肠外与肠内营养支持课件

肠外与肠内营养支持1肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由外科医生实施，也有人称它们为外科营养。包括肠内营养（enteralnutrition，EN）和肠外营养（parenteralnutrition，PN）

“外科营养”是继麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发明。”----------Dr.JamesStevens2肠外与肠内营养支持现已从外科治疗领域扩展到内科、神经科、妇产科、小儿科、重症监护病房等多个领域。34

肠外营养（parenteralnutrition，PN）:即静脉内营养（intravenousnutrition），指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。根据病人的情况可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养（partialparenteralnutrition，PPN），采用后者时称作完全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN）。

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肠内营养（enteralnutrition，EN）：是指经胃肠道用经口喂养（oralfeeding）或管饲（tubefeeding）的方法来提供代谢需要的营养基质（substance）及其他各种营养素的营养支持方式。广义的EN还包括住院病人经口摄入的普通饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食，各种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。61986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品.

71992年4月8日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。

8肠外营养910营养支持促进肿瘤生长吗？近年来的一些研究证明，使用免疫营养物质，非但不会促进肿瘤细胞的生长，反而抑制其生长，取得了一定的抗肿瘤治疗的效果。可能的解释是营养促进肿瘤细胞的分裂，S期细胞增多，有利于化疗、放疗的作用。11二、PN支持的方法

PN分中心静脉营养（centralparenteralnutrition，CPN）和周围静脉营养（peripheralparenteralnutrition，PPN），即肠外营养液通过中心和周围静脉途径输注。12

周围静脉营养（PPN）营养液的渗透压不应太高,以避免对静脉造成损害。因此PPN配方应相应稀释。因此，为达到总的营养需要，营养液的体积较大。如果病人可耐受的液体总量≥2000ml/d，那么短时间（少于10d）给予PPN或PPN加EN是可以实现的。13

对于需长期PN支持、输注的液体量受限以及营养需求较高的病人应选择中心静脉营养（CPN）。由于上腔静脉管径粗，液体流速快，血流量大，输入的液体很快被血液稀释，不引起对血管壁的刺激，常被选做CPN的途径。

14经锁骨下静脉置入上腔静脉经锁骨上静脉置入上腔静脉经颈内静脉置入上腔静脉15

三、肠外营养制剂

肠外营养液的成分均由小分子营养素组成。非蛋白质能量由糖类和脂肪平衡的提供。(一)糖类糖类中最易获得、最经济、且适合于静脉输注并能被人体组织代谢利用的是葡萄糖，也是肠外营养支持治疗时主要的供能物质之一。但机体代谢、利用葡萄糖的能力是有限的，当供给过多或输入过快时，多余的葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝，故每天的供给量不宜＞300～400g。葡萄糖约占总热量的50％～60％。1617

(三)氨基酸1．氨基酸构成肠外营养中的氮源蛋白质有20种氨基酸组成，分为必需氨基酸和非必需氨基酸两大部分。现有的复方氨基酸溶液品种繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等。可归纳为两类：平衡型与不平衡型氨基酸溶液。复方氨基酸注射液（3AA）由3种氨基酸配制而成。L-缬氨酸,亮氨酸,异亮氨酸复方氨基酸注射液（l8AA）由18种氨基酸配制而成的灭菌水溶液复方氨基酸注射液（20AA）由20种氨基酸配制而成的灭菌水溶液

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平衡型复方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外，还应含有一定量的非必需氨基酸。必需与非必需氨基酸比例一般达到1：1~3时，能为机体有效利用，多用于单纯营养不良者的营养支持。

不平衡型氨基酸溶液配方的设计往往以某一疾病的代谢特点为基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基酸比例的复方氨基酸溶液；治疗肾衰竭的以必须氨基酸为主的复方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持和治疗的作用。选用应视应用目的、病情等因素而定。19202122(四)维生素水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者可暂不补充。现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输液内，应用方便。23(五)微量元素

