慢性心力衰竭诊断治疗

慢性心力衰竭

诊断治疗

新安医院内科

刘世明

1前言心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。近期内心衰的发病率仍将继续增长，正在成为21世纪最重要的心血管病症2流行病学

我国2003年抽样统计成人心衰患者患病率为0.9%，美国心脏病学会（AHA)2005年的统计报告，全美约有500万心衰患者，心衰的年增长数为55万。我国目前心衰的主要病因是冠心病和高血压。心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%），心律失常（13%），猝死（13%）。3病因和发病机制心衰是由于任何原因的初始心肌损害（如心肌梗死，心肌病，血流动力学负荷过重，炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和/或充盈功能低下。主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。治疗心衰关键是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构。4心衰发生发展的各阶段和防治措施一、阶段A：为“前心衰阶段”。包括心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和体征。这一阶段应强调心衰是可以预防的。治疗应针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病。有多重危险因素可应用ACEI(Ⅱa类，A级）；血管紧张素受体阻滞剂（ARB)也可应用（Ⅱa类，C级）。56三、阶段C:为临床心衰阶段。患者已有结构性心脏病，以往或目前有心衰症状和/体征；或目前虽无心衰的症状和/体征，但以往曾因此治疗过。治疗：包括所有阶段A的措施，并常规应用利尿剂(Ⅰ类，A级）、ACEI（Ⅰ类，A级）、β受体阻滞剂（Ⅰ类，A级）。为改善症状可加用地高辛（Ⅱa类，A级）。醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ类，B级）、ARB（Ⅰ类或Ⅱa类，A级）、硝酸酯类（Ⅱb类，C级）等可应用于某些选择性患者。

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四、阶段D：为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽经内科积极治疗，休息时仍有症状。治疗：包括所有A、B、C的措施，并可应用以下手段：心脏移植、静脉滴注正性肌力药、水肿严重应用血液透析。8心衰患者的临床评估一、心脏病性质及程度判断1、病史及体格检查2、二维超声心动图及多普勒超声3、核素心室造影及核素心肌灌注显像4、X线胸片5、心电图6、冠状动脉造影7、心肌活检9二、心功能不全的程度判断1、纽约心脏学会（NYHA）心功能分级：Ⅰ级，日常活动无心衰症状。Ⅱ级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难，乏力）。Ⅲ级，低于日常活动出现心衰症状。Ⅳ级，在休息时出现心衰症状。2、6分钟步行试验6分钟步行距离＜150m为重度心衰，150―425m为中度心衰，426―550m为轻度心衰。10

三、液体潴留及其严重程度判断液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标，同时注意颈静脉充盈的程度，肝颈静脉回流征，肺和肝充血的程度，检查下肢和骶部水肿，腹部移动性浊音。

11慢性心衰的治疗

一般治疗一、去除诱发因素控制感染；治疗心律失常特别是心房颤动（AF）并快速心室率；纠正贫血、电解质紊乱；注意是否并发肺梗死等。二、监测体重：每日监测体重以早期发现液体潴留非常重要。三、调整生活方式：限钠、限水、休息和适度运动.四、避免使用的药物（Ⅲ类，C级）1、非甾体类抗炎药物和cox-2抑制剂2、皮质激素3、大多数的钙拮抗剂，包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂4、“心肌营养”药，包括辅酶Q10、牛磺酸、抗氧化剂、激素（生长激素、甲状腺素）五、氧气治疗：氧气用于治疗急性心衰，对CHF无应用指征（Ⅲ类，A级）。12药物治疗

13二、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（Ⅰ类，A级）2个机制：①抑制RASS（循环和组织）。②作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平。ACE抑制剂在心力衰竭的应用要点全部CHF患者必须应用ACEI，包括阶段B无症状性心力衰竭和LVEF<40%―50%者，除非有禁忌证或不能耐受，ACEI需终身应用。必须告知患者：①疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性。②不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用。ACEI禁忌症：对ACEI曾有致命性不良反应;无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁忌。以下情况须慎用：①双侧肾动脉狭窄；②血肌酐水平显著升高（＞265.2μmol/L）；③高血钾（＞5.5mmol/L）；低血压（收缩压＜90mmHg）⑤左室流出道梗阻。ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用，一般不需补充钾盐。ACEI与β受体阻滞剂合用有协同作用。与阿司匹林合用无相互不良反应，对CHD患者利大于弊.14ACEI的应用方法：①采用临床试验中所规定的目标剂量，如不能耐受，可应用中等剂量或患者能够耐受的最大剂量。②从极小剂量开始，如能耐受则每隔1―2周剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。③起始治疗后1～2周内应监测血压、肾功能及血钾，以后定期复查。④应用ACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。并用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用襻利尿剂。如血钾＞5.5mmol/L，应停用ACEI。常用ACE抑制剂的参考剂量药物起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg，tid50mg，tid依那普利2.5mg，bid10mg―20mgbid15三、β－受体阻滞剂（Ⅰ类，A级）肾上腺素能受体通路的过度激活对心脏有害。人体衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度足以产生心肌细胞的损伤。慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重塑，而β1受体信号转导的致病性明显大于β2、α1受体。这就是β受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭的理论基础。β－受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点所有慢性收缩性心衰，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级病情稳定患者，以及阶段B，无症状性心衰或NYHAI级的患者（LVEF<40%），均必须应用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。应告知患者：①症状改善常在治疗2～3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病进展。②不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。NYHAⅣ心衰患者需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后在严密监护下由专科医师指导应用。应在利尿剂和ACEI的基础上加用β受体阻滞剂。16

