医院临床医疗管理各种制度

临床医疗管理各种制度

LC—001：门诊管理制度

LC—002：门诊工作制度

LC—003:预检分诊制度

LC—004：专家、专科门诊工作制度

LC—005：急诊工作制度

LC—006:急诊预检分诊工作制度

LC—007:抢救室工作制度

LC—008:急诊留观制度

LC—009:急诊绿色通道管理制度

LC—010：院前急救与急诊科交接制度

LC—011：入院制度

LC—012：患者病情评估制度

LC—013:首诊医师负责制

LC—014；二级医师负责制

LC—015:查房制度

LC—016:医嘱制度

LC—017：处方制度

LC—018：会诊制度

LC—019：病例讨论制度

LC—020：值班、交接班制度

LC—021：查对制度

LC—022：转科制度

LC—023:转院制度

LC—024：患者出院、随访及复诊预约制度

LC—025:围手术期管理制度

LC—026：手术分级管理办法

LC—027：手术部位识别标示制度

LC—028：手术安全核查制度

LC—029:手术风险评估制度

LC—030:急症手术管理制度

LC—031:介入诊疗技术临床应用管理制度

LC—032：人工关节技术临床应用管理制度

LC—033：医疗技术临床应用管理制度

LC—034：新技术准入及临床应用管理制度

LC—035：高风险诊疗操作的资格许可授权制度

LC—036:医疗技术风险管理制度

LC—037：危重患者抢救制度

LC—038：危重患者协调管理制度

LC—039：科室人员紧急替代制度

LC—040：重大手术报告审批制度

LC—041：非计划再次手术上报及监管制度

LC—042：临床输血管理制度

LC—043:安全输血操作规程

LC—044:陪检制度

LC—045:临床检脸标本采集、储存、运送制度

LC—046:临床“危急值”报告管理制度

LC—047:医疗安全（不良）事件报告制度

LC—048:重大医疗过失行为和医疗事故报告制度

LC—049：关于缩短患者平均住院日的管理规定

LC—050：单病种质量管理制度

LC—051:临床路径管理工作制度

LC—052：床位调配及跨病区收治患者管理制度

LC—053:双向转诊管理制度

LC—054：医疗证明管理制度

LC—001:门诊管理制度

一、在分管副院长领导下，负责做好门诊行政管理工作。

二、经常检查督导门诊各科室工作制度和工作职责的执行情况，加强信息反馈，提高服

务质量。

三、做好门诊环境管理和狭序管理工作，做到环境整洁、舒适、安全、工作有序。

四、经常深入科室调查了解各项工作落实情况，进行分析，发现问题及时解决，并及时

向主管院长汇报工作，提出改进工作措施。

五、对门诊流量实时监测，合理调配医疗资源，做好门诊和辅助科室的协调配合工作。

六、加强预检分诊制度的落实，督导落实急危重患者优先处置，保障急诊绿色通道畅通。

七、建立、健全和落实好本部门各项规章制度。

八、不断加强门诊日志管理，做好门诊大事记纪录。

九、每日检查开诊情况并全面掌握各科门诊医疗、护理及宣教工作的情况，负贵组织检

查门诊患者的就诊情况，组织好各专业专家门诊，方便病人就医。

十、做好导医培训，有效指导患者就诊，正确使用一卡通，落实“首问负责制”。

十一、开展便民服务，不断增加便民措施项目，组织好便民门诊，督促检查便民门诊开

诊情况。

十二、总体规划门诊各科室布局，简化就医流程。

