量25%阿片转换时机：疼痛控制不佳或目前药物副作用太大17NCCN成人癌痛指南更新汇总*以下药物在肾功能不稳定患者代谢产物蓄积于体内，须谨慎使用:可待因、吗啡、二氢吗啡酮2015新增:氢可酮、羟吗啡酮2015新增:混合激动拮抗剂治疗癌痛的作用有限；但它们可用于阿片类药物所致瘙痒的治疗。不可与阿片类药物激动剂合用。剂量转换表18NCCN成人癌痛指南更新汇总*2015修订转换系数:口服吗啡转换成芬太尼贴剂:2mg/天吗啡=1mcg/h芬太尼贴剂芬太尼贴剂转换成口服吗啡:上述的转换系数不适用Ref:NCCNGuidelinesAdultCancerPain20152014原有转换表删除:芬太尼贴剂使用原则19NCCN成人癌痛指南更新汇总*贴剂注意事项必须在疼痛稳定控制后，才能转换成贴剂贴剂不适用于剂量需要经常调整的不稳定的疼痛患者；发烧/使用电热灯/电热毯患者(会加速吸收，禁忌)；阿片未耐受患者贴上贴剂后的前8-24小时特别需处方prn短效止痛药芬太尼贴剂镇痛持续时间为72小时，但某些患者每48小时就需要更换芬太尼贴剂使用原则20NCCN成人癌痛指南更新汇总*芬太尼贴剂使用原则

HanksGW,ConnoF,ChernyN,etal.Morphineandalternativeopioidsincancerpain:theEAPCrecommendations.BrJCancer2001;84:587-593.芬太尼透皮贴剂由于不能快速滴定，因此不建议初始使用仅推荐阿片耐受患者疼痛控制之后使用，可用于无法吞咽、对吗啡耐受性差和依从性差的患者21NCCN成人癌痛指南更新汇总*便秘应给予预防性治疗Ref:NCCNGuidelinesAdultCancerPain20152015新增/修正:新增:口服磷酸钠仅急性肾功能不全患者须极为谨慎修正:

磷酸钠溶液、生理盐水或自来水灌肠24小时不超过2次新增:使用直肠栓剂和/或灌肠中性粒细胞减少症或血小板减少症患者禁用22NCCN成人癌痛指南更新汇总*谵妄的处理Ref:NCCNGuidelinesAdultCancerPain2014谵妄:2015新增:如果排除其他原因，考虑阿片类药物减量或更换阿片类药物23NCCN成人癌痛指南更新汇总*患者教育2015新增:阿片类药物仅用于治疗癌痛，不能辅助用于睡眠、焦虑或其他情绪症状的治疗患者及家属与医师密切合作，可以安全使用这些药物并使癌痛得以足够的缓解，同时避免不良反应的发生确保患者/家属知道如何与医生/医院联系24NCCN成人癌痛指南更新汇总*在阿片类药物用药基础上，抗抑郁药和抗惊厥药为一线辅助药物神经病理性疼痛的治疗25NCCN成人癌痛指南更新汇总*抗抑郁药抗抑郁药：用于治疗神经病理性疼痛的剂量可能比用于治疗抑郁症小度洛西丁：2015修正起始剂量为20-30mg/天

(2014:30-60mg)

文拉法辛：2015修正起始剂量为37.5mg/天

(2014:50-75mg)26NCCN成人癌痛指南更新汇总*非阿片类药物NSAIDs长期使用须特别谨慎，因许多癌症患者是高风险人群:肾毒性、胃肠道毒性、心血管毒性APAP：肝损害复方阿片制剂（含APAP）谨慎使用或根本不要用剂量限制27NCCN成人癌痛指南更新汇总NCCN成人癌痛指南更新汇总*癌痛管理原则临床操作事项目录29NCCN成人癌痛指南更新汇总*生存情况与症状控制情况相关，且疼痛管理有助于提高生活质量。疼痛管理是癌症治疗必要的一部分疼痛治疗是癌症治疗必要的一部分30NCCN成人癌痛指南更新汇总*所有的患者都必须筛查疼痛常规疼痛强度需要量化量化全面评估：时机+内容全面再评估动态所有的患者都必须筛查疼痛，评估贯穿始终31NCCN成人癌痛指南更新汇总*筛查评估管理治疗重度疼痛是肿瘤急症Severeuncontrolledpainisamedicalemergency筛查

评估

处理

再评估32NCCN成人癌痛指南更新汇总*总论、评估、管理/干预、再评估癌痛管理原则阿片类药物治疗综合治疗临床操作事项目录33NCCN成人癌痛指南更新汇总*阿片类药物治疗34NCCN成人癌痛指南更新汇总*新增“阿片类药物使用相关的术语”35NCCN成人癌痛指南更新汇总*适当剂量=为能减缓疼痛且不造成无法处理的副作用的剂量口服为最常见给药方式减量原则:10-25%为原则+后续评估Ref:NCCNGuidelinesAdultCancerPain2015阿片类药物处方一般原则36NCCN成人癌痛指南更新汇总*