正常饮食或短期TPN时一般不会出现微量元素缺乏。长期TPN时，则应重视微量元素缺乏问题。目前已知人体所需的微量元素有10余种，对临床较有实际意义的包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。现已有复合的微量元素制剂，其含量达到每日推荐量，只需每天一支加入补液中，基本可达到预防微量元素缺乏的目的。

24肠外营养：“全合一”包括“各种营养物质”双能源系统供能科学地混合配制同一容器(玻璃瓶或塑料袋)所有成份同时输注病人25“全合一”的特性和优势糖脂利用率

氮平衡

代谢性并发症↓污染↓，导管感染↓各种成份得到稀释静脉炎和血栓形成↓VelickovicG,etal,MedHyg,199526“全合一”的稳定性包装容器透氧，不能长期储存吸附光线维生素B2是光增敏剂，促进氨基酸的光分解VitA，K，C光稳定性差脂肪乳剂的过氧化问题氧气脂肪乳剂的成分保存条件（光线、温度、时间）输液袋材料（醋酸乙烯EVA、透气性）抗氧化剂浓度（VitE、C、A等）微量元素硒、铜、铁、锌、锰新生儿、危重症人和HPN患者尤其应注意2728

1．气胸2．血管神经损伤3．胸导管损伤4．纵隔损伤5．空气栓塞

6．心脏损伤7．导管内血栓形成8．导管错位或移位9．静脉内血栓形成10．血栓性静脉炎2930

(三)代谢性并发症1．高血糖高渗性非酮症昏迷2．低血糖休克3．高脂血症及脂肪超载综合征4．氨基酸代谢异常5．电解质紊乱6．肝胆系统损害31单独输注葡萄糖的缺陷高血糖葡萄糖输入过快胰岛素分泌不足胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗”感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全低血糖输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降32单瓶输注脂肪乳的缺陷脂肪乳剂输注过快的后果血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高酮症出血倾向脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制33脂肪的氧化利用是复杂的多步骤反应，涉及脂肪在胞内和组织器官之间的转运、

-氧化、以及下游的三羧酸循环，其氧化在多个步骤受到调节当没有足够糖存在时，输注的脂肪并不能有效利用患者禁食状态下单独输注脂肪乳：代谢终产物中出现酮体酮症

-氧化生成的大量乙酰辅酶A堆积，糖异生加速，导致蛋白分解代谢增强当单瓶输注脂肪乳过快，超过机体对脂肪酸的最大氧化利用能力，导致脂肪无法进入下游代谢：血脂升高肝脏、肺脂肪蓄积单瓶输注脂肪乳的最恶劣后果是脂肪超负荷综合征，可以导致患者死亡！单瓶输注脂肪乳：代谢变化34不平衡供给的营养缺陷单瓶输注脂肪乳：物理性并发症脂肪过快进入血管：脂肪颗粒聚集肺小血管栓塞急性肺损伤加重危重症患者的呼吸衰竭短时间内大量脂肪氧化：患者发热35脂肪超载综合征发热微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高36不平衡供给的营养缺陷-1单独输注氨基酸供给能量不足，组织会将外源性氨基酸经耗能的糖异生途径转化为糖机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，外源性氮被作为能量消耗。输注速度过快将对脑、肝脏功能造成损害37单独输注氨基酸的缺陷高氨血症水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）氨基酸输入过快精氨酸不足，将氨转成尿素受影响严重肝病、重度营养不良、严重感染渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎38TPN并发症39TPN并发症4041（五）代谢性骨病长期应用TPN治疗的儿童病儿易发生佝偻病，其中的原因是，新生儿的生长发育需要大量的钙和磷，而TPN溶液中所含的钙、磷极有限，远不能满足新生儿代谢的需求，这也许能被临床医生查觉，但维生素D的适量供给常常会被忽略。42五、肠外营养支持的禁忌症43六、肠外营养的监测（一）临床监测1.中心静脉插管后监测2.体液平衡等监测（二）实验室监测氮平衡、血浆蛋白、血糖及电解质等项目44肠内营养（enteralnutrition，EN）