十三、加强医德、医风建设，搞好门诊患者满意度调查，并进彳二分析、总结、改进，

提高服务水平。

十四、领导和组织门诊服务质量的考评工作，定期召开门诊工作会议，及时总结经验，

发现问题，提出整改，不断提高。

LC—002：门诊工作制度

一、在分管院长的领导下开展工作，各科主任应加强对本科门诊的业务技术指导。各科

确定一名主治医师以上业务人员协助科主任负责本科的门诊工作。

二、应派有经验的医师和护士参加门诊工作，人员相对固定。

三、对两次复诊仍不能确诊的疑难病症，应及时请上级医师会诊。

四、科主任、主任医师应定期上门诊解决疑难病例，每人每周一般不少于两个半天。

五、对病人要进行认真检查，按照门诊病历书写规范书写病历。

六、门诊检验、特检科室所做各种检查，必须准确、及时。

七、门诊有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施，对高烧患者、重病患者、

70岁以上老年患者，应当优先安排诊治。

八、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病情及病床使用情况，有计划地收

纳病员住院治疗。

九、做好预检分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。

十、门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，有耐心地解答问题，尽量

简化手续，有计划地安排病员就诊。

十一、门诊应保持清洁整齐、改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育

和优生学知识。有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。

十二、门诊医师在保证疗效的前提下积极采用合理的检查和治疗方法、避免过度医疗和

大处方发生，减轻病人的经济负担。

十三、对基层或外地转诊病人，要认真诊治。在转回原地治疗时，要提出书面诊治意见。

十四、门诊各科根据本专业特点，建立必要的规章制度、各种治疗常规、操作规程以及

岗位责任制，并认真做好登记、统计报表等工作。

十五、参加门诊工作的医务人员，在医务部、护理部和门诊部统一领导下开展工作。认

真执行院、科规章制度，遵守岗位职贵。人员调换时，科室应与医务部、护理部和门诊部共

同确定名单并公示。

十六、开展电话预约、现场强约、网络预约、诊间预约、等多种形式的预约方式，指导

患者预约就诊，减少候诊时间，方便患者就医。

十七、根据季节及卫生行政部门的要求，设置相应专业的传染病门诊。

LC—003:预检分诊制度

一、目的：及时为来院就诊的病人提供就诊指导，使病人得到恰当的医疗服务。

二、门诊预检人员资格：

（一）护理专业毕业。

（二）熟悉医院工作流程。

（三）熟悉相关的医院可提供的病人服务。

（四）对突发事件具有良好的应变能力和顾客服务知识。

三、预检人员根据病人的基本情况（如脸色、呼吸是否急促、有尢疼痛及疼痛的剧烈程

度等）决定病人的去向：

四、我院能为病人提供所需服务：

（一）需急诊处理的病人一进入急诊程序；

（二）门诊可处理的病人——进入门诊程序。

五、我院不能为病人提供所需服务：

（一）生命体征平稳的病人——介绍能为病人提供所需服务的医疗机构；

（二）生命体征不稳定的病人——先入急诊进行处理,生命体征平稳后根据“转院制度”

