医院护士护理质量管理制度

2009年01月制订

2015年09月修订

护理质理管理制度

1.建立健全护理质量管理组织，负责全院护理质量控制。医院成立护理质量管理委员会,

各护理单元成立护理质量管理小组。

2.制订各项护理质量标准，定期进行效果评介，修订完善，体现质量持续改进。对新增标

准进行培训。

3.建立切实可行的质量管理方案，包括目标、计划、措施、评价及反馈。

4.质量管理委员会定期对全院护理质量进行检查、评价、反馈，提出改进措施。质量管理

小组定期对本单元护理质量进行检查、评价、反馈，有改进措施。

5.加强对全院护理人员的质量管理教育，树立质量意识，参与质量管理。

6.护理质理管理委员会负责全院护理质量管理T作，实行二级护理质量捽制。

2009年01月制订

2015年09月修订

护理质理管理委员会工作制度

I.护理质量管理委员会设主任1名，副主任2〜3名；秘书1名；委员若干名。由医院（分

管护理工作）副院长任主任；由护理部负责人任副主任；由护理部副主任任秘书；由科

护士长、临床科室护士长任委员。

2.护理质量管理委员会常设机构在护理部，负责全院护理质量管理的监督、检查、指导等

工作，定期向分管院长报告有关工作。

3.护理质量管理委员会每季度召开会议一次。会议形成决议、决定应有委员会2/3以上成

员参加方可有效。详细记录护理质量管理委员会的会议内容。

4.护理质量管理委员会会议由护理质量管理委员会主任或副主任主持，副主任负责召集并

提供会务资料及起草会议决议、决定。

5.护理质量管理委员会组织委员会成员参加护理质量管理培训。

6.护理质量管理委员会成员因工作调动、变更，要求在三十日内下发人员调整通知。

2009年01月制订

2015年09月修订

护理查房制度

1.护理部根据医院实际工作情况制定各级护理查房的时间和频率。

2.查房形式可分为：行政查房、个案查房、专科查房、整体护理查房及教学查房等。

3.每次护理查房前主持者应做好相应准备，使查房具有科学性、实用性和指导性。

4.查房过程中应总结护理经验，找出薄弱环节，现场分析指导并有跟踪评价及记录。

5.总值班护士长实施夜查房，检查规章制度执行情况，指导、协调全院危重病人的抢救和

护理工作。病区护士长每周参加科主任查房一次，了解病人情况，协调处理病人诊治及

护理出现的问题。

2009年01月制订

2015年09月修订

护理会诊制度

1.对于本科不能解决的疑难护理问题，需多科进行护理会诊的，由病房护士长向护理部提

出会诊申请。

2.对于一般性会诊，病房护士长可直接与会诊科室联系进行会诊。

3.申请科室填写会诊申请单，注明患者一般资料、病情概况、请求护理会诊的目的等，填

好后经护士长签字，按程序送关相应的部门或科室。

4.多科护理会诊，由护理部组织相应专业组人员进行会诊。参加会诊的人员应在指定的时

间内到达会诊科室。

5.一般会诊，被邀请科室接到会诊申请后，护士长指派专科护士或有专业经验的高年资的

护理人员承担。

6.会诊者将会诊意见记录在护理会诊单上，会诊申请单由申请科室保存。

7.申请科室的护士长应对会诊意见的落实情况及效果进行评价。

2009年01月制订

2015年09月修订

护理病例讨论制度

1.护理部主任参加医院组织的疑难病例、新开展项目、死亡病例讨论。

2.护士长参与科室内科主任组织的疑难病例、危重及手术病例等讨论。

3.护士长或责任护士主持病区的护理病例讨论，讨论范围：疑难病例、易发生护理并发症

的病例、需提请护理会诊的病例。

4.病区病例讨论前，责任护士充分评估并汇报病人相关情况，提出需讨论的重点和难点问

题。

5.全科护理人员参加讨论，护士长总结出最佳解决问题的方案或护理措施。特殊病例科护

士长或护理部主任参加病区痛例讨论。

6.病例讨论会应有记录，归入护士长台帐中管理。

2009年01月制订

2015年09月修订

护理安全管理制度

1.定期开展护理安全教育和相关法律知识教育，提高护理人员的法律意识和自我保护意识,

强化护理风险管理意识。

2.落实各项护理规章制度，保证各项护理操作规范化。

3.按照《病历书写规范》要求，客观、真实、准确、及时、完整书写各项护理记录。

4.依据护理质量评价标准，定期进行检查、分析，及时发现护理安全隐患，及时纠正处理。

5.提高护理人员职业素质、服务技能和沟通能力，建立良好的护患关系，及时化解护患矛

盾与纠纷。

6.协调护理乍与相关科室、部门的接口工作，发现问题，共同分析，查找原因，及时改

进反馈。

7.对重大护理过失行为，应及时处理、登记并逐级汇报;及时组织相关人员进行讨论、分

析发生的原因，确定过失行为的性质，提出处理意见和防范措施。

2009年01月制订

2015年09月修订

护理安全（不良）事件登记报告制度

I.护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案，并不断修改完善。

2.发生过失后，当事护士应立即汇报护士长（组长或高年资护士）和当班医师，立即采取

(3)手术后期病人的评估，包括麻醉恢复情况；身体重要脏器的功能；伤品情况；手术

情况(手术方式、术中出血、输血、麻醉等)；神志、生命体征情况：疼痛管理，切开引

流情况；自理能力和活动耐受力；心理状态等。

4.择期手术患者术前评估由责任护士在入院当日完成,急诊手术患者由当班护士及时完成

术前评估，特殊情况除外。手术室护士负责手术中病人评估。

