医疗美容行业手术风险免责声明

医疗美容行业手术风险免责声明合同编号：__________甲方（医疗机构）：名称：____________________法定代表人：____________________地址：____________________联系方式：____________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：____________________地址：____________________联系方式：____________________一、引言1.合同背景鉴于乙方有意愿接受甲方提供的医疗美容手术服务，为明确双方的权利和义务，保障手术的顺利进行和双方的合法权益，特订立本免责声明。2.合同目的本合同的目的在于规范双方在医疗美容手术过程中的行为，告知乙方手术风险，保证乙方在充分知情的情况下自愿选择接受手术，并明确双方在手术过程中的责任和义务。二、定义与解释1.相关术语定义（1）“医疗美容手术”指通过医学技术和方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑的手术。（2）“手术风险”指在医疗美容手术过程中可能发生的各种不良后果，包括但不限于感染、出血、瘢痕形成、手术效果不理想等。2.解释规则本合同的解释应遵循以下规则：（1）本合同的标题仅为方便阅读而设，不应影响合同条款的解释。（2）本合同中使用的“包括但不限于”一词，表示所列举的内容仅为示例，不排除其他未列举的情况。三、手术信息1.手术名称本次医疗美容手术的名称为：____________________2.手术目的通过该手术，旨在达到以下目的：____________________3.手术过程简述（1）手术前的准备工作，包括但不限于身体检查、术前禁食禁水等。（2）手术的具体操作步骤，详细描述手术的过程和方法。（3）手术后的护理和恢复措施，包括饮食、休息、用药等方面的注意事项。四、患者信息1.患者基本信息乙方的基本信息如下：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：____________________地址：____________________联系方式：____________________2.健康状况披露乙方应如实向甲方披露自己的健康状况，包括但不限于以下内容：（1）过往病史，包括疾病名称、治疗情况、是否痊愈等。（2）过敏史，包括对药物、食物、化妆品等的过敏情况。（3）正在服用的药物，包括药品名称、剂量、服用时间等。（4）其他可能影响手术的健康问题，如心脏病、高血压、糖尿病等。五、手术风险告知1.一般手术风险医疗美容手术存在一定的风险，包括但不限于以下方面：（1）感染：手术后伤口可能发生感染，导致红肿、疼痛、发热等症状，严重时可能需要进一步治疗。（2）出血：手术过程中或手术后可能出现出血，严重时可能需要输血或进行二次手术止血。（3）瘢痕形成：手术后伤口可能会形成瘢痕，影响外观，尤其是在一些容易形成瘢痕的部位，如胸部、肩部等。（4）麻醉风险：手术需要进行麻醉，麻醉过程中可能出现过敏反应、呼吸抑制、心跳骤停等风险。（5）手术效果不理想：由于个体差异和手术的复杂性，手术效果可能不如预期，甚至可能出现手术失败的情况。2.特定手术风险除了一般手术风险外，本次医疗美容手术还可能存在以下特定风险：（1）根据手术的具体类型和部位，详细说明可能出现的特定风险，如眼部手术可能导致视力下降、眼部畸形等；鼻部手术可能导致呼吸困难、鼻部变形等。（2）解释这些特定风险的发生原因、可能的后果以及预防和处理措施。六、患者知情同意1.风险理解确认乙方已充分了解上述手术风险，并对风险的内容和含义有了清晰的认识。乙方承认，甲方已经以通俗易懂的语言向其详细解释了手术风险，包括一般手术风险和特定手术风险。2.自愿同意手术乙方在充分了解手术风险的基础上，自愿选择接受本次医疗美容手术。乙方明白，手术风险是客观存在的，但其愿意承担这些风险，并同意按照甲方的要求进行手术和术后护理。