执行；

（三）行动不便者——根据病人需要帮助联系交通工具。

六、遇突发事件，预检分诊人员立即通知门诊部、医务部、护理部，并启动应急预案。

LC—004：专家、专科门诊工作制度

一、参加专家门诊工作的医师应为副主任医师及以上人员，专家门诊排班经科主任、医

务部同意后，报门诊部统一安排出诊时间并予以公示。

二、参加专家、专科门诊医师必须按排班表准时出诊，应预先安排好其它工作，保证准

时上岗，不得无故停诊。如有特殊情况（如出差、开会、外出会诊、休假等），由所在专业

科室安排其他专家代为出诊，并提前两天报门诊部审核。预约挂号专家原则上不得变更出诊

时间。

三、专家门诊排班必须相对固定，每期至少三个月以上，以保证病人诊治的连续性。

四、参加专家、专科门诊医师必须严格遵守门诊各项规章制度，廉洁行医、着装整洁、

佩带胸卡。

五、坚决执行首诊负贵制，对病人要认真诊治，详细询问病史，时心解释。

六、必须认真填写门诊病历、处方及门诊日志等。对病情复杂需会诊者，按有关会诊制

度执行，确保医疗安全。

七、参加专家门诊人员应负责指导门诊年轻医师并帮助其解决疑难问题。

八、经专家、专科两次诊断不能确诊者，必须及时请上级医师或科、院及院外会诊，

以确保医疗质量。

九、对查实一个月内连续二次被投诉或一个季度连续三次被投诉者，对经常不能保证专

家门诊时间及误时、脱岗等情况，将严格按照医院相关规定处理。

LC—005:急诊工作制度

一、急诊科全年24小时开诊。工作人员必须明确急救工作的性质、任务，严格执行首

诊负责制和各项工作制度。掌握急救医学理论和抢救技术。严格履行各级人员职责。

二、急诊患者就诊时，值班护士应立即通知有关科室值班医师，同时予以一定处置（如

测体温、脉稗、血压等），登记姓名、性别、年龄、住址、来院准确时间、单位等项目。值

班医师在接到急诊通知后，立即接诊患者，进行处理。对拒绝来急诊科诊治患者或按急症通

知后10分钟不到的医师，急诊科工作人员有权上报医务部、门诊部、医院总值班或相关科

室负责人。

四、急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理，放置固定位置，经常检查，

及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。

五、从事急诊工作的医务人员，对急诊患者要有高度的责任心和同情心，及时、正确、

敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危、重症患者应在急诊科就地

组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对需立即进行手术治疗的患者，应做好相应术前准备

后及时送手术室进行手术，急诊医师应与病房或手术医师做好交班。任何科室或个人不得以

任何理由或借口拒收急、危、重症患者。

六、由急诊医师决定急诊患者是否需住院或留观，特殊情况可请示上级医师。急诊患者

如收入急诊观察室，由急诊医师书写病历，开好医嘱，急诊护士根据医嘱对急诊患者密切

观察病情变化并做好记录，及时有效地采取治疗措施。患者在急诊科留观时间一般不超过72

小时。

七、遇重大抢救患者须立即报告医务部、护理部、门诊部等。凡涉及法律纠纷的患者，

在积极救治的同时，要及时向有关部门报告。

八、各相关部门应积极配合急诊工作，检脸、影像、药剂、介入等7X24小时提供服务。

LC—006:急诊预检分诊工作制度

一、急诊科预检分诊必须由熟悉业务知识、责任心强、临床经验丰富、服务态度好的

护士担任。

二、预检护士必须坚守高位，不得擅自离岗，如有事离开时必须由能力相当的护士替

代。

三、预检护士应主动热情接待每一位前来就诊的患者，扼要了解病情，并进行必要的

检查（T、P、R、BP），根据病情确定就诊科室，办理手续，并通知相关科室急诊值班医师。

四、对危重病患者应先通知值班医师作紧急处理，然后办挂号手续。

五、注意传染病的预检，以防交叉感染，做好传染病登记工作。

六、多发伤的患者或多种（两种以上）疾病共存的患者就诊时，应由病情最危重的科

室首先负贵诊治，其他科室密切配合。

八、遇突发事件、大批患者来院应立即通知科领导、医务部、医院总值班，以便组织

抢救。有涉及法律问题的应及时向有关部门报告。

九、预检护士应准确记录患者到达时间、患者送入病区时间。

十、在预检分诊过程中遇有困难时，及时向护士长汇报，或与有关医师共同商议解决，

以提高预检分诊质量。

LC—007：抢救室工作制度

一、抢救室专为抢救病人设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。

二、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪

用或外借。

三、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。

四、每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。

五、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。

六、每周须彻底清扫、消毒一次，空气消毒每天不少于1次。室内禁止吸烟。

七、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。

八、每次抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结，及时做好抢救登记，书写

抢救记录，总结抢救经脸。

LC—008:急诊留观制度

一、不符合住院条件、但病情尚需急诊观察的患者，需有急诊值班医师或门诊医师的医

嘱，方可留观察室进行观察。留观时间原则上不超过72小时。

二、办理留观时应提供患者真实姓名、年龄、性别、费用类别（医保、自费），及时交

纳费用。医保患者严格履行医保相应流程。

三、急诊值班医师和护士严密观察患者病情、及时治疗，按时详细认真地进行交接班工

作，必要情况应书面记录。急诊值班医师早晚各查房一次，随时查看危重患者，及时修订诊

疗计划，按规定格式及时限书写病历，记录病情（包括辅助检查）、处理经过等，必要时请

