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文档简介

附件1：自带药品使用流程图附件2：XX市XX区人民医院患者自带药品使用知情同意书科室：姓名：床号：住院号:尊敬的患者：

药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。药品质量的保证在于药品的外包装、温、湿度等特定的储存条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格。医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。因此使用患者自带药品有可能会造成过敏反应、不良反应等严重后果，造成患者的人身损害。为保证患者用药安全，现做出如下知情告知：1.

患者病情如确需使用自带药品，必须自愿签写《自带药品使用知情同意书》；

2.

若因应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担；医院应秉持人道主义原则，维护患者健康，病情危急时积极履行抢救义务，但相关费用及不良后果由患方承担。3.

请患者严格按照《药品说明书》存放要求，妥善保管好自己的药物。

以下情况我院拒绝使用，敬请谅解：①拒接签署《自带药品使用知情同意书》的；②不能说明合法来源和提供购买凭证（如发票、药品销售单等）的；③标签不清晰的；④无法定说明书或说明书不完整的；⑤过期、变质的，外观性状不符合规定的；⑥无批准文号的；⑦无按说明书要求贮存的，如：冷藏、避光等的；⑧存在其他不适宜使用问题的；⑨生物制品不能提供加盖企业印章的《生物制品批签发合格证》和《药品检验报告书》复印件的。4.

凡是药品均具有副作用：对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种不良后果：①输液反应：如寒战、发热、抽蓄、呼吸困难等；②过敏反应：如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克；③消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；④神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；⑤心、肺、肝、肾等重要脏器损害；⑥其它无法预知的毒副作用，严重者可导致病人死亡。

5.因自带药品质量、未按医嘱使用、故意隐瞒有关病史、发生异常后未及时告知医护人员等非本院因素导致的风险意外，由患方承担全部责任，本院将不承担相关责任。诊断：药品名称生产厂家批号数量有效期药品来源使用原因备注患方意见：经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要、治疗方便，我主动要求在XX市XX区人民医院使用自带药品，并愿承担由此产生的一切风险及不良后果，签字为证。患方签名：与患者关系：日期：年月日医师签名：日期：年月日科主任签名：

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