2024泌尿系感染的诊断治疗

2024泌尿系感染的诊断治疗

泌尿系感染又称尿路感染(UrinaryTractInfection),是肾脏、输尿管、

膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。

尿路感染是指尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌尿和

脓尿。细菌尿是指正常尿液是无菌的，如尿中有细菌出现，称为细菌

尿。细菌尿定义本身包括了污染。因此，应用'有意义的细菌尿〃来表示尿

路感染。无症状菌尿是指患者无尿路感染症状，但中段尿培养连续两次

(同一菌株),尿细菌数＞105菌落形成单位(colony-formingunits,

脓尿是指尿中存在白细胞通常表示感染和尿路上

CFU)/mlo(WBCs),

皮对细菌入侵的炎症应答。国内通常使用脓细胞(炎症时白细胞发生变异

或已残缺，其外形变得不规则，结构不清，称为脓细胞)来定义，实际上

尿标本室温久置后，因pH值、渗透压等改变，白细胞也可产生退行性变,

难与脓细胞区别，所以白细胞和脓细胞在尿中出现其临床意义相同。

一、分类

尿路感染按感染部位可分为上尿路感染和下尿路感染。依据两次感染之间

的关系可以分为孤立或散发感染(Isolatedorsporadicinfection)和复

发性感染(Recurrentinfection),复发性感染可以进一步分为再感染

(Reinfection)和细菌持续存在(Bacterialpersistence):再感染指外界细

菌再次侵入泌尿系引起的新的感染；细菌持续存在指复发性感染由存在于

泌尿系中的同一细菌（如泌尿系结石或前列腺疾病）再次发作产生，也称

为复发（Relapse\

由于泌尿系统和男性生殖系统在解剖上是相通的管道系统，发生感染时临

床上常难以明确区分，按感染发生时的尿路状态分类的方法对临床治疗的

指导价值更大。可分为以下几类：

I单纯性尿路感染（单纯下尿路感染和单纯上尿路感染）

I复杂性尿路感染（包括导管相关的感染等）

尿脓毒血症

男性生殖系统感染：前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、精囊炎等（不在本指南

中）

二、流行病学

尿路感染是仅次于呼吸道及消化道的感染性疾病。在美国，每年因尿路感

染就诊的门诊患者超过七百万，住院患者约一百万，而尿路感染致休克而

死亡者在所有因感桢死者中居第3位；在我国尿路感染约占院内感染的

20.8~31.7%O尿路感染是人类健康所面临的最严重的威胁之一。

三、致病菌与发病机制

临床常见感染性疾病的致病病原微生物包括病毒、细菌、真菌和寄生虫四

种，其中细菌为原核细胞微生物，按革兰染色分为革兰阳性细菌和革兰阴

性细菌，再按细菌的球状和杆状形态分为革兰阳性球菌、革兰阳性杆菌、

革兰阴性球菌和革兰阴性杆菌四大类。革兰阳性球菌常见致病菌有微球菌

科葡萄球菌属的金黄色葡萄球菌、链球菌科链球菌属的溶血性链球菌、肠

球菌属的粪肠球菌等；革兰阳性杆菌常见的致病菌有厌氧杆菌梭菌属的破