相关专业会诊。急诊科值班护士应主动巡视患者，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。

四、值班医师详细了解患者病情，征求患者或家属对诊疗方案的意见，并签署相关知情

同意书或于病历中签字确认。

五、严格执行留观病人登记制度，记录要全面、详细、认真。

LC—009:急诊绿色通道管理制度

一、管理范畴

需要进入急诊绿色通道的患者是指在短时间内发病，所患疾病可能在短时间内（V6小

时）危及生命的急危重症患者。这些疾病包括但不限于：

（一）急性创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑出血、高压性

气胸等及其他可能危及生命的创伤；急性心肌梗死、急性心力衰羯、急性脑卒中、急性卢页脑

损伤、急性呼吸衰竭等重点病种。

（二）气道异物或梗阻、急性中毒、电击伤、溺水等；

（三）急性宛脉综合症、急性肺水肿、急性肺栓塞、大略血、休克、严重哮喘持续状态、

消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症酮症酸中毒、甲亢危象等；

（四）宫外孕大出血、产科大出血等；

（五）消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻等急腹症；

就诊时无姓名（不知姓名）、无家属、无治疗经费的“三无”人员也在绿色通道管理范

畴内。

二、原则

（一）先抢救生命，后办理相关手续。

（二）全程陪护，优先畅通。

三、急诊绿色通道流程

（一）急诊抢救

1.患者到达急诊科，分诊护士将患者送入抢救室，并迅速摆放成患者合适的体位，给

于吸氧、生命体征监护、建立静脉通道、采取血液标本（常规、生化、凝血和交叉配血标本）

备用，建立患者急诊病历。

2.首诊医师询问病史、查体、迅速判断影响生命的主要因素，下达抢救医嘱、急会诊

医嘱、检查医嘱等。

3.专科医师在到达急诊科进行急会诊时，急诊医师需陪同并介绍病情，专科医师应对

患者进行快捷有效的查体，并向急诊科医师说明专科处理意见。确定收入院患者，应优先入

院抢救，由专科医师负责将患者转送到指定场所，如手术室、ICU或病区。

4.经急诊科医师评估，患者病情危重需要紧急施行抢救手术的，参照我院《急症手术

管理制度》规定施行。

5.多发性损伤或多器官病变的患者，由急诊科主任或在场的职能部门负责人召集相关

专业科室人员并主持会诊，根据会诊意见，由可能威胁到患者生命最主要的疾病所属专业

科室接收患者，并负责组织抢救。会诊记录由急诊科完成，符合进入ICU标准的患者应收入

ICUo

6.所有急危重症患者的诊断、检查、治疗、转运必须在医师的监护下进行。

（二）门诊抢救绿色通道

1.门诊发现需要抢救患者，由接诊医师和门诊护士负责现场抢救，组织专科医师进行

会诊，如诊断明确，可由专科医师接诊，决定进一步治疗，如不能快速明确诊断，由接诊

医师继续抢救，情况允许后护送至急诊科。

2.接诊医师在交接患者时要完成门诊抢救病历，与接收医师进行交接。

四、急诊绿色通道的要求

（一）进入急诊绿色通道的患者必须符合本制度所规定的情况。

（二）在确定患者进入绿色通道后，凡不属于本专业授权范围的抢救要尽快请相应专业

医师紧急会诊。接到会诊通知，在医院医疗岗位的医师10分钟内到达现场，如有医疗工作

暂不能离开者，要指派本专业有相应资质的医师前往。

（三）进入绿色通道的患者医学检查结果报告时限

1.患者到达医学影像科后口线平片、CT检杳30分钟内出具检香结果报告（可以是口

头报告）。

2.超声医师在接到患者后，30分钟内出具检查结果报告（可以是口头报告）。

3.检验科接受到标本后，30分钟内出具常规检查结果报告（血常规、尿常规等，可电

话报告），60分钟内出具生化、凝血结果报告，配血申请30分钟内完成（如无库存血，则

60分钟内完成）。

4.执行危急值报告制度

（四）药学部门在接到处方后优先配药发药。

（五）手术室在接到手术通知后，10分钟内准备好手术室及相关物品，并立即通知手

术相关人员到场，麻醉医师进行麻醉评估和选择麻醉方案。

（六）患者的病情、各种检查和治疗方案等均应根据医院《患者知情同意告知制度》的

规定完成对患者或家属的知情同意告知，并签署相应的《知情同意书》。

（七）进入急诊绿色通道的患者接受就治时在各医技科室发生的所有费用，均由收款结

算处工作人员记录在专用的“患者暂记账本”上，并有相关记录，上报院领导。

LC—010:院前急救与急诊科交接制度

一、120医师接受任务到达现场后对患者进行评估，进行初步救治，并及时与急诊科电

话联系，告知患者病情，通知急诊科做好抢救准备。

二、急诊护士接到急救车转送患者信息时应迅速做好接诊准备并通知急诊科相关专业医

师。

三、救护车到达急诊科后，120医护人员与急诊科医护人员一道合理安置病人。

四、接诊护士快速评估患者基本情况，根据病情分级安排患者的抢救或就诊，协助将患

者安全转移至转运床上。

五、“120”医师与急诊医师交接病情及诊治过程；急诊护士观察患者神志、测量生命体

征、检查患者皮肤情况，询问“120”护士对病情的处置措施的执行情况，并将以上情况及

时向值班医师汇报。

六、“120”急救人员将接诊病人的情况详细记录于《120救护车送入急诊科患者情况

登记记录本》内，逐项填写不可漏项，送诊人员和急诊接诊的医护人员在记录本内签名。

七、全部交接完成并经急诊科同意后，120医护人员方可离开。

LC—011:入院制度

一、各有关部门（医务部、护理部、住院部、门诊部、急诊科及各临床科室等）医务人

员应通力合作，保证符合收治标准的患者能够尽快入院治疗。

二、各临床科室应根据各专业疾病的特点收治患者入院。在患者入院、转科或转院前，

需有与病史和体格检查所提示的辅助于诊断的各类化脸和影像学检查。

三、对符合本科室收治标准的患者，具有本院执业医师执照的医师才能签发入院证明。

入院证明应注明初步诊断，并告知患者及家属初步的诊治计划、治疗结果等信息，帮助患者

及家属做出住院与否的决定。

四、普通患者入院可采取直接住院、协调护理单元住院、加床住院、预约住院方式，

医师并提前告知患者住院的方式。

五、对急诊或有紧急需求的患者，优先诊治，优先入院。各护理单元应预留急诊床位，

若护理单元无床，由床位协调办公室统一协调全院床位，优先收治急诊病人，任何护理单

