心脏病人围术期管理的若干问题

北京阜外心血管病医院李立环

麻醉前准备和麻醉前用药冠心病病人

麻醉前用药

理想的麻醉前用药应使病人入室呈嗑睡状，无焦虑、紧张，表情淡漠，对周围的一切均漠不关心心率慢于70bpm，血压较在病房时低5%～10%无胸痛、胸闷等任何心血管方面的主观症状冠心病人

麻醉前用药处方β—阻滞药和钙通道阻滞药

选择原则

β—阻滞药、钙通道阻滞药

选择原则β—阻滞药和钙通道阻滞药

注意事项

冠心病病人一般对β—阻滞药和钙通道阻滞药难受良好心功能低下、心脏扩大、合并室壁瘤、不能难受心率减慢、尤其高度依赖交感张力维持心排血量者，β—阻滞药和钙通道阻滞药可促发循环灾难充分考虑β1选择性、内源性拟交感活性(ISA)及药代动力学冠心病人不宜选用具有ISA作用的药物。而具有ISA作用的β—阻滞药则对瓣膜性心脏病人有一定益处美托洛尔为脂溶性，个体生物利用度差异显著。可通过血脑屏障阿替洛尔为水溶性，半衰期长于美托洛尔美托洛尔降压作用强于阿替洛尔，减慢心率作用弱于阿替洛尔美托洛尔可保护血管内皮功能。对梗死心肌有保护作用尼菲地平（nifedipine）虽是抗心绞痛的一线药物，但不适于单独作麻醉前用药。需与β阻滞药合用地尔硫卓为首选药物，但应注意个体化瓣膜性心脏病

麻醉前用药血管紧张素转换酶抑制药

原则维持心肌氧的供需平衡避免加重心肌缺血避免增加心肌氧需（氧耗〕的因素心肌氧耗的影响因素有:心肌收缩力心室壁张力，受其心室收缩压及舒张末压的影响心率通常是由于血压升高和（或）心率增快所致心率增快：－增加心肌氧耗－舒张时间缩短冠脉血流下降－影响心肌血流的自动调节

冠心病人的前负荷左心每搏排血量与LVEDV密切相关，但LVEDV增加使LVEDP升高16mmHg以上则明显增加心肌氧耗心排血量低下的病人应维持较高的LVEDP（14～18mmHg）外，LVEDP不宜超过16mmHg（合并瓣膜病变者除外）冠心病病人的最佳前负荷应为能维持循环和内环境稳定、保证组织脏器灌注的最低前负荷冠心病人的心肌收缩力避免减少心肌氧供Poisseuille公式维持心肌氧的供需平衡应力求做到瓣膜性心脏病

循环动力学管理的原则

瓣膜狭窄为主要病变的管理原则关键是避免心动过速，维持心率在100bpm以内必须避免恶化肺循环高压的因素，必要时给予前列腺素、硝酸甘油或吸入NO控制肺循环高压因肺循环高压导致的右心功能衰竭所引起的低血压，须行强心治疗，不宜给予缩血管药物提升血压，以免加重肺循环高压，恶化右心衰竭主动脉瓣膜狭窄的管理原则

须维持窦性心律左心室肥厚、基础氧耗增加、冠脉灌注压降低、收缩期延长、舒张期冠脉灌注时间缩短，心肌氧供受损。麻醉处理类似冠心病瓣膜关闭不全为主要病变的管理原则维持较快的心率，以减少返流，避免心脏舒张期过负荷降低左心后负荷，维持较低的外周阻力，以增加前向血流，减少返流因心功能不全，需强心治疗心力衰竭和低心排的治疗肥厚性梗阻型心肌病

病理生理心室壁肌和室间隔增厚使左室流出道狭窄，致使左心室排血受阻左室流出道梗阻发生在收缩期，梗阻的程度变异不定，随每次心搏而变化增强心肌收缩力，减少心室容量，降低血压的因素均加重梗阻抑制心肌收缩力，增加前后负荷的因素则减轻梗阻肥厚性梗阻型心肌病

循环动力学管理原则主动脉瓣病变心律失常循环动力学（尤其AS）对窦性心律的依赖性强单纯主动脉瓣病变为窦性心律。房颤可能合并其它心脏病或为终晚期伴有室性早搏，提示心肌缺血高动力性心律失常β—阻滞药、钙通道阻滞药效果良好停机前应尽力恢复窦性心律。结性心律阿托品、异丙无效，氨茶碱治疗病例一病例一治疗经过严防仅治疗心电图而忽略病人及心律失常所引起的问题处理时要考虑麻醉、通气的影响药物治疗心律失常之前，必需排除这些因素决定治疗方案之前，须认识心律失常对血流动力学的影响左室功能失常，难以耐受心率变化，过缓心率减少心排血量。心动过速可适当增加心排量，但心肌氧需的增加却难以耐受。另心动过速减少心室充盈时间，每搏量降低。须仔细寻找既能维持CO，又不明显增加心肌氧耗的平衡点心功能差避免过分交感兴奋。过分交感兴奋明显加重心肌缺血，易出现恶性心律失常心肌缺血时心房收缩可达每搏量的35％，丧失则心脏失代偿，应维持窦性心律

室性心律失常如与心肌缺血有关，应积极进行抗缺血治疗，心肌缺血未改善之前，抗心律失常治疗难以取得良好效果心脏高动力时心律失常应首先降低心肌氧耗，β阻滞药或钙通道阻滞药即可消除室性期外收缩或短阵室性心动过速缓慢心率时期外收缩可能具有逸搏性质，应首先提升心率β阻滞药、钙通道阻滞药

抑制心肌收缩力原则病例二病例二临床症状急性肺水肿，粉红色泡沫样痰高气道压力心电图ST段明显抬高反复恶性心律失常：室速、室颤低血压(SBP70~75mmHg)治疗经过

美托洛尔1mg后血压维持原水平略有上升，室速室颤频率

，心率减慢约3～4bpm美托洛尔1mg后血压上升到80~85～90mmHg，室速室颤消失，ST段恢复，循环稳定小量艾司洛尔+尼卡地平持续静注，病人恢复心脏复苏期间的心律失常顽固性室颤：心脏复苏期体温34℃，血气、电介质正常、除颤电极板及除颤器工作正常，2－3次除颤不成功常见情况：左室肥厚、心肌保护欠佳、冠心病、主动脉瓣病变、Marfan综合症等

心脏复苏期间顽固性

心律失常处理首先检查血气、电介质，除颤电极板的大小及接触、除颤器有无故障重新阻断升主动脉，灌注温血心脏停跳液，心电完全静止后再开放升主动脉灌注压较低、心脏张力低、室颤波细小，应提升灌注压，增强心脏张力。室颤波粗大活跃