急性心肌梗塞急诊pci治疗新进展

急性心肌梗塞急诊PCI治疗新进展华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科曾和松【急性心肌梗塞(AMI)】急性心肌梗塞：指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死临床可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。轻者无明显异常欧美多见，我国较少。北京、天津及华北地区较华南，华东稍多【发病机理】

冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未建立时，下列原因加重心肌缺血即可发生心肌梗塞冠状动脉完全闭塞心排血量骤降心肌需氧需血量猛增

STEMI急诊PCI的现状

1983年Hartzler首次对STEMI实施急诊PTCA取得良好效果直接PCI是急性STEMI患者最有效治疗方法2009年AHA/ACC《ST段抬高心肌梗死（STEMI）指南》《经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指南》2009年中华医学会心血管病学分会《经皮冠状动脉介入治疗指南（2009）》2010年中国医师协会心血管分会《急性ST段抬高心肌梗死PCI的专家共识》急性STEMI急诊PCI的现状

时间就是心肌时间就是生命胸痛中心(CPC)绿色通道就诊—确诊就诊—处理(doortoneedle)就诊—球囊(doortoballoon)缩短早期恢复血流完全的心外膜血流

完全的心肌微循环血流

血流持续恢复理想的治疗方法应该满足以上4个方面的要求时间依赖的“开通血管”假说心肌梗死急性期的介入性治疗2009年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南直接PCIⅠ类推荐：①如果即刻可行，且能及时进行(就诊-球囊扩张时间<90min)，对症状发病12h内的STEMI或伴有新出现或可能新出现左束支传导阻滞的患者应行直接PCI。急诊PCI应当由有经验的医生(每年至少独立完成50例PCI)，并在具备条件的导管室(每年至少完成100例PCI)进行(证据水平A)②年龄<75岁，在发病36h内出现休克，病变适合血管重建，并能在休克发生18h内完成者，应行直接PCI，除非因为患者拒绝、有禁忌证和(或)不适合行有创治疗(证据水平A)③症状发作<12h，伴有严重心功能不全和(或)肺水肿(KillipⅢ级)的患者应行直接PCI(证据水平B)④常规支架置入(证据水平A)2009年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南直接PCIⅡa类推荐：①有选择的年龄≥75岁、在发病36h内发生心原性休克、适于血管重建并可在休克发生18h内进行者，如果患者既往心功能状态较好、适宜血管重建并同意介入治疗，可考虑行直接PCI(证据水平B)②如果患者在发病12-24h内具备以下1个或多个条件时可行直接PCI治疗：a.严重心力衰竭，b.血液动力学或心电不稳定，c.持续缺血的证据(证据水平C)2009年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南直接PCIⅢ类推荐：无血液动力学障碍患者，在直接PCI时不应该对非梗死相关血管进行PCI治疗(证据水平C)。发病>12h、无症状、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI治疗(证据水平C)易化PCI溶栓易化PCIGPⅡb/Ⅲa受体抑制剂易化PCI溶栓联合GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂易化PCI转运PCIPCI中远端保护装置应用急诊PCI联合自体骨髓细胞移植

静脉溶栓的优缺点迅速、简便再通率50－85％残余狭窄明显再堵塞率15－25％颅内出血发生率1－2％部分病人不宜溶栓出血史过敏静脉溶栓与介入治疗的比较

发挥两种方法的优势克服两种方法的局限性希望联合药物和机械再灌注以达到更大的获益易化PCI联合应用抗血小板抗栓和／或减量溶栓治疗可充分利用药物治疗的普遍和迅速，同时利用PCI进一步改善再灌注血流，防止血管再闭塞易化PCI策略溶栓易化PCIPACT试验比较了直接PTCA和半量阿替普酶联合PTCA的效果

50mgrtPA+即刻PCI与直接PCI的IRA开通率相仿,但前者更有利于左室功能的恢复，提示及早进行溶栓治疗可以使IRA开通时间提前,更有利于心肌的保护和限制梗死面积PCI者联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂降低死亡风险有利于治疗组有利于对照组KarvouniE,etal.JAmCollCardiol.2003;41:26-32.0.010.020.050.10.20.512510205010015,651合计20642002ESPRIT1072002Tamburino892002Petronio10462002CADILLAC-PCI10362002CADILLAC-支架3002001ADMIRAL4012000ISAR227921999EPILOG2251999ERASER16031999EPISTENT4831998RAPPORT21411998RESTORE12651997CAPTURE20991997EPIC患者数时间试验GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂易化PCI溶栓联合GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂易化PCIGPⅡb/Ⅲa受体抑制剂改善AMI临床后果的早期试验，促使人们考虑联合溶栓和GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂TIMI-14、GUSTO-V、SPEED、INTRO-AMI等试验分别联合阿替普酶、瑞替普酶或链激酶联合阿昔单抗或依替巴肽。这些试验结果显示联合用药可获得更多的TIMI3级血流和更少的联合终点事件对在无PCI条件的医院就诊的患者，转院行PCI是否可行？转运PCI时间就是心肌时间就是生命多项比较溶栓和转院PCI的试验LIMI、PRAGUEI&II、AirPAMI、DANAMI-IItrials转运PCI一定范围内仍优于溶栓汇总分析显示，与溶栓治疗相比，急诊PCI可使患者早期获益，改善临床预后NRMI研究显示:急诊PCI数量多、进入急诊室至球囊扩张时间<120min时可降低死亡率