元不得拒收此类病人。

六、患者入院前需要交纳预交款，对病情不稳定需要抢救的患者，必须先进行抢救，

后补款。

七、医院员工应关注那些在就医过程中存在困难的患者，如年老体弱者、残疾人、语言

交流障碍和听力受损的患者，提供轮椅、翻译等帮助。

八、患者办理入院手续后，应尽快到相应病区入住；如未入住，在院外发生的一切意外，

由患者及家属承担责任。患者住除期间不得请假离院。

LC—012：患者病情评估制度

一、住院患者在住院期।可由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。

二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和

生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为

依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。

三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、

住院时间N30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。

四、应在规定的时限内完成对患者的评估。

五、执行患者病情评估人员的职贵

（一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。

（二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行

病情评估。

（三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。

（四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委

托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。

（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，

定期参与考核，持续改进评估质量。

六、医师对患者病情评估

（一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。

（二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院

患者还应在入院24小时内填写《患者病情评估表》。

（三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。

（四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，

科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。

（五）住院时间230天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按

照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因

进行评估。

（六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟

通，协商在本院或者转院治疗，异做好必要的知情告知。

（七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗

效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。

七、护理对患者的病情评估

（一）初次评估：

1.责任护士在患者入隙后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括:①生理状态：

②心理状态；③费用支付及经济状况；④营养状况；⑤自理能力和活动时受力；⑥患者安全；

⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩出院后照顾者和居住情况。

2.鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助、

（二）再次评估

1.护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，

主要内容：①按医嘱定期测量生命体征；②生理状态；③心理状态；④营养状况；⑤自理能

力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩治疗依从

性。

2.在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。

①判断患者对药物、治疗及护理的反应；②病情变化；③创伤性检查；④镇静/麻醉前

后O

八、教育监督考核机制

（一）对于具备患者病情评佶资局的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务部、护

理部每年组织1-2次患者病情评佶培训和教育，提高评估工作质量。

（二）本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升

和奖金挂钩。

（三）医务部、护理部、质管办等职能部门对患者病情评估工作开展情况进行不定期监

督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。

（四）对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门

将根据医院相关规定严肃处理。

LC—013：首诊医师负责制

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、

治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并认真书写病历。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录