2015修正：滴定之后的后续处理更明确必要时提高按时给药以及按需给药剂量增加剂量速度的依据:考虑症状严重程度、镇痛药的起效时间&维持时间在剂量快速增加但又镇痛效果不佳的患者，早期做其他的治疗(如阿片转换)2015修正：强调转换前需进行充分的剂量滴定

若疼痛控制不佳(即使已滴定好)或目前药物副作用太大->考虑阿片转换其他影响阿片转换的因素包括:费用、保险给付限制、患者状况的改变(吞咽困难,NPSstatus,管饲)阿片类药物处方一般原则37NCCN成人癌痛指南更新汇总*5-15mgmorphineorequiv.后续管理起始剂量口服2-3cycles后若效果不佳，考虑静脉滴定口服IV或PCA

再评估再评估2-5mgmorphineorequiv.Ref:NCCNGuidelinesAdultCancerPain2015阿片未耐受患者滴定38NCCN成人癌痛指南更新汇总*给药后评估2015版修正Practical&easiertodetermineoutcome!2014版2015版疼痛分数未改变或加重疼痛未改变或加重疼痛分数降到4-6分疼痛减轻但未得到足够控制疼痛分数降到0-3分疼痛改善且得到足够控制阿片未耐受患者滴定39NCCN成人癌痛指南更新汇总*过去24小时内10-20%剂量后续管理初始剂量口服IV或PCA

再评估口服2-3cycles后若效果不佳，考虑静脉滴定阿片耐受患者滴定40NCCN成人癌痛指南更新汇总*2015新增：强调长效阿片类药物的增量时机如果患者持续需要定期给予按需给药、阿片类药物按时给药未能在药物达峰时或剂量末期减缓疼痛

2015修正：维持治疗处理更明确对于稳定剂量短效阿片类药物控制良好的慢性持续性疼痛，增加缓释或长效药物，以提供镇痛背景剂量；转换长效阿片类药物起始剂量为短效日剂量的50%-100%，取决于可预期的疼痛发展病程维持治疗42NCCN成人癌痛指南更新汇总*Ref:NCCNGuidelinesAdultCancerPain2015突发痛（事件性疼痛）:

预处理剂量末期疼痛:

剂量↑或频率↑无法控制的持续疼痛:

剂量↑解救剂量:

24小时剂量10%-20%爆发痛处理43NCCN成人癌痛指南更新汇总*

阿片转换原则如果转换前疼痛是有效控制的，减量25-50%如果转换前疼痛是无效控制的，使用等量(100%)或增量25%阿片转换时机：疼痛控制不佳或目前药物副作用太大44NCCN成人癌痛指南更新汇总*以下药物在肾功能不稳定患者代谢产物蓄积于体内，须谨慎使用:可待因、吗啡、二氢吗啡酮2015新增:氢可酮、羟吗啡酮2015新增:混合激动拮抗剂治疗癌痛的作用有限；但它们可用于阿片类药物所致瘙痒的治疗。不可与阿片类药物激动剂合用。剂量转换表45NCCN成人癌痛指南更新汇总*2015修订转换系数:口服吗啡转换成芬太尼贴剂:2mg/天吗啡=1mcg/h芬太尼贴剂芬太尼贴剂转换成口服吗啡:上述的转换系数不适用Ref:NCCNGuidelinesAdultCancerPain20152014原有转换表删除:芬太尼贴剂使用原则46NCCN成人癌痛指南更新汇总*贴剂注意事项必须在疼痛稳定控制后，才能转换成贴剂贴剂不适用于剂量需要经常调整的不稳定的疼痛患者；发烧/使用电热灯/电热毯患者(会加速吸收，禁忌)；阿片未耐受患者贴上贴剂后的前8-24小时特别需处方prn短效止痛药芬太尼贴剂镇痛持续时间为72小时，但某些患者每48小时就需要更换芬太尼贴剂使用原则47NCCN成人癌痛指南更新汇总*芬太尼贴剂使用原则

HanksGW,ConnoF,ChernyN,etal.Morphineandalternativeopioidsincancerpain:theEAPCrecommendations.BrJCancer2001;84:587-593.芬太尼透皮贴剂由于不能快速滴定，因此不建议初始使用仅推荐阿片耐受患者疼痛控制之后使用，可用于无法吞咽、对吗啡耐受性差和依从性差的患者48NCCN成人癌痛指南更新汇总*便秘应给予预防性治疗Ref:NCCNGuidelinesAdultCancerPain20152015新增/修正:新增:口服磷酸钠仅急性肾功能不全患者须极为谨慎修正: