颅脑损伤Craniocerebral Injury-教学课件

颅脑损伤CraniocerebralInjury1.分类按组织层次：头皮损伤颅骨骨折(损伤)颅内损伤(脑损伤)按脑组织是否与外界相通：开放性损伤闭合性损伤按致伤因素：原发性损伤继发性损伤头皮血肿（scalphematoma）：头皮下血肿：局限,张力高，压痛；腱膜下血肿：腱膜与骨膜间，软,有波动,可累及全头。骨膜下血肿：颅骨与骨膜间，较硬，不超过颅缝。治疗：小的可自行吸收，大的血肿穿刺、包扎，感染后则切开引流。3.颅骨骨折（skullfracture）颅盖骨折：线形、凹陷性骨折。颅底骨折：前、中、后颅凹骨折。

特点：（1）重要性在于与骨折同时并发的脑、脑膜、颅内血管及颅神经的损伤。（2）颅底部硬膜与内板紧密相连，一旦骨折则易撕破脑膜导致CSF耳漏、鼻漏而造成颅内感染。

（3）颅底有形状不同的骨孔、裂、管和沟，是颅神经和血管进出的地方，颅底骨折易造成相应血管和神经的损伤。线形骨折（linearfracture）：诊断：X线片；治疗：无需特殊处理；注意点：是否横跨脑膜血管沟或静脉窦，提供颅内血肿的判定、定侧、定位等。颅底骨折（fractureofskullbase）：

诊断：临床表现和CT，X线不易明确。

颅前窝骨折：筛骨、额骨水平部；眶周广泛淤血斑（熊猫眼征）；鼻出血/CSF鼻漏；I～II神经损伤。

颅中窝骨折：蝶骨、颞骨岩部，颞肌肿胀，CSF鼻漏/耳漏，Ⅲ～Ⅷ神经损伤；

颅后窝骨折：岩骨及枕骨基底部，乳突和枕下部皮下淤血（Battle征），IX～Ⅻ神经损伤。4．闭合性颅脑损伤（closedbraininjury）

损伤方式及机理：直接暴力损伤：

（1）加速性损伤：运动的物体撞击于静止的头部，脑伤多发生在直接受力部位。①着力点造成的冲击性损伤：颅骨凹陷→脑受伤；颅骨回位→产生暂时性负压空隙→脑组织在压力梯度变化下再次受伤；②暴力对侧产生对冲性损伤：头部在运动中因受躯体限制而骤然停止→脑组织因惯性作用撞在颅腔内壁致伤；③常致颅骨凹陷性或线性骨折；④拳击或格斗时→头部处于运动中→有较大的缓冲作用，故局部冲击伤较轻，而对冲性损伤反而较重。（2）减速性损伤：运动的头撞于静止的物体，又叫对冲性损伤，脑伤多发生在撞击处的对侧。①头颅因惯性运动而致伤：特别是颅底脑组织在凹凸不平的颅底发生擦挫及冲撞致伤；②

暴力通过颅骨变形作用于脑→力轴通过脑组织→产生直线加速运动致伤；③暴力力轴未通过脑组织重心，而是使之旋转运动，产生剪应力而致严重损伤。（3）头部挤压伤：如产钳伤。

接触力导致的损伤；惯性力导致的损伤；

冲击伤（impactlesion）；对冲伤（contre-couplesion）；硬膜下血肿（subduralhematoma）：特点：占颅内血肿的36～40%，减速伤多见，对冲部位多见,原发性脑损伤重，中间清醒期多不明显,病情进行性加重，因ICP增高而出现脑疝。出血源来自脑表面挫伤的皮层血管(复合型,预后差)或桥静脉(单纯型，预后好)。脑内血肿（intracerebralhematoma）：特点：占颅内血肿的10%，减速伤多见,对冲部位多见,原发性脑损伤重,常与硬膜下血肿并存,出血源来自皮层血管，预后差。亚急性硬膜下血肿：损伤3天后出现颅内压增高的症状、体征。慢性硬膜下血肿：特点：占颅内血肿的10%，>3周后症状出现，主要表现为记忆力减退，精神异常，智力下降及NS定位体征等慢性ICP增高的症状。好发于小儿及老年人。迟发性颅内血肿：特点：第一次CT检查未发现血肿,隔一段时间后再次行CT检查发现的颅内血肿。以迟发性硬膜外血肿及迟发性脑内血肿多见,迟发性硬膜下血肿较少见。临床表现：（1）剧烈头痛，频繁呕吐，躁动；

（2）意识进行性改变，可有中间清醒期；（3）生命征变化（Cushing征)；（4）局限性NS体征如偏瘫等等；（5）瞳孔改变；（6）脑疝形成；（7）去皮质及去大脑强直；（8）生命征紊乱；（9）呼吸、循环衰竭或MSOF。

7.开放性颅脑损伤钝器或锐器造成的头皮、颅骨、脑膜和深达脑组织的损伤，包括间接通过到鼻窦使颅脑与外界相通者。

特征：易并发颅内感染,多为爆炸伤或锐器伤引起，战时为弹片或枪弹伤。伤道病理：

（1）原发性伤道区：位于伤道中心一条宽窄伤道，内含毁损的脑组织、血块、碎骨片、头发、布片、弹片、泥沙等。

（2）脑挫裂伤区：紧靠原发性伤道区外周一带为脑挫裂伤区，点状出血，脑水肿等。（3）震荡区：在脑挫裂伤区外周，表现为暂时性功能障碍，光镜下无明显病理改变。临床特点：（1）局部性损伤重，伤残率远较闭合伤高。（2）颅内血肿发生率高（40%）。（3）易发生颅内感染。（4）合并伤多（50%）。（5）易发生休克。（6）意识障碍较轻或无。

诊断：（1）伤口检查：是否为穿透伤及推测颅内损害情况。伤口内有CSF，破损脑组织流出或有剧烈出血，均为穿透伤的直接现象。射入口小，但意识障碍重，有局灶性体征为穿透伤。脑组织由伤道内急剧膨出，提示颅内血肿或水肿。根据伤口分泌物，判定伤口感染程度。（2）神经系统检查：1）意识：多无障碍，深昏迷则提示脑广泛性损伤和脑干损伤，进行性意识障碍为急性颅内压增高的表现。2）生命征：一般生命征改变不大，合并颅内血肿，脑水肿等继发性损害时则有血压升高、脉缓等。3）局灶体征：偏瘫、单瘫、失语常见。4）颅内感染时：高热、脑膜刺激征（＋）处理：（1）急救和后送：保持呼吸道通畅,防治休克，伤口加压包扎，作好生命征，意识变化等记录。（2）尽早大剂量使用抗生素,TAT等,清洁伤口周围，剃发以防止感染侵入。