妊高怔病案-湖南省妇幼保健院

病案讨论

湖南省妇幼保健院

金明华

妊高征是妊娠期特有的疾病

发病率-----国内9.4％国外7％---12％

历史悠久，疑点多，发病率高的妊娠并发症

病因未最后确定---学说疾病病理生理涉及全身器官系统---多系统疾病无特效治疗方法是孕产妇妇死亡主要原因之一围生儿预后差妊高征的严重并发症

脑血管意外妊高征心脏病胎盘早剥HeLLP综合征DIC急性功能衰竭

注意早发型重度子痫前期的诊断

√孕周≥28—34周的重度子痫前期其中孕周﹤３２周的达70%发病早,病情进展迅速√低血容量甚至合并腹水,血液动力学改变为低排高阻型

√无明显出血倾向,血液粘滞度↑，继发性血小板↓肾功能及胎盘受累,常合并多脏器功能受累,胎盘早剥

√围产儿预后差

√靶器官受累的不平衡(不同个体所累及的器官是不同的）

71.1%是单器官其中胎盘受损55.26%肝受损15.97%

√易栓症及代谢综合症(血液高凝,慢性DIC,脂质过氧化,血管内皮损伤,易形成血栓前状态.高血脂高血压,胰岛素抵抗)注意肾病综合症型妊娠期高血压疾病的诊断是特殊类型的妊娠期高血压疾病严重影响母婴的预后发生率为0.02%~0.31%

妊娠期高血压疾病+肾病综合征的临床特征“三高一低”三高----大量蛋白尿、高度水肿、高胆固醇血症一低----低蛋白血症

肾病综合征的实验室诊断标准

①大量蛋白尿(尿蛋白>3.5g／24h)②高胆固醇(>7.77mmol／L)③高度水肿④低蛋白血症(血清白蛋白<30g／L)病情介绍病情介绍病情介绍1.25%硫酸镁40ml+5%葡萄糖500ml静滴安定5mg顿服地塞米松10mg肌注胎心监护NST(－)输氧

治疗经过治疗经过治疗经过7.转院后经过

65分钟到某二甲医院急诊室，BP148/90mmHg，内外科会诊，55分钟后转入病房。中心静脉插管、气管插管。输液、浓红、凝血因子APTT﹙部分活化凝血活酶﹚59sPT﹙凝血活酶时间﹚36s

TT﹙凝血酶时间﹚38sFib﹙纤维蛋白原﹚0.67g/L

入院后2小时BP138/60mmHg心率132次/分，气囊辅助呼吸26次/分，腹部伤口活动性出血，不凝，腹膨隆，移动性浊音(+)床旁B超:腹腔游离液体已达肝脾缘下

治疗经过治疗经过治疗经过讨论重点

死亡诊断经验教训死亡诊断

HeLLP综合征DIC多器官功能衰竭(血液﹑脑﹑肾)

死因

早发型重度子痫前期（肾病综合型）

已婚生育年龄妇女，停经8月余，产检7次正常。以往无高血压及肾病史。其母有高血压史孕333W,双下肢水肿，头痛颈胀呕吐，持续性上腹疼痛血压160/110mmHg

三高一低水肿++++有移动性浊音尿蛋白+++总胆醇7.90umol/L白蛋白29g/L

死亡诊断及依据

HeLLP综合征

妊高征并出现上腹疼痛，头痛，呕吐，尿100ml浓茶色→血尿。

AST112IU/L，LDH890IU/L，胆红素25umol/Lpt76×109

/L→60×109

/L40×109

/L

死亡诊断及依据

产后出血DIC

累计出血3200ml左右血液不凝凝血功能异常﹙APTT、PT、TT、FibPt﹚

死亡诊断及依据

经验教训

此病人仅用硫酸镁10g

硫酸镁是首选主要止抽搐而不是降血压

指征控制子癎抽搐及防止再抽搐预防重度PIH发展成子癎硫酸镁总量25g/d

1.重度子痫前期的治疗不规范表现之一

推荐用法一适合于轻度子痫前期5%葡萄糖液 500ml25%硫酸镁 60ml2g/1°静滴8°完

25%硫酸镁 20ml 肌注输完液后6°

推荐用法二适合于重度子痫前期或子痫25%硫酸镁20ml不少于5′～10′5%葡萄糖 20ml静注或5%葡萄糖100ml25%硫酸镁 20

ml静滴30′

5%葡萄糖液 500ml25%硫酸镁 60ml2g/1°静滴8°完25%硫酸镁 20ml2%利多卡因2ml肌注此病人应选用此方案

降压

指征

•血压急骤升高（＞160/110mmHg）

•用硫酸镁后舒张压＞100mmHg

•MAP＞140mmHg

•妊娠前高血压已用降压药

有应用降压药的临界点,但不是绝对的

1.对有并发症的患者BP﹥140／90mmHg,就可应用降压药2.特别强调稳步有效控制血压，既要降压，减少孕妇心脑血管意外；又要避免因降压而影响到脏器血液灌注，特别是胎盘血液灌注，导致胎儿缺氧每次降压幅度不能超过２０％3.以往比较重视舒张压的控制,但事事实上收缩压的波动更易诱发脑血管意外,故应同样重视收缩压的变化降压药的选择