伤风杆菌等以及需氧的棒状杆菌属白喉棒状杆菌、分枝杆菌属的结核分枝

杆菌等；革兰阴性球菌常见的有奈瑟菌科奈瑟菌属的淋病奈瑟菌和脑膜炎

奈瑟菌；革兰阴性杆菌常见的有肠杆菌科埃希菌属的大肠埃希菌（即大肠

杆菌\假单胞菌属的铜绿假单胞菌以及克雷白菌属的肺炎克雷白杆菌等。

另外原核细胞微生物还包括了放线菌、螺旋体以及多形性的支原体科支原

体属的肺炎支原体、腺原体属的解眠眠原体以及衣原体科衣原体属的沙眼

衣原体等。

尿路感染最常见的细菌为大肠埃希菌，大肠埃希菌具有0、H、K三种抗

原，具有大量K抗原的大肠埃希菌容易引起肾盂肾炎。大肠埃希菌表面的

P型菌毛是引起肾盂肾炎最重要的毒素因子,I型菌毛中的FimH亚单位

可以与膀胱粘膜上的甘露糖受体结合，使细菌在膀胱内立足，生长繁殖,

路感染的家族史（直系女性亲属）等也是潜在的危险因素。有多项研究表

明，雌激素水平降低是绝经后女性尿路感染的危险因素。其他潜在的危险

因素包括、应用避孕药进行节育、性生活后未及时排尿、穿紧身内裤、排

便后的卫生习惯，使用盆浴以及非分泌型体质等。对再发性尿路感染，前

瞻性研究显示性生活与其并没有必然的联系，而主要取决于年轻时是否发

生过尿路感染。

2.复杂性尿路感染与非复杂性尿路感染相比具有更广的菌谱，而且细

菌更可能耐药（特别是与治疗有关的复杂性尿路感染\但是，存在耐药

性细菌本身并不足以诊断复杂性尿路感染，还必须同时合并有泌尿系疾病

（解剖或功能方面）或者诱发尿路感染的潜在疾病。尿培养常见的是大肠

埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌、假单胞菌、粘质沙雷菌和肠球菌，大部分

是肠杆菌科（60%~75%）,其中最常见的是大肠埃希菌，特别是首次感

染的患者。除存在结石或异质体，葡萄球菌并不常见于复杂性尿路感染

（0~11%I另外，在不同时间、不同医院，菌谱都有可能发生改变。社

区和医院获得性复杂性尿路感染患者的病原体多变、抗菌药物耐药的发生

率较高,如果潜在疾病没有得到纠正,治疗失败率也较高。

与尿路结石相关的复杂性尿路感染，大肠埃希菌和肠球菌较少见，而变形

杆菌和假单胞菌则较常见。可产生尿素酶的细菌主要为变形杆菌，普罗威登

斯菌、摩根氏菌和棒状杆菌，但克雷伯菌、假单胞菌、沙雷氏菌和葡萄球

菌在某种程度上也可产生尿素酶。88%的鹿角型结石患者在诊断时被发现

有尿路感染，其中82%的患者感染上了可产生尿素酶的细菌。尿素酶将尿

素分解为二氧化碳和氨。结果使尿氨增加，损伤了氨基多糖（GAG）层,

促进了细菌粘附和鸟粪石结晶的形成，后者聚集形成肾脏结石和导尿管上

的硬壳。

3.尿脓毒血症微生物通过逆行、血行和淋巴途径进入泌尿道，但病原

体必须进入血流才能引起尿脓毒血症。严重的尿路感染，如肾盂肾炎和急

性细菌性前列腺炎，易引起菌血症，若合并尿路梗阻则可能发展成尿脓毒

血症。尿脓毒血症的易患人群包括：老年患者、糖尿病、免疫抑制患者（例

如器官移植受体）、接受化疗的肿瘤患者和接受皮质激素治疗的患者、艾

滋病患者。尿脓毒血症的常见原因是尿路梗阻性疾病，如输尿管结石、尿

路解剖异常、狭窄、肿瘤或神经源性膀胱功能障碍，另外尿路手术或者泌