因此，转院是安全、可行的拟行再灌注治疗的STEMI患者可行直接PCI医院未开展或不能独立开展直接PCI医院开始溶栓治疗转运患者至可行PCI医院行直接PCI(I，A)：或请有资质的医生到有硬件但不能独立进行直接PCI治疗医院，进行直接PCI治疗(Ⅱb，C)非高危患者建议转诊至可行直接PCI的医院．尤其是缺血症状持续存在。怀疑溶栓失败的患者(Ⅱb，C)高危患者应及时转诊至可行直接PCI的医院进行冠状动脉造影、PCI或CABG(Ⅱa，B)送导管室，行直接PCI(I，A)在可行直接PCI治疗的医院评估冠脉造影的时机急性STEMI患者的分诊和转运推荐PCI中远端保护装置的应用远端保护/血栓抽吸装置可以分为4大类GuardwirePlusSystem为代表的远端球囊阻塞/血栓抽吸装置X-Sizer为代表的机械血栓抽吸装置FilterwireEX为代表的远端滤过血栓抽吸装置DiverCE为代表的单纯血栓抽吸导管GuardwireSystemGuardwireSystem.远端球囊阻塞/血栓抽吸装置SAFER试验肯定了远端保护装置在急诊PCI中的价值SAFER试验

急诊PCI联合自体骨髓细胞移植尽快开通梗死相关血管是挽救AMI患者的生命,进一步改善心功能，改善远期预后的至关重要措施但在再灌注之前已有相当数量的存活心肌坏死。这一过程启动左心室重塑，自我进展，最终导致心腔扩大，心力衰竭骨髓间充质细胞是具有多分化方向能力的干细胞，进行自体移植无排异及来源的限制动物实验提示将骨髓细胞(BMC)或骨髓来源的干细胞和前体细胞植入心肌梗死后的心脏可改善心功能Strauer等的研究发现梗死相关动脉内植入自体骨髓单核细胞可显著缩小梗死区(由30%±13%降为12%±7%，P=0．005)，且显著小于接受标准治疗的急性心肌梗死患者(P=0．04)，每搏输出量、左室收缩末期容积、收缩能力、梗死区心肌灌注都得到显著改善Wollert设计了首个随机对照临床试验，评价MI后冠状动脉内自体骨髓细胞(BMC)移植的效果。共入选60例急性STEMI患者，均成功进行了梗死相关动脉PCI。随机分为对照组(30例)和BMC移植组(30例)。结果显示，对照组患者在6个月时MRI测量的左室功能(LVEF)没有改善(51.3%VS52%，P=NS)，BMC移植组患者的LVEF则有6.7%的增加(50%VS57%，P=0.0026)无复流（no-reflow）防治无复流（no-reflow）防治

预防比治疗更为重要预防措施药物远端保护/血栓抽吸装置（主要用于桥血管PCI和AMI直接PCI）直接支架植入准分子激光消栓药物预防A：LAD闭塞，B：球囊扩张后TIMI2级血流，C：支架植入后无血流，D：沿导丝送入灌注导管至支架远端，注入维拉帕米1mg，E：保留灌注导管造影TIMI3级，F：15MIN后造影CathetCardiovascIntervent002;57:444–451.慢复流或无复流现象的治疗①血管扩张剂：如钙拮抗剂、硝酸酯类、尼可地尔、硝普钠冠状动脉内注射，可部分逆转无复流。钙拮抗剂常用维拉帕米0.5-1.Omg冠状动脉内注射(Ⅱb，C)。硝酸酯类作为一氧化氮的供体，主要扩张内径大于300um的微血管，在无复流时冠状动脉内注入硝酸酯类药物对微血管作用很小，但可预防、治疗无复流伴随的冠状动脉痉挛②腺苷：是一种嘌呤核苷，具有广泛心血管效应。通过导管内弹丸注射腺苷(30-60ug)可使部分患者血流恢复至TIMI3级(Ⅱb，C)③主动脉内球囊反搏（IABP）：在严重无复流患者可稳定血液动力学左主干病变(1eftmaincoronaryartery，LMCA)防治左主干病变是指冠状动脉造影左主干狭窄程度≥50%的病变在冠脉造影异常的患者中，左主干病变约占3％～5％左主干病变(1eftmaincoronaryartery，LMCA)防治CABG不再是左主干病变冠心病患者血运重建的唯一治疗方案然而，尽管介入治疗使一部分非保护性