青光眼的诊疗（眼耳鼻咽喉科学）

一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，病理性眼压增高是其主要危险因素。青光眼定义眼压---眼球内容物对眼球壁的压力。

眼压影响因素：房水生成率房水排出率

上巩膜静脉压动态平衡，维持眼内压眼压与青光眼正常眼压范围10~21mmHg双眼眼压差异≤5mmHg24小时眼压波动≤8mmHg1、原发性青光眼2、继发性青光眼3、先天性青光眼闭角型开角型急性闭角型青光眼慢性闭角型青光眼青光眼分类眼压视野房角视盘Schiotz眼压计非接触式眼压计Glodman眼压计：准确性最好鉴别闭角型、开角型青光眼的主要依据青光眼的临床检查Shaffer房角分级：以角膜后表面和虹膜表面所形成的夹角宽度作为分级标准。减少和停止视网膜神经节细胞的非生理性丧失，减轻视神经损害的进一步发展。

阻止视野丢失

保持视功能青光眼治疗目的12改善视神经血液供应控制节细胞凋亡保护视神经治疗降低眼压青光眼治疗药物（第一道防线）激光手术原发性青光眼

遗传倾向双侧眼病，可先后发病

分类：原发性闭角型青光眼原发性开角型青光眼（一）原发性急性闭角型青光眼因前房角急性闭塞导致房水排出障碍，引起眼压急剧升高并伴有相应症状和眼前段组织改变为特征的眼病。一、原发性闭角型青光眼

40岁以上女性多见，男女比1:2双眼先后发病【病因】⑴解剖因素

眼轴较短角膜较小房角较窄晶体较厚且位置靠前⑵诱因情绪波动过度疲劳暗室停留过久长时间阅读使用散瞳剂

虹膜与晶体前表面接触紧密，房水越过瞳孔时阻力增加，后房压力高于前房，周边部虹膜被推挤向前膨隆，房角狭窄甚至关闭，房水排出受阻，眼压急剧升高。【临床表现及分期】

分期

-临床前期

-先兆期

-急性发作期

-间歇期

-慢性期

-绝对期1.临床前期①一眼急闭急性发作，另一眼②有青光眼家族史，虽无自觉症状，但有解剖特点（前房浅、房角窄等），激发试验阳性。

一过性或反复小发作，休息后可自行缓解发作时有症状（雾视虹视，眼眶额部轻胀痛）无明显充血角膜轻度混浊前房浅瞳孔稍散大眼压多在40mmHg以上房角大范围关闭2.先兆期症状体征视力骤降眼痛头痛虹视雾视恶心呕吐睫状充血或混合充血角膜雾状混浊，角膜后KP前房极浅，周边前房消失瞳孔中度散大，对光反射迟钝或消失眼压﹥50mmHg（眼球坚硬如石）房角关闭3.急性发作期症状体征眼前节永久性损伤角膜后色素沉着

虹膜节段性萎缩青光眼斑青光眼急性发作后三联征经治疗后缓解或自行缓解房角重新开放或大部分开放小梁网未遭受严重损害不用药或单用缩瞳剂眼压维持正常4.缓解期（间歇期）房角广泛粘连（>180°）小梁网功能严重受损眼压中度升高，单用缩瞳剂不能控制眼压青光眼性视盘凹陷青光眼视野缺损5.慢性期视力永久丧失眼压持续升高症状轻重不一6.绝对期【诊断与鉴别诊断】⑴诊断

①解剖特征

②眼压升高

③房角关闭

④对侧眼具有同样的解剖结构

⑤急性高眼压造成的眼部损害

⑥既往小发作史急性结膜炎急性虹睫炎胃肠道疾病脑血管疾病感冒偏头痛眼科疾病全身疾病⑵鉴别诊断急性闭角型青光眼急性虹睫炎急性结膜炎症状剧烈眼痛、头痛、恶心呕吐轻度眼痛，畏光、流泪异物感，分泌物（+）视力高度减退不同程度减退不变充血混合充血睫状或混合充血结膜充血角膜雾状水肿KP（+），色素性透明KP（+），灰白色多见透明瞳孔散大、垂直椭圆形缩小、不规则正常眼压明显升高多数正常正常前房浅、房水轻度混浊正常或浅、房水混浊正常

4.治疗治疗原则：先用药物综合治疗迅速降低眼压，待眼压下降后及时手术。缩小瞳孔

【急闭治疗】药物联合降眼压

手术治疗

辅助治疗

⑴缩小瞳孔

毛果芸香碱滴眼液（闭角型青光眼一线药）降眼压机制：重新开放房角，减少房水外流阻力用法：5分钟一次，待瞳孔缩小或眼压下降后4次/天。⑵药物联合降眼压治疗①β-肾上腺能受体阻滞剂噻吗洛尔滴眼液、卡替洛尔滴眼液降眼压机制：抑制房水生成用法：1-2次/天②碳酸酐酶抑制剂降眼压机制：抑制房水生成用法：醋甲唑胺25-50mg，1-2次/天布林佐胺滴眼液1-2次/天③高渗脱水剂降眼压机制：使玻璃体的水分进入血液，减少眼内容量用法：20%甘露醇注射液1～2g/（kg.d）

异山梨醇

40～50mltid解除瞳孔阻滞：周边虹膜切除术或激光周边虹膜切除术滤过性手术：小梁切除术（最常用）减少房水生成的手术：睫状体冷凝术、透热术⑶手术治疗⑷辅助治疗①视神经保护治疗：神经营养因子、中成药、抗氧化剂②镇静止呕安眠③糖皮质激素滴眼液毛果芸香碱滴眼液缩小瞳孔01020304噻吗洛尔滴眼液醋甲唑胺布林佐胺滴眼液甘露醇注射液药物联合降眼压手术治疗视神经保护治疗糖皮质激素滴眼液镇静止呕安眠辅助治疗【急闭治疗】周边虹膜切除术激光周边虹膜切开术小梁切除术（二）原发性慢性闭角型青光眼由于周边虹膜与小梁网逐渐发生粘连，小梁网功能逐步受损，房水外流受阻，眼压逐渐升高，最终导致视神经损害和视野缺损为代表的一类青光眼。1.临床表现