尿系统的实质脏器感染也可以发生尿脓毒血症。

虽然脓毒血症的主要病原体是革兰阳性菌，但尿脓毒血症主要是革兰阴性

菌，且真菌引起的脓毒血症比率逐渐上升。有关尿脓毒血症的细菌菌谱文

献报道不多，通常以复杂性的和院内获得性尿路感染的细菌菌谱来替代。

总的来讲，大肠埃希菌大约占50%,变形菌15%,肠杆菌属和克雷伯菌

属15%,铜绿假单胞菌5%,革兰阳性菌15%。如果患者的抵抗力下降,

毒力更低的细菌如肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌或铜绿假单胞菌也可以引

起尿脓毒血症。

四、细菌耐药性

由于抗菌药物应用的不规范，细菌的耐药性逐渐增强。国内资料显示大肠

埃希菌临床分离株对氟瞳诺酮类、庆大霉素和哌拉西林的耐药率近50%

或以上，对阿莫西林/克拉维酸和复方磺胺甲嗯喋的耐药率分别为31%和

71%。国外报道有50.1%和22.1%的革兰阴性杆菌对氨节西林和复方磺

胺甲嗯嘤耐药,而对左氧氟沙星和环丙沙星的敏感性较高达到91.9%。在

社区脊髓损伤截瘫患者中，大约24%对左氧氟沙星耐药，对氟嗡若酮类药

物耐药的革兰阴性杆菌在长期应用抗菌药物的患者中较为普遍存在，其中

非尿失禁的患者中相对较少，在尿失禁患者中使用间歇导尿的患者也相对

较少。革兰阳性球菌对万古霉素和味喃妥因有很高的敏感性。复杂的尿路

感染致病菌更容易产生耐药现象。

五、尿路感染的诊断

1.症状下尿路感染相关症状包括尿频、尿急、尿痛、耻骨上区不适和腰

舐部疼痛，门诊尿路感染就诊患者95%为急性膀胱炎，最常见的症状依次

为尿痛、尿急和尿频，可有肉眼血尿。

上尿路感染患者除了排尿症状外，多以全身症状就诊，包括寒战、发热、

腰痛、恶心、呕吐等，但约1/3仅有膀胱炎症状的患者经进一步检查发现

同时存在上尿路病变。

对尿路感染有诊断意义的症状和体征为尿痛、尿频、血尿、背部疼痛和肋

脊角压痛，如果女性患者同时存在尿痛和尿频，则尿路感染的可能性为

90%。

2.体检除一般查体外，应进行全面的泌尿系统体检，男性患者行外生殖

器和直肠指诊检有。

急性膀胱炎患者可有耻骨上区压痛，但缺乏特异性。发热、心动过速、肋

脊角压痛对肾盂肾炎的诊断特异性高。

盆腔和直肠检查对鉴别是否同时存在的合并疾病有意义。女性慢性、复发

性、难治性尿路感染必须行盆腔检查。

当患者存在不明原因的发热、严重的低血压、感染中毒性休克时，要考虑

存在肾盂肾炎的可能。

3.实验室检查

(1)尿常规检查：包括尿液理学检查、尿生化检查和尿沉渣检查。不同

单位使用的检查方法不同，化验单上有说明，应用最普遍的是尿液的干化

学分析仪检查和尿沉渣人工镜检。

1)尿液的理学检查:尿液外观浑浊对诊断症状性菌尿的敏感性为90.4%,

特异性为66.4%[42]o

2)尿生化检查：现今最常用的是半自动或全自动的尿干化学分析仪，使

用多联试剂带浸入一次尿液可同时测定多个项目。尿液生化检查用于诊断

尿路感染的敏感性较｛氐"月性结果对除外尿路感染的特异性较高。

尿液生化检查包含有8~11项检查，其中与尿路感染相关的常用指标包括:

