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文档简介

病案管理制度及流程一、制定目的及范围为提高医院病案管理的规范性和有效性，确保病案信息的准确性和完整性，特制定本制度。该制度适用于医院所有科室的病案管理工作，包括病案的收集、整理、存档、使用及销毁等环节。二、病案管理原则1.病案管理应遵循“真实、完整、及时、安全”的原则，确保病案信息的真实性和完整性。2.病案资料的收集和使用必须遵循相关法律法规，保护患者隐私，确保信息安全。3.各科室应指定专人负责病案管理，明确职责，确保病案管理工作的顺利进行。三、病案管理流程1.病案收集1.1病案登记：患者入院后，护理人员应及时填写病案登记表，记录患者基本信息及入院情况。1.2病历书写：医生在诊疗过程中应及时、准确地书写病历，确保病历内容完整，符合书写规范。1.3病案归档：患者出院后，病案管理人员应在规定时间内收集病历资料，进行整理和归档。2.病案整理2.1病案审核：病案管理人员对收集的病案进行审核，检查病历的完整性和规范性，发现问题及时反馈给相关科室。2.2病案编码：对审核合格的病案进行编码，确保病案信息的可追溯性。2.3病案分类：根据病案的性质和使用需求，将病案进行分类，便于后续的查阅和使用。3.病案存档3.1病案存储：病案应按照分类标准进行存储，确保病案资料的安全和完整。3.2病案备份：定期对病案进行电子备份，确保病案信息在意外情况下能够恢复。3.3病案保管：病案管理人员应定期检查病案存储情况，确保病案资料的完好无损。4.病案使用4.1病案查询：各科室在需要使用病案时，应填写病案查询申请表，说明使用目的和时间。4.2病案借阅：病案管理人员审核通过后，方可借阅病案，借阅期间应妥善保管，避免损坏和遗失。4.3病案复印：如需复印病案资料，需经病案管理人员批准，并做好复印记录，确保信息安全。5.病案销毁5.1销毁申请：病案管理人员应定期对过期病案进行清理，填写病案销毁申请表，说明销毁原因。5.2销毁审核：医院管理层对销毁申请进行审核，确保销毁的病案符合相关规定。5.3销毁实施：经审核批准后，病案管理人员应按照规定程序进行病案销毁，并做好销毁记录。四、备案与记录所有病案管理活动应做好详细记录，包括病案收集、整理、存档、使用及销毁等环节的相关文档。病案管理人员应定期对记录进行审核，确保记录的准确性和完整性。五、病案管理纪律1.病案管理人员职责：病案管理人员应定期参加培训，提升专业技能，确保病案管理工作的规范性。2.信息安全：病案管理人员不得擅自泄露病案信息，违者将受到严肃处理。3.病案使用规范：各科室在使用病案时，应遵循相关规定，确保病案信息的合法使用。六、反馈与改进机制病案管理制度应定期进行评估

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