2024 WHO慢性乙型肝炎的预防、诊断、护理和治疗

2024WHO慢性乙型肝炎的预防、诊断、护理和治疗

近日，世界卫生组织官网发布了《慢性乙型肝炎的预防、诊断、护理和治

疗指南》。

本次指南针对慢性乙型肝炎的预防、护理、治疗和预防采用Grade方法,

通过15项系统回顾和荟萃分析、2项建模成本效益分析,并进行了各种

调查以解决研究问题，现将推荐意见整理如下。

01基线和随访期间的无创评估

明显纤维化(2F2)的证据应基于APRI评分＞0.5或瞬时弹性成像值＞7.0

kPa，肝硬化(F4)的诊断证据应基于临床标准[或APRI评分＞1.0或瞬时弹

性成像值＞

(FibroScan®)12.5kPa]o

•成人：强烈推荐，中等证据级别；青少年：强烈推荐，证摘氐确定性。

02、慢性乙型肝炎(CHB)的治疗人群(成人和青少年)

针对CHB的治疗建议适用于所有成年人和青少年(年龄212岁)，包括孕妇

以及育龄女性，条件如下：

1)对于有明显纤维化(2F2)的证据(基于APRI评分＞0.5或瞬时弹性成像

值＞7kPa）,或有肝硬化（F4）的临床证据（APRI评分＞1或瞬时弹性成像

值＞12.5kPa）的患者，不论HBVDNA或ALT水平如何，均推荐治疗。

•成人：强烈推荐，中等证据级别；青少年：强烈推荐，证搞氐确定性。

2）对于HBVDNA＞2000IU/ml且ALT水平高于正常上限（ULN,成年

和未成年男性为30U/L成年和未成年女性为19U/L）的患者建议治疗。

对于青少年，应基于6-12个月内至少两次人口＞1^^

•成人：强烈推荐，高证据级别［HBVDNA＞20000IU/ml］和低证据级

别［HBVDNA2000-20000］;青少年：有条件推荐，低证据级别。

3）对于具有以下情况的患者，无论APRI评分或HBVDNA或ALT水平

如何，均推荐治疗：

①感染了其他病毒（如HIV、丁型或丙型肝炎）;

②有肝癌或肝硬化的家族史；

③使用免疫抑制剂（如长期使用类固醇、实体器官或干细胞移植）；

④合并其他疾病（如糖尿病或代谢异常相关脂肪性肝病）;