I.亚硝酸盐(nitriteNIT):正常值为阴性。阳性见于大肠埃希菌等革兰阴

性杆菌引起的尿路感染，尿液中细菌数＞105/ml时多数呈阳性反应，阳性

反应程度与尿液中细菌数成正比。应注意尿中有大量淋巴细胞时该结果为

阴性。

n.白细胞酯酶(leukocyteesterase,LEU):正常值为阴性,尿路感染时

为阳性。

n.尿蛋白：正常定性为阴性，定量＜100mg/24h。尿路感染可有蛋白尿，

通常＜2g/24h[44]。

3)尿沉渣检查：常用方法有尿沉渣显微镜检和尿有形成分分析仪检查

I.尿沉渣显微镜检:离心尿尿沉渣中WBC数1〜2个/HP表示非离心尿

中WBC数为10个/mm3。配合革兰染色可以作为感染的确定性诊断。有

症状的女性患者尿沉渣显微镜检诊断细菌感染的敏感性60%~100%,特

异性49%〜100%[45,46]o应注意，尿检没有WBC不能除外上尿路感

染，同时尿WBC也可见于非感染性肾疾病[44]。

镜下血尿(正常情况下尿红细胞数＜3个/HP)见于40%~60%的膀胱炎

患者,对诊断尿路蛛缺乏敏感性，但特异性较高。

n.尿有形成分分析仪检查：尿有形成分分析仪会自动进行标本的定时、

定速离心，留取定量的尿沉渣，在相差显微镜下，数码摄像系统对每个层

流经过的标本摄像，计算机进行图像分析，提取尿有形成分特征，运用形

态识别软件自动识别和分类尿液有形成分。与普通光学显微镜法相比，具

有简便、高效、精确度高等优点。目前的尿有形成分分析仪主要有2大类：

①尿有形成分直接镜检影像分析仪。②流式组胞术和电阻抗检测相结合的

全自动尿有形成分分析仪。

在严格质量控制的前提下,对尿路感染诊断的敏感性94.4%~100%,特

异性49.8%〜73.4%,可以使38.5%〜58.2%的患者免于尿培养检查。临

床应结合尿液干化学分析结果进行综合判断以提高尿沉渣检验结果的精

确度和可靠性。此方法不能完全替代显微镜检，可作为显微镜检的筛选。

(2)尿培养：治疗前的中段尿标本培养是诊断尿路感染最可靠的指标。

1)关于尿培养细菌菌落计数数量的说明：自1960年起，尿培养细菌菌

落计数J05CFU/ml被认为是尿路感染的诊断指标］,此数值对尿路感染

诊断的特异性较高。但1/3有下尿路症状的急性膀胱炎患者尿培养菌落计

数小于105CFU/ml［52］,因此，如果以菌落计数2l02CFU/ml作为尿路

感染诊断标准的敏感性95%,特异性85%;使用抗菌药物治疗者以2

103CFU/ml作为尿路感染诊断标准的敏感性80%,特异性90%］。美国

感染疾病学会QDSA)和欧洲临床微生物学和感染疾病学会(ESCMID)规定

的尿路感染细菌培养标准为：急性非复杂性膀胱炎中段尿培养2

103CFU/ml；急性非复杂性肾盂肾炎中段尿培养Nl04CFU/ml;女性中段

尿培养之105CFU/mk男性中段尿培养或女性复杂性尿路感染导尿标本之

104CFU/mlo综上所述，现今人们发现并没有一个固定的数值可以用于在

任何情况下诊断所有类型的尿路感染，需要根据临床情况具体分析。

(3)影像学检查：年龄小于45岁的男性尿路感染患者通常不需要进一步

的影像学检查［53］。因为阳性发现极少，故不推荐对女性单纯性膀胱炎施

行静脉尿路造影或膀胱镜检查］O

反复发作的尿路感染、复发性肾盂肾炎、合并无痛血尿或怀疑合并有泌尿

系结石或梗阻时，推荐进行进一步的影像学检查。

泌尿系超声作为首选项目，可以发现合并的尿路梗阻、积脓、结石等病变。

在超声有阳性发现时螺旋CT是进一步明确病变的有效检查优于MRIO

尿路平片(KUB)和静脉尿路造影(IVU)可以发现上尿路结石和畸形。

(4)侵入性检杳：

根据疾病具体情况可以考虑选择膀胱镜等相关检查。

六、鉴别诊断

1.女性有尿路感染症状时应考虑是否存在阴道炎、生殖器溃疡或淋病。

通过妇科检查可以明确，如果患者存在阴道分泌物或外阴炎症常可鉴别，

盆腔双合诊可以除外盆腔肿块和盆腔炎。

2.有下尿路症状并存在脓尿，但尿培养阴性的患者应考虑有无淋病双

球菌感染或解腺支原体感染。

3.对有下尿路症状但没有感染证据的女性患者，应与引起下尿路症状

的其他疾病如膀胱过度活动等相鉴别。

4.青年男性的尿路感染症状需与前列腺炎引起的下尿路症状相鉴别，中

老年男性需与前列腺增生等疾病引起的下尿路症状相鉴别。

5.缺乏充分感染依据的膀胱刺激征患者应除外有无膀胱原位癌的存在

6.对一般抗菌药物治疗无效的尿路感染应除外有无泌尿系结核。

七、治疗

1.一般治疗包括对症治疗、多饮水及生活方式的调整等。

2.观察一些特殊情况下的无症状菌尿患者不需要常规抗菌药物

治疗,需要密切观察病情（详见后面章节1

3.抗菌药物治疗抗菌药物治疗是尿路感染的主要治疗方法，推荐

根据药敏试验选择用药。

常用抗菌药物的作用机制包括：1干扰细菌细胞壁合成，包括B内酰胺类的

青霉素、头抱菌素、碳青霉烯类和磷霉素、万古霉素等；2损伤细菌细胞

膜，有多粘菌素B、制霉菌素等；3影响细菌蛋白质合成，有氨基糖昔类、

四环素类、红霉素、林可霉素等；4抑制细菌核酸代谢，有氟嘎诺酮类、

利福霉素类等；5其他，如影