β－受体阻滞剂的禁忌证支气管痉挛性疾病。心动过缓（心率<60次/min）。二度以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）。有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。

β－受体阻滞剂的起始和维持治疗起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量。推荐应用琥珀酸美托洛尔，比索洛尔和卡维地洛。β受体阻滞剂必须从极小剂量开始（美托洛尔12.5mg/d、比索洛尔1.25mg/d、卡维地洛3.125mg，2次/d）。每2～4周剂量加倍。结合中国国情，也可应用酒石酸美托洛尔，从6.25mg每日3次开始。清晨静息心率55―60次/分，即为β受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。但不宜低于55次/分，也不按照患者的治疗反应来确定剂量。17

β受体阻滞剂应用时的监测低血压：一般在首剂或加量的24～48h内发生。首先停用不必要的血管扩张剂。液体潴留和心力衰竭恶化：起始治疗前，应确认患者已达到干体重状态。如在3天内体重增加＞2kg，立即加大利尿剂用量；如病情恶化，可将β受体阻滞剂暂时减量或停用。但应避免突然撤药。心动过缓和房室阻滞：如心率<55次/min，或伴有眩晕等症状或出现二、三度房室传导阻滞，应将β受体阻滞剂减量或停用。

1819五、醛固酮拮抗剂（Ⅰ类，B级）

醛固酮（ALD）有独立于AngⅡ和相加于AngⅡ的对心脏结构和功能的不良作用。人心力衰竭时，心室醛固酮生成及活化增加，且与心力衰竭严重程度呈正比。因而，ALD促进心肌重塑，特别是心肌纤维化，从而促进心力衰竭的发展。心力衰竭患者，ACEI可急性降低血ALD水平，但长期应用作用微弱，仅降20%左右，且个体差异很大；血ALD水平波动范围大。即使ACEI能降低静息ALD水平，亦不能防止运动后AngⅡ和ALD水平的升高。故ACE抑制剂加上醛固酮拮抗剂益处更大。临床应用建议适用于中、重度心衰，NYHA心功能Ⅲ或Ⅳ级患者，AMI后并发心衰，且LVEF＜40%的患者亦可应用。应用方法为螺内酯起始量10mg/d，最大剂量20mg/d。本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。一旦开始应用醛固酮受体抑制剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。20二、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）AngⅡ受体阻滞剂（ARB）可阻断经ACE和非ACE途径产生的AngⅡ和AngⅡ1受体结合。因此理论上此类药物对AngⅡ不良作用的阻断比ACE抑制剂更直接、更完全。应用ARB后血清AngⅡ水平上升与AngⅡ2受体结合加强，可以发挥有利的效应。ARB对缓激肽的代谢无影响，因此，它不能通过提高血清缓激肽浓度发挥可能对心力衰竭有利的作用，但也不会产生可能与之有关的咳嗽不良反应。应用ARB治疗心力衰竭希望疗效至少等同于ACEI，而不良反应更少。21六、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ARB在心力衰竭的应用要点ARB可用于A阶段患者，以预防心衰发生；亦可用于B、C和D阶段患者。对于不能耐受ACEI者，可替代ACEI作为一线治疗。对于常规治疗后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB。ARB的各种药物均可考虑使用，其中坎地沙坦和缬沙坦证实可降低死亡率和病残率的有关证据较为明确。ARB应用中注意事项同ACEI，如需要监测血压、肾功能和血钾等。治疗慢性心衰的ARB及其剂量药物起始剂量推荐剂量

坎地沙坦4―8mg/d32mg/d缬沙坦20―40mg/d160mg，bid氯沙坦25―50mg/d50―100mg/d厄贝沙坦150mg/d300mg/d替米沙坦40mg/d80mg/d奥美沙坦10―20mg/d20―40mg/d22七、钙拮抗剂

临床上应用钙拮抗剂未改善心力衰竭患者的症状或提高其运动耐量，短期或长期使用这类药物治疗可导致严重的不良心血管反应。钙拮抗剂在心力衰竭的应用要点由于缺乏钙拮抗剂治疗心力衰竭疗效的证据，该类药物不宜用于心力衰竭的治疗。考虑用药的安全性，即使用于治疗心绞