肠内营养是指经鼻胃（鼻肠）或胃肠造瘘管滴入要素制剂，也有人愿意经口摄入。

EN的可行性主要取决于小肠是否具有吸收各种营养素的功能。45肠内营养的优点：

1.营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节。

2.长期肠外营养会使小肠粘膜细胞及营养酶系的活性退化，而肠内营养可改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，从而有效地防止肠道细菌易位的发生。

3.肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小，而肠外营养使内脏血流和心排出量增加，因而对代谢营养物质所需的能量增加。4647

一、实施EN的途径和适应症1.经口喂养2.鼻胃管途径3.鼻肠管途径鼻胃管或鼻肠管途径喂养48

4.造口导管途径：有胃造口、颈食道造口、空肠造口等。最普遍应用的是空肠造口喂养途径。颈食道造口空肠造口49501．口服法2．管饲法

(1)一次性投给：用注射器将配好的肠内营养液通过喂养管在10min内注完。每次250～400ml，每日4～6次。病人在初期对这种喂养方式不耐受，出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛和腹泻。(2)间歇性滴注：是指采用重力滴注的方法分次给予营养液。将装有肠内营养液的容器经输注管与喂养管相连，每次输注30～40min，间隔3～4h再输注。这种喂养方式引起的不良反应比一次性投给少。一次性投给与间歇性滴注仅用于胃内置管喂养方式。

二、EN的喂养方式

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(3)连续输注通常借助输液泵每天24h连续地输注肠内营养液。十二指肠和空肠喂养时常采用此方法(4)循环输注循环输注也是在输液泵的控制下持续泵入肠内营养液，但在规定的时间内输完。输注的时间通常在夜间。这种方法常用于白天能够活动的病人或作为口服方法的补充。52三、肠内营养的注意事项

1.在输注营养液时，病人应取半卧位。2.逐渐增加营养液的浓度和给予速度在病人开始接受EN、肠内营养液渗透压较高以及肠内输注营养液时，应将营养液的浓度稀释为1/2或1/4，并以缓慢的速度输注(如25ml/h)。6～24h后，可根据病人对肠内营养液浓度的耐受情况，逐渐提高输注的速度，逐渐增至100ml/h。容量开始可为300ml/d，第三天以后增至1500ml/d。

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经造口给予时，第一天营养液的浓度为10%(wt/v)，开始速度为50ml/h，然后以25ml/h的量增加，直至全天的量用完。以后营养液的浓度以每天增加5%的方式增加至20%，能量为0.8kcal/ml，速度为125ml/h，全天的用量为2400kcal。543.肠内营养液的温度以37℃左右较为适宜。4.要严格按无菌要求操作，避免污染。避免管腔阻塞。55四、肠内营养制剂

非要素制剂（non-elementaldiet）要素制剂（elementaldiet）组件制剂（modulediet）特殊需要制剂等均是流质状态的饮食，可经口喂养和管饲。

56（一）非要素制剂

非要素制剂（多聚体膳，polymericformulas）：以整蛋白或蛋白游离物为氮源，具有渗透压接近等渗、口感好、使用方便，病人易耐受等优点，即适于经口喂养，也可管饲。

包括：匀浆制剂，混合奶，以整蛋白为氮源的非要素制剂57匀浆膳是一种采用多样自然食物经捣碎器捣碎并混合制成的流质状态的营养液，需经肠道消化后才能被吸收利用，且残渣多，具有营养素丰富而适当，粘稠度适宜，便于通过喂养管输入体内的特点。

1．匀浆制剂（匀浆膳,

homogenizeddiet）58

1)适用范围:

肠道功能正常的病人，常用于意识障碍，失去咀嚼吞咽能力，不能经口进食者，无牙齿的老人，对肉类食品不能咀嚼或消化能力差者；也可作为婴儿的辅助食品使用。

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2)匀浆膳组成(1)氮源：来自富含蛋白质的自然食品，主要包括：乳、肉、鱼、禽、蛋类、乳糖不耐受者不用牛奶。一般情况下，蛋白质占总能量的15％～20％，肾功能障碍者。适当减少蛋白质比例。(2)碳水化合物：主要由米、面类提供，小部分可由蔗糖提供。碳水化合物约占总能量的50％～60％、肾功能不全时，可增至70％左右；但在糖耐量异常时，则应有所降低。

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(3)脂肪：主要来自植物油，部分来自动物脂肪，约占总能量的20％～30％。当消化器官功能减退时，应适当减少其比例(4)维生素和矿物质：由果汁或菜汁提供，无心肾功能不全时，可添加少许食盐。(5)膳食纤维：主要由果蔬类食物提供。61

喂养管位置：匀浆膳可经鼻胃管或胃造瘘管内注入。

匀浆膳中的蛋白质等营养素系大分子物质．还需在胃酸和消化道酶等作用下才能被完全消化、吸收、利用，故喂养管管端的最佳位置应在胃内。62

3)匀浆膳的理化特性（1）营养成分接近正常人的膳食结构，具备自然食物的风味；（2）既可采用有商品化的，又可自行配制，营养素含量难以精确计算；（3）受食物种类的限制，营养成分欠全面；（4）营养物质颗粒较粗大，粘稠度高，重力滴注时易致喂养管堵塞。632．混合奶（mixedmilk）

以牛奶、豆浆、鸡蛋、白糖等混合而成的液体饮食，配制简便，价格低廉，适合于基层医院应用。混合奶对胃肠道的刺激小于匀浆膳，但营养素不及匀浆制剂全面。

64混和奶举例原料：鲜牛奶600ml，浓米汤350ml，鸡蛋2个，白糖50g，植物油10g，盐3g。配制方法:①鸡蛋打入容器内，加白糖、盐、油，用筷子搅匀；②将鲜牛奶和米汤混合，煮沸；③将制成的鸡蛋混合液倒入煮沸的牛奶米汤中，边倒边用筷子搅拌，在煮沸即成。65营养含量：1000ml混合奶中含蛋白质40g，脂肪40g，碳水化合物120g，能量4184KJ（1000kcal）66

3．以整蛋白为氮源的非要素制剂（intactprotein-basednon-elementaldiet）（1）含牛奶配方氮源为全奶、脱脂奶或酪蛋白，蛋白质的生物学价值高，口感好。但由于奶中含乳糖，不能用于乳糖不耐受的病人。（2）不含乳糖配方氮源为可溶性酪蛋白、大豆分离蛋白、鸡蛋清固体。适用于乳糖不耐受的病人，如Ensure（安素）等.（3）含膳食纤维配方包括添加蔬菜、水果的匀浆奶和添加大豆多糖纤维的非要素制剂，应使用口径较大的喂养管。适用于葡萄糖不耐受、肾功能衰竭、结肠疾患、便秘、腹泻的病人。67(二)要素膳(ElementalDiets)

1.定义

要素膳是一种营养素齐全、化学成分明确，无需消化或稍需消化即能被肠道直接吸收利用的无渣膳食。要素膳又可称作化学配方膳，早在20世纪50～60年代已研制成功，用于宇航员。由于要素膳能达到维持正常营养和生理状态，故在原先基础上，又通过一系列化学配方膳的研究，逐步用于各种疾病的患者。68

常用的要素制剂有安素（Ensure）、青岛复方营养要素、活力康、能全素（Nutrison）、能全力（NutrisonFibre）、VivonexSTD、VivonexTEN、VivonexHN,Elental（爱伦多）、Pepti-2000Variant（百普素）等。69