七、医疗机构的责任与义务1.医疗服务标准甲方应按照国家和地方的相关法律法规、行业标准以及医疗规范，为乙方提供高质量的医疗美容服务。甲方应保证手术操作的安全性和有效性，尽最大努力减少手术风险的发生。2.安全保障措施（1）甲方应采取必要的安全保障措施，保证手术环境的清洁、卫生和安全。（2）甲方应配备专业的医疗设备和器械，并保证其正常运行和维护。（3）甲方应安排具有相应资质和经验的医务人员为乙方进行手术和术后护理。八、患者的责任与义务1.配合治疗义务（1）乙方应积极配合甲方的治疗方案，按时接受手术和术后护理。（2）乙方应按照甲方的要求进行术前准备，如禁食禁水、停止服用某些药物等。（3）乙方应在手术过程中保持配合，遵守医生的指示和要求。2.遵守术后注意事项（1）乙方应严格遵守甲方制定的术后注意事项，包括饮食、休息、用药、伤口护理等方面的要求。（2）乙方应按时复诊，以便甲方及时了解手术效果和乙方的恢复情况，并根据需要进行相应的处理。九、免责条款1.一般性免责范围在符合以下条件的情况下，甲方对手术风险造成的后果不承担责任：（1）甲方已经按照国家和地方的相关法律法规、行业标准以及医疗规范进行了手术操作，尽到了合理的注意义务。（2）手术风险是由于乙方自身的健康状况、遗传因素、个体差异等不可预见、不可避免的原因引起的。（3）乙方未按照甲方的要求进行术前准备、手术过程中不配合医生的指示或未遵守术后注意事项，导致手术风险增加或手术效果不理想。2.特定情形下的免责在以下特定情形下，甲方也不承担责任：（1）不可抗力因素，如自然灾害、战争、疫情等，导致手术无法正常进行或手术效果受到影响。（2）第三方的原因，如医疗器械供应商的产品质量问题、医院的后勤保障问题等，导致手术风险增加或手术效果不理想。十、争议解决1.协商解决途径双方在履行本合同过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商应在一方提出书面协商请求后的______个工作日内开始，双方应在协商开始后的______个工作日内尽力达成一致意见。2.仲裁或诉讼选择（1）如果协商未能解决争议，双方同意将争议提交至______仲裁委员会进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均具有约束力。（2）或者，双方也可以选择向有管辖权的人民法院提起诉讼。在诉讼过程中，双方应遵守法院的判决和裁定。十一、法律适用与管辖1.适用法律本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.管辖法院（1）如果双方选择通过诉讼解决争议，应由甲方所在地的人民法院管辖。（2）双方同意，上述法院对本合同项下的争议具有排他性的管辖权。十二、其他条款1.通知与送达（1）双方同意，本合同项下的任何通知、要求或其他通讯应以书面形式作出，并通过以下方式送达对方：亲自送达对方的营业地址或住所；以挂号信或特快专递的方式寄往对方的营业地址或住所。（2）通知、要求或其他通讯的送达日期应为以下日期中的较早者：通知、要求或其他通讯被送达对方的日期；通知、要求或其他通讯以挂号信或特快专递的方式寄出后的第______个工作日。2.合同变更与解除（1）本合同的任何变更或补充应经双方书面协商一致，并由双方签字盖章后方可生效。（2）在履行本合同过程中，如发生不可抗力或其他不可预见、不可避免的原因，导致本合同无法继续履行或部分无法履行，双方应协商解决。如协商不成，任何一方均有权解除本合同，但应及时通知对方，并说明解除合同的原因。十三、合同生效与终止1.生效条件本合同自双方签字盖章之日起生效。2.终止情形本合同在以下情形下终止：（1）双方履行完本合同项下的全部义务；（2）本合同被双方协商解除；（3）本合同因不可抗力或其他不可预见、不可避免的原因无法继续履行，经双方协商一致解除；（4）一方违反本合同的约定，另一方有权解除本合同。十四、附则1.合同份数本合同一式两份，甲方和乙方各执一份，具有同等法律效力。