1.口服降压药不能控制到目标血压时或病情严重应选用静脉给药

2.αβ受体阻滞剂:拉贝洛尔钙拮抗剂:佩尔地平,心痛定周围血管扩张药:酚妥拉明，硝酸甘油,硝普钠肼苯达嗪血管紧张素转换酶抑制剂:巯甲丙脯酸降压药选择

硝普钠

强有力的A、V血管扩张剂，有效地↓心脏前后负荷，同时解除冠状动脉的痉挛，减轻心肌缺血

其代谢产物（氰化物）对胎婴儿有毒性作用，对光敏感密切注意BP24°<100mg产前用药<24°产后用药<5天

5%GS500ml硝普钠25mg静滴降压药选择

硝酸甘油

扩张心血管平滑肌，↓心脏前后负荷---↑心排出量禁用----青光眼、颅内高压、严重贫血5%GS250ml硝酸甘油20mg静滴

该病人降压药的选择及用药途径不妥入院时BP160/110mmHg，入院后3小时35分病情加重-----出现头痛、颈胀等颅高压症状，BP180/120mmHg，此时仅用硝苯地平10mg口服是远远不够的。应该静脉滴注拉贝洛尔或酚妥拉明甚至用硝普钠，以到达快速有效稳步降压效果

表现之二1.重度子痫前期的治疗不规范

现在对扩容基本持否定态度

适应症HCT>35%尿少或比重>1.020全血粘度比>3.6血桨粘度比>1.6中心静脉压低

晶体-----生理盐水5%GS

胶体----低右血桨白蛋白全血代血桨渗透性扩容剂----5%苏打甘露醇

未选用白蛋白扩容白蛋白29g/L

尿比重1.030HCT37%心肺正常，无扩容禁忌症25%白蛋白100ml可扩充血容量450ml

教训之三1.重度子痫前期的治疗不规范

利尿指征•心衰肺水肿•肾衰•或严重水肿

利尿剂选择速尿

抑制Na+、Clˉ再吸收，促进Na+、Clˉ的排出，影响肾脏髓质高渗透压的形成，干扰尿的浓缩过程静注2′～5′开始作用，1/2°～1°高峰，维持4°～6°

20mg麦入4°～6°可重复运用尤其适合疑心衰或已有心衰者，注意补钾

利尿剂选择

20%甘露醇高渗透性利尿剂，由肾小球滤过，极少由肾小管再吸收，排出时带走大量水分有心衰肺水肿时禁用，肾肝功能不全者慎用

20%甘露醇250ml静滴（20′完）

此病人利尿不及时该病人在入院后3小时35分有头痛、颈胀，表明已有颅高压，而且水肿严重，应在输白蛋白同时选用速尿利剂

表现之四1.重度子痫前期的治疗不规范终止妊娠1.终妊时机的观点∨50～60年代，条件限制,保守治疗至37周以上，但发现预后不好

∨80年代，积极控制病情后24～48小时终止妊娠，但对妊周较小的围产儿存活率较低∨90年代末，对远离足月（即28～30周以前发病）的重症PIH患者行保守治疗，以提高围产儿存活率但必需严格选择病人•一定在三级医院,可以严密监测母儿状态,一旦有危险可立即终止妊娠•有NICU,使1500g以下的早产儿有存活机会

2.有下列情况之一，应终止妊娠

•子痫前期，孕周32～34W，经积极治疗24--48°仍无好转•子痫抽搐后2°•眼底出血或视网膜剥离•少尿或无尿，或出现黄疸

2.延续了HeLLP综合征DIC早期诊治HeLLP综合征诊断明确HeLLP综合征

支持点不支持点1.孕晚期，重度子痫前期无溶血化验依据2.pt7.6×109

/L→60403.持续性上腹疼痛4.AST112IU/L，LDH890IU/L5.血清胆红素25umol/L

DIC的诊断也明确

有重度子痫前期、HeLLP综合征、产后出血血液不凝，出血多Pt﹑APTT、PT、TT、Fib均明显异常

凝血因子补充不够

该病人已有HeLLP综合症，补充凝血因子尤其是冰冻血浆可减少毒素、免疫复合物、血小板等聚集抑制因子对孕妇的损害，降低血液粘稠度。该病人纤维蛋白1.074g/L降为0.67g/L，Pt﹑APTT、PT、TT、Fib均明显异常，仅补充血浆400ml和血小板4u﹑纤维蛋白原1.5g是不够的。建议量是血浆800ml，纤维蛋白原4--6g

(补充200ml血浆可提升0.01g纤维蛋白原)(补充2g纤维蛋白原可提升1g/L

纤维蛋白原)

激素运用不够肾上腺皮质激素可改善血小板计数、乳酸脱氢酶、肝功能等各项指标该病人仅用了地塞米松10mg肌注无论是用量或用药途径都不当

建议量是地塞米松20mg静脉尤其是产后要维持5mg一日一次

终止妊娠不积极

HeLLP综合征有下列情况时应立即终止妊娠

孕周＞32或胎肺已成熟胎儿窘迫先兆肝破裂病情恶化

3.终止妊娠不够积极4.对血色素下降原因分析不够血浆少了，5%葡萄糖不妥

累计出血3000+

ml已超过总血量的60%Hb3.8g/L

APT