病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗

的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清

楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病

或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查和住

院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。

五、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医

师书面交待。

六、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若

双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，

不得推诿。

七、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室

负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自

离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。收入院执行我院《危重患者协调管理

制度》。

八、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费

等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

九、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和

技术条件所限，须由副主任及以上医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而

病情允许转院的患者，须由责任医师（必要时由医疗管理部门或总值班）先与接收医院联系，

对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

十、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者，预检分诊时应根据患者的

主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理患者，其他科室以会诊的形式协助诊治。若无法

分清主次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。

十一、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究

首诊医师、当事人和科室的责任。

LC—014：三级医师负责制

一、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级请示。三级负贡制体现

在急诊、手术、抢救、查房、值班、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。即主治医

师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。

二、副主任和主任医师在科主任领导下，对本科的医疗质量负责，具体指导下级医师，

解决疑难病例，审查新入院和急应重患者的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，组

织急危重病例的抢救，检查医疗护理工作，听取诊疗护理意见，改送和提高医疗质量，开

展教学、科研工作，完成医院交给的相关工作。

三、主治医师受副主任和主任医师领导，负责本科患者的诊治和指导下级医师工作，

具体对本科患者定期进行系统查房，对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不好的病例进

行重点检查与讨论，听取医护汇报，倾听患者意见，修正病历记录，应邀参加会诊，决定

出院计划，检查医疗护理工作，制订持续改进措施，不断提高医疗质量，开展教学、科研工

作，完成各级交给的相关工作。

四、住院医师受主任、副主任医师及主治医师领导，负责分管患者的诊疗工作，认真执

行查房制度，及时接管新进患者，按时完成住院病历，制定初步诊疗计划，征询上级医师

意见，接受上级医师指导，实施各项诊疗措施，监督医嘱执行情况，分析各项检查报告，

观察处理病情变化，据实做好病程记录，主动征求患者意见，不断提高医疗质量。同时负有

指导实习、见习和进修医师工作的职责，完成科室交给的教学、科研任务和各级交办的相关

工作。

五、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意

见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。

六、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师未请示上级医师，主观臆断，对患

者作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师推诿、

拒绝或未亲自查看患者即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；

若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由

下级医师负责。

七、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后

再与上级医师进行诊疗意见探讨。

LC—015:查房制度

一、科主任、主任医师（合副主任医师）

每周查房1〜2次。应有主治医师、住院医师或进修医师、实习医师和有关人员参加，

重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊

检查及治疗；决定邀请院外会诊：抽查医嘱、病案和其他医疗文件书写质量；结合临床病例

考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况，进行必要的示教工作；分析病例，讲解有关

重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见。

二、主治医师

每日查房一次，应有住院医师或进修医师、实习医师参加。对所管患者分组进行系统查

房，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，进行全面体格检查，检查医嘱执行情况

及治疗效果，特别要对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重

点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；决定一般手术和必

要的检查及治疗；决定出院、转科、会诊；有计划的检查住院医师痛历书写质量及医嘱，

纠正其中的错误和不准确记录；听取患者对医护人员的意见。

三、住院医师

查房每日上、下午至少各一次。系统巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，

检查所管患者的全面情况；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检

查患者：主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查

结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给

予的临时医嘱：了解患者饮食情况，征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。

四、对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、

科主任、主任医师临时检查患者。

五、上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像学资料等各项检查报告

及所需的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前情况并提出需要解决的问题。主

任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。每次查房后应及时

详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和

分析及下步处理意见，记录于病程记录之内，并请上级医师签名。

六、节假日查房：节假日期间病房应安排值班人员。各医疗组每天至少保证一名住院医

师或以上职称人员查房，值班住院医师每天要进行病房巡视，注意观察危重患者的病情变

化，及时与上级医师保持联系。

七、查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便体检：主管医师（主治

或住院医师、进修生、实习生）站在查房医师对面，医嘱记录者位于查房医师的外侧，其他

人员围床而立。各级医师应呈直立站位，不得乱倚乱靠。