症状：无眼红眼痛头痛，发作性虹视雾视、轻微眼胀及鼻根部酸胀体征：前房浅，房角狭窄、部分或大部分关闭

瞳孔轻度散大，对光反射正常或迟钝，眼压中度升高青光眼性视盘凹陷青光眼视野缺损2.诊断①周边前房浅，中央前房略浅或接近正常②房角中度狭窄，伴虹膜周边前粘连③眼压中度升高④典型的青光眼性视盘凹陷⑤不同程度的青光眼性视野缺损3.鉴别诊断在高眼压状态下，房角开放无粘连为开角型青光眼的主要特征。4.治疗

周边虹膜切除术或激光周边虹膜成形术滤过性手术

遗传性和家族性发病隐匿，进展缓慢，多无明显症状双眼先后或同时发病

特点：房角始终开放二、原发性开角型青光眼（一）病因房水外流受阻于小梁网及Schlemm管系统多无自觉症状部分轻微眼胀、雾视虹视早期中心视力不受影响眼前节：正常眼压：早期不稳定，随病情发展逐渐升高。房角：宽角，开放。眼底：青光眼视盘改变（二）临床表现症状体征青光眼视盘改变视盘凹陷进行性扩大和加深视盘上下方局限性盘沿变窄或形成切迹，C/D值增大＞0.6双眼视盘凹陷不对称，C/D差值＞0.2视盘或盘周浅表性线状出血视网膜神经纤维层缺损双眼凹陷不对称C/D值增大视野：青光眼视野缺损其他：OCT检查视网膜神经纤维层厚度异常

视网膜电图异常

视觉诱发电位异常辅助检查

旁中心暗点

鼻侧阶梯

弓形暗点

环形暗点

向心性视野缩小

管状视野

颞侧视岛青光眼视野缺损视力小偷沉默杀手不知不觉无路可退眼压升高（三）诊断与鉴别诊断视盘损害

视野缺损

其中两项为阳性，房角检查属开角，诊断即可成立。治疗原则：

以药物治疗为主，药物疗效不佳时，手术治疗。

（四）治疗降眼压治疗视神经保护治疗

激光治疗手术治疗1.降眼压治疗⑴降眼压药物前列腺素衍生物：开角型青光眼一线药

拉坦前列素滴眼液、曲伏前列素滴眼液

②肾上腺素能受体激动剂：酒石酸溴莫尼定滴眼液

③β肾上腺能受体阻滞剂：噻吗洛尔滴眼液

④局部碳酸酐酶抑制剂：布林佐胺滴眼液

⑤拟副交感神经药：毛果芸香碱滴眼液⑵药物使用原则及注意事项

原则：浓度最低、次数最少、效果最好

低浓度→高浓度→换用另一种药物→联合用药。

联合用药：前列腺素衍生物＋β-肾上腺能受体阻滞剂

（拉坦前列素滴眼液+噻吗心安滴眼液）首选前列腺素衍生物原则：浓度最低

次数最少

效果最好必要时联合用药降眼压治疗105开角型青光眼治疗扩管中成药神经保护剂钙通道阻滞剂抗氧化剂视神经保护治疗2氩激光小梁成形术激光治疗3小梁切除术手术治疗4好发于青壮年男性多为单眼发病、反复发作。一、青光眼睫状体炎综合征【临床表现】发病急，自觉症状不明显。角膜后羊脂状KP，前房深浅正常，房水无混浊，虹膜无粘连，瞳孔正常或轻度散大，房角开放，眼压急性升高。可自行缓解，预后较好。长期反复发作后，会引起视盘和视野损害。【治疗】降眼压局部非甾体类抗炎药局部糖皮质激素【病因】炎症细胞、纤维蛋白性渗出以及组织碎片阻塞小梁网周边虹膜前粘连或小梁网的炎症，使房水外流受阻瞳孔闭锁或瞳孔膜闭阻断了房水由后房进入前房二、虹膜睫状体炎所致继发性青光眼【治疗】按虹膜睫状体炎治疗原则治疗

散瞳、糖皮质激素、非甾体类抗炎药降眼压

噻吗洛尔滴眼液或布林佐胺滴眼液

必要时全身用药药物不能控制眼压者，炎症基本控制后手术。长期局部或全身使用糖皮质激素导致。临床表现和开角型青光眼相似。多数在停用激素后眼压逐渐恢复正常。少数眼压持续升高的患者，参照开角型青光眼治疗。三、糖皮质激素性青光眼

胎儿发育过程中前房角发育异常，小梁网-Schlemm管系统不能正常发挥房水引流功能，导致眼压升高所致的一类青光眼。

分类：婴幼儿型青光眼

青少年型青光眼

合并其他眼部或全身发育异常的先天性青光眼一、婴幼儿型青光眼先天遗传性小梁网或前房角发育不良所致。见于新生儿或婴幼儿时期。先天性青光眼最常见的类型。【临床表现】1.症状：

畏光

流泪

眼睑痉挛三大特征性症状2.体征：①眼球扩大，轴性近视

②角膜增大，横径超过12mm，上皮水肿，后弹力层破裂，Habb条纹

③巩膜变薄，浅蓝色

④前房加深

⑤青光眼性视盘凹陷

⑥眼压升高

⑦房角异常【