2．组成要素膳配方系以人体对营养物质的需要量或每日推荐量为依据，采用已经水解的蛋白质、碳水化合物、脂肪和微量营养素配制而成。(1)氮源：可从酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白、大豆蛋白和鱼蛋白等水解得到，也可是结晶氨基酸。(2)碳水化合物：为淀粉及其水解物形式的多聚体、低聚体或寡多糖、蔗糖、果糖、葡萄糖等。

70(3)脂肪：来源于植物油，如大豆油、花生油、玉米油、谷物油、红花油、葵花籽油和鱼油等。(4)维生素和矿物质：各种要素膳配方都含有充足的水溶性和脂溶性维生素、微量元素和矿物质。当每天摄入热量达到6270～8360kJ时，基本可获得每日推荐量的维生素和矿物质。713.要素膳的理化特性（1）化学成分明确，含量精确；（2）无需消化即可吸收、无渣；（3）性状为粉剂或液态，易溶解；（4）标准热量为4．18kJ(1kcal)／m1；（5）适口性差，不适宜口服。

724.要素膳的临床应用（1）营养不良，长期慢性消耗性疾病或严重分解代谢患者；（2）消化功能不良。即使失却消化功能，但只要有部分吸收功能即可应用；（3）炎性肠道疾病（4）消化道瘘：胃、十二指肠、小肠或结肠瘘，可视瘘位置高低，在其近端或远端提供要素膳；（5）急、慢性胰腺炎；73745.使用要素制剂应注意的问题：（1）根据病情选择适合类型的要素制剂；（2）一般从低浓度、小剂量开始，逐渐增加，应以不引起腹胀、腹泻等胃肠反应为原则；（3）一切用具，须经高压消毒后方可使用；（4）须定期观察；（5）要素制剂中不应有难溶的块状物;75

（6）下列病人不能使用：

3个月内的婴儿，因其不能耐受高渗液体；糖尿病及代谢异常的病人；先天性氨基酸代谢紊乱的儿童。有消化道出血及各种类型的肠梗阻的病人。

76（三）组件制剂组件制剂（modulediet）又称营养素组件（nutrientmodule），标准配方（modular），或不完全膳食，是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂。可用组件制剂对完全膳食进行补充和强化，以弥补完全膳食在满足个体需求和灵活性方面的不足。也可用两种或两种以上的组件制剂组成组件配方（modularformula），满足病人的特殊营养需要。

常用的：蛋白质组件、碳水化合物组件、脂肪组件、维生素组件和矿物质组件。77蛋白质组件78脂肪组件

原料：中链甘油三酯（mediumchaintriglycerides，MCT）和长连甘油三酯（longchaintriglycerides，LCT）。MCT熔点低，溶解度高，水解更快更完全，不经淋巴系统直接由门静脉系统进入肝脏，在缺乏胆汁和胰腺酶的情况下仍可被有效地吸收，主要用于脂肪吸收不良的病人，包括淋巴系统异常及乳糜微粒合成障碍者。但MCT的生酮作用远强于LCT，故不适用于糖尿病酮症的病人。MCT不含必需脂肪酸，应用超过1周时，需补充LCT。脂肪组件膳可作为浓缩的能量来源79

（四）特殊需要制剂

特殊需要制剂（dietformulainspecificconditions）指用于特殊情况下既达到营养支持的目的，又有治疗作用的EN制剂。婴儿用要素制剂：Pregestimil（美国产）适用于对双糖不耐受的婴儿和儿童。80

肝功能衰竭用制剂：（促进肝脏功能的恢复与肝组织的再生，防止肝性脑病的发生）常用者有Hepatic-Aid和TravasorbHepatic，氮源为14种氨基酸，其中属于支链氨基酸（branchchainaminoacid，BCAA）的亮氨酸（leucine）、异亮氨酸（isoleucine）和缬氨酸（valine）含量较高，而芳香族氨基酸（aromaticaminoacid，AAA）及蛋氨酸（methionine）（假性神经递质）的含量较低。

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肾功能衰竭用制剂：