八、查房时应严肃认真，全部参加人员应关闭手机或调为静音，任何人不得相互私语或

做小动作，保证查房的严肃性，以保证查房的质量。出入病房应根据年资或职称依次而入而

出，以保证查房秩序。

九、院领导以及职能部门负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对

患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。

LC—016:医嘱制度

一、下达与执行医嘱的人员，必须是在我院注册的执业医师和执业护士，其它人员不得

下达与执行医嘱。

二、医师下达医嘱要认真负责，严禁不见患者就下医嘱。

三、主管医师（或值班医师）对新入院患者查体完毕或每天上午查房时，应对新入院患

者或所分管患者开具或更改医嘱（包括长期医嘱或临时医嘱）。

四、长期医嘱内容及顺序：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物（名

称、剂量、给药途径及用法）、各种治疗措施等，检查无误后医师签名。

五、长期备用医嘱：常用于手术后患者或晚期癌症有持续疼痛的患者，必要时用，有效

时间在24小时以上，由医师注明停止时间方为失效。

六、开医嘱用蓝黑墨水（或签字笔）书写，字迹要清楚、工整，写明床号、患者姓名、

医嘱和时间，或执行电子医嘱，均须签全名。

七、医嘱可用汉字、拉丁文或英文书写，后二者仅限于国际通用的缩写字母，如tid（每

日三次）、q4h（每4小时一次）、加（肌肉注射）、iv（静脉注射）等。

八、药物应写全名，不得简写，不得书写化学分子式如AL（0H）3,FeS04,要注明剂量、

浓度、用法，对未标明剂量的药物应写明XX片、XX丸、XX毫升。

九、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行。护士应认真执行医嘱，对有

疑问的医嘱应查清后再执行：非抢救患者状态下不得执行口头医嘱。在抢救和手术中，如需

下达口头医嘱时，由经治医师下达，护士复诵一遍，医师核实无误方可执行，事后经治医

师须及时补记医嘱。

十、医嘱中包含两种及两种以上的药物时，如需停用其中一种，应将此项医嘱全停后重

新下达，更改时应先停止原医嘱再下达。

十一、医嘱不能涂改，如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱

应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。

十二、开具、执行和停止医嘱必须签名并注明时间。

十三、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，

方可执行。凡需下一班护士执行的临时医嘱，要交代清茏，并在护士值班记录上注明。

十四、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重新开具医嘱。

十五、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。但遇枪救危重患者的紧急情

况下，医师不在场，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师

报告。

十六、每周由病区护士长组织对医嘱总查对一次。医务部、护理部等相关职能部门对常

规医嘱下达时间与执行时间的一致性、方式、签字情况、病历记录情况等内容不定期进行督

i，并提出改进意见，保证医嘱质量持续改进。

LC—017:处方制度

一、医悦医师、药师应当严格执行卫生部《处方管理办法》。

二、处方是由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患

者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。

三、处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方

应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。

四、注册地点为“医院”的执业医师可以依法在我院取得相应的处方权。在我院具有

处方权的医师须在医务部、药学部、病案室及信息中心签名留样备案后方可开具处方。

在我院注册的执业助理医师开具的处方须经拥有处方权的执业医师签字后有效。

未取得执业医师资格的本院丢师、研究生、进修生开具的处方，须经我院有处方权的

执业医师审核并签名后有效。

医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后，其处方权即

被取消。

五、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应

征、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、

法规和规章的规定。

六、处方为开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期

限，但有效期最长不得超过3天。

七、处方格式由三部分组成：

（一）前记：包括医疗机构名称、处方编号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住

院病历号、科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列加特殊要求的项目。麻

醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。

（二）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂

型、规格、数量、用法用量。

（三）后记：医师签名，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签

名O

（四）急诊处方应在右上角加盖“急”字图印。

八、处方由医院按规定的格式统一印制。麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处

方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明。

九、处方书写必须符合下列规则：

（一）处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。

（二）每张处方只限于一名患者的用药。

（三）处方一般用钢笔或蓝色或篮黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有修

改，必须在修改处签名及注明修改日期。

（四）处方一律用规范的中文或英文名称书写。不得自行编制药品缩写名或用代号。书

写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不

清字句。

（五）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、

中成药、中药饮片要分别开具处方。

（六）西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。

（七）中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊

要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊

要求，应在药名之前写出。

（八）用量：一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，

应注明原因并再次签名。

（九）为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临

床诊断。

（十）开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。

（十一）处方医师的签名式样必须与在医务部、药学部留样备查的式样相一致，不得任

意改动，否则应重新登记留样备案。

（十二）电子处方应严格按照我院电子处方系统的要求填写。

十、药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》

或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须

为国内通用写法。中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。

十一、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、

毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升（I）、毫升（ml）为单位；国际单

位（IU）、单位（U）计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂

以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片

以剂或付为单位。

十二、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量：对于某些慢性病、

老年病或特殊情况，处方