⑤或存在肝外表现（如肾小球肾炎或血管炎）。

•成人：强烈推荐，中等证据级别；青少年：有条件推荐，低证据级别。

4）在无法进行HBVDNA检测的情况下，ALT水平持续异常（定义为在

6-12个月期间，未指定间隔内两次ALT值高于ULN）的患者，建议治疗。

•成人和青少年：有条件推荐，非常低证据级别。

03、CHB的一线抗病毒治疗

1）对于所有需要抗病毒治疗的成人、青少年和儿童伫2岁），推荐选择高

耐药屏障核苜（酸）类似物（NAs），替诺福韦（TDF）或恩替卡韦（ETV）作为首选

方案。TDF+拉米夫定（3TC）或TDF+恩曲他滨（FTC）被推荐为备选方案（在

TDF单药治疗不可行的情况下）。

•强烈推荐，证据中等确定性。

2）建议已确诊患有骨质疏松症和/或肾功能受损的人群使用恩替卡韦

（ETV）或丙酚替诺福韦（TAF）治疗。需要抗病毒治疗的儿童（两岁及以上）使

用ETV,青少年（12岁及以上）使用TAFe

•强烈推荐，证据中等确定性。

04、预防乙型肝炎母婴传播

1）在具备HBVDNA或HBeAg检测条件的情况下，建议所有HBVDNA

>200,000IU/ml或HBeAgB日性的HBV阳性（HBsAg阳性）孕妇使用替

诺福韦（TDF）进行治疗（最好从妊娠中期开始，直至分娩或完成婴儿乙型肝

炎疫苗接种）,以预防乙型肝炎的母婴传播（MTCT）。

•条件推荐，低证据级别。

2）所有干预措施应该在婴儿接种至少三剂乙型肝炎疫苗的基础上进行，

包括出生时及时的疫苗接种。

•注：所有孕妇和育龄女孩应首先评估其是否有能够接受长期治疗。对于

计划再次怀孕的育龄妇女和少女，根据妇女的选择，在产后和怀孕期间也

可以维持TDF预防治疗。

05、治疗失败后的二线抗病毒疗法

对于因确认或疑似对拉米夫定、恩替卡韦、阿德福韦或替比夫定抗病毒耐

药而出现治疗失败的患者，建议改用替诺福韦或丙酚替诺福韦作为替代方

案。

­强推荐，低质量证据。

06、检测HBVDNA以指导治疗和检测疗效

HBVDNA的即时检测（POC）HBVDNA的核酸POC检测可用作实验室

HBVDNA检测的替代方法，用于评估治疗条件和监测治疗反应的HBV

DNA水平。

07、哪些人应进行HDV感染检测

1）对于CHB患者,可以对所有HBsAg阳性的患者进行抗HDV抗体血

清学检测，这是扩大HDV诊断并促进与护理衔接的首选方法。

2）在由于实验室能力或其他资源有限而无法采用通用的抗HDV抗体检测

方法的情况下，可以优先考虑对HBsAg阳性个体的特定人群进行抗HDV

抗体检测，包括：

①出生于丁型肝炎流行国家、地区的个人；

②患有晚期肝病的患者、正在接受HBV治疗的患者以及表现出HDV感

染特征的人（例如低HBVDNA和高ALT水平）;

③感染HDV风险较高的患者，例如接受血液透析者、同时感染丙型肝炎

或HIV的患者、注射吸毒者、性工作者和男男性行为者。

•有条件推荐，极低质量证据。

08、如何检测HDV感染

慢性乙型肝炎（HBsAg阳性）患者可通过使用血清学检测总抗-HDV抗体，

然后使用核酸检测（NAT）来检测HDVRNA以及在抗HDV阳性患者的活

动性（病毒血症）感染来诊断丁型肝炎。检测方法应满足最低质量、安全和

性能标准。

•有条件推荐，低质量证据。

09、对于接受治疗或尚未接受治疗的CHB患者,应监测治疗反应

1）建议接受治疗的患者至少每年一次：

①非侵入性检查（APRI评分或瞬时弹性成像），以评估疾病阶段以及纤维

化或肝硬化的进展；

②ALT、AST、HBVDNA、HBsAg和HBeAg/抗HBe;

③应在每次就诊时定期监测治疗依从性。

•强烈推荐，中等质量证据。

可以针对以下情况进行更频繁的治疗监测（第一年每3-6个月一次）:

①患有晚期疾病的患者（代偿性或失代偿性肝硬化）；

②在治疗的第一年需要评估治疗反应和依从性的患者；

③合并艾滋病毒感染者；

④肾功能不全的患者。

•有条件推荐，极低质量证据。

2）对尚未接受治疗的患者进行监测：目前不符合抗病毒治疗标准的患者

（血清转氨酶持续正常且HBVDNA水平低于2000IU/ml）或已表示希望

推迟治疗的患者，可以每年检测ALT和HBVDNA水平以监测疾病进展情

况。

•有条件推荐，低质量证据。

10、监测核甘（酸）类/以物的安全性

在开始抗病毒治疗之前，可以对患者的基线肾功能进行评估。长期接受替

诺福韦治疗的患者可以每年监测肾功能，儿童患者应仔细监测生长发育情

况。

•有条件推荐，证据非常低确定性。

11、CHB患者肝细胞癌（HCC）的监测

对于以下人群，推荐每六个月进行一次腹部超声和甲胎蛋白的常规监测：

①无论年龄或其他风险因素如何，肝硬化患者均应进行监测（强烈推荐，

中等确定性证据）；

②有肝癌家族史的患者（强烈推荐，中等确定性证据）；

③如果没有肝癌家族史或肝硬化迹象，年龄超过40岁（根据HCC的区域

发病率，可能适用更低的年龄）,且水平,

HBVDNA20,000IU/mlo

•有条件推荐，低确定性证据。

12、何时停止或重新开始抗病毒治疗

1）终身核昔（酸）类似物治疗

所有基于临床证据（或APRI或瞬时弹性成像评分）诊断为肝硬化的患者都

需要终身使用核昔（酸）类似物治疗，不应因有再活化的风险而停止抗病毒

治疗，这可能导致急性肝炎发作。

•强烈推荐，中等确定性证据。

2）抗病毒治疗是终身的，以下特殊情况可以考虑停药：

①无肝硬化临床证据（或基于APRI或瞬时弹性成像评分无晚期纤维化）；

②停用后应密切随访；

③在完成至少一年的治疗后出现HBeAg转阴和抗HBe转化（最初

HBeAg阳性的患者）；

④ALT持续正常和HBVDNA持续未检测到。

如果无法进行HBVDNA检测，对