5.在评估中发现可能影响手术的因素，护士应及时向主管医生报告并协同进行相应处理。

2015年09月制订

重点环节应急管理制度

6.为保证护理安全，提高护理质量，护理人员应人人知晓临床工作中重点环节的范畴。

7.临床工作中的重点环节包括：患者用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全

管理等。

8.各重点环节均有相应的应急预案。

9.新进人员在岗前培训时对重点环节的应急预案进行学习。

10.各科室根据专科特点定期组织重点环节应急预案的培训及演练，强化应急处理流程，提

高应急能力。

11.相关岗位护理人员知晓预案内容，做到人人知晓并掌握处理流程。

12.在重点环节的应急处理中，实行统一领导、统一指挥。

13.重点环节出现应急问题后，要进行根因分析，采取切实有效的措施。

2009年01月制订

2015年09月修订

患者入院护理工作制度

1.医院病房建立并落实责任护士对新入院患者全面负责的工作责任制。

2.病房接到入院患者通知后，明确专人及时接待入院患者，主动热情、态度和蔼、认真耐

心。尽快通知负责医师和责任护士等，妥善合理安排患者，避免等待时间过长。

3.向患者主动自我介绍，并认真核查新入院患者的住院信息，做好入院介绍。包括：病房

环境、设施，责任医师及护士，作息时间、膳食服务、探视陪伴、安全管理等规章制度。

同时.，了解患者住院期间的需求，积极解答患者疑问，并给予帮助。

4.负责测量新入院患者的生命体征，对新入院患者进行入院护理评估，并及时记录。评估

内容包括患者生命体征、意识状态、自理能力、皮肤、饮食、睡眠、清洁情况、潜在护

理风险及心理、社会状况等。

5.根据评估情况为患者提供必耍的清洁、照护和心理支持等护理措施。同时，及时与医师

沟通患者有关情况。

6.要遵照医嘱有计划地及时完成入院患者的标本采集工作，帮助患者预约检查，并协助医

师为入院患者实施及时、有效的治疗性措施。

7.新生儿、急危重症及特殊患者的入院护理服务在遵循上述工作制度的基础上，根据患者

病情和实际情况，予以细化。

2009年01月制订

2015年09月修订

患者出院护理工作制度

1.医院病房建立并落实责任护士对出院患者全面负责的工作责任制。

2.根据出院医嘱，提前通知患者及家属，并详细指导其做好出院准备工作，告知出院流程

及注意事项。

3.要结合出院患者的健康情况和个体化需求，做好出院指导和健康教育工作，健康教育主

要内容包括：饮食、用药指导，运动和康复锻炼，复诊时间及流程，居家自我护理及注

意事项等，必要时提供书面健康教育材料。

4.要为出院患者提供必要的帮助和支持，确保患者安全离院。

5.及时完成出院患者床单位的清洁消毒等工作。

2009年01月制订

2015年09月修订

患者转院转科护理工作制度

6.接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。

7.患者转院、转科前，由货任护士向患者及家属告知相关注意事项，如目前的病情，途中

可能遇到的情况等。

8.转科时由责任护士携带病历送患者至转入病区；转院时应将医师的病历摘要及其它必要

资料备妥随同转院，保障医疗信息资料的连续性。

9.转院、转科途中对可能遇到的情况做好具体准备措施。

10.转至新病房后，由医生交待病情，护士交代患者皮肤、输液、引流、用药、护理记录等，

双方做好交接并签字确认。

2009年01月制订

2015年09月修订

病区药品管理制度

1.各护理单元药柜的药品，根据专科需要保存一定的基数量，由专人负责领取及保管，便

于临床应急使用，工作人员不得私自使用。

2.根据药品种类与性质（如针剂、内服药、外用药、剧毒药、高浓度药等），分别放置，定

期检查，保证随时使用。

3.定期清点、检查药品质量、有效期。如发生沉淀、变色、过期、药瓶标签与瓶内药品不

符、标签模糊或涂改者，不得使用。

4.病人个人的贵重药品应注明床号与姓名,妥善保存.

5.抢救药品，必须固定在指定位置存放。并按规定保持一定基数，每日检查，编号排列，

定位存放，保证随时应用。

6.高浓度电解质注射液的管理。（1）目前我院高浓度电解质包括10%氯化钠注射液、10%

氯化钾注射液和25%硫酸镁注射液。（2）高浓度电解质注射液在使用时应双人核对。

7.毒麻药品的管理。（1）需要存放麻醉药品、第一类精神药品的病区，必须向医务科、药

械科提出书面申请，并经分管院长批准。实行专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处

方、专册登记管理，做到班班交接，帐物相符。一旦发现异常情况，应立即向科主任和

护士长汇报。（2）麻醉药品和精神药品应使用专用处方开具，处方不得涂改。麻醉药品、

第一类精神药品使用完应保留空安，若使用有余量，给药人与在场的另一名医务人员

共同确认药品余量和弃去，在使用处方中注明，并在专册登记本中双人核对签名。（3）

第二类精神药品应与其他药品分开存放，实行专柜加锁保管，做到班班交接，帐物相符。

（4）毒性药品应与其他药品分开存放，实行专柜加锁保管，做到班班交接，帐物相符。

毒性药品应弃于双层黄色医疗废物袋。

8,易混淆药品的管理。（1）易混淆药品包括包装相似、听似、看似药品、一品多规药品、

多剂型药品等，原则上易混淆药品应分开陈列。（2）药品标签必须与陈列药品一一对应，

字迹清晰，并设置明显的警示标识。（3）病区药品管理人员应严格审核易混淆药品的储

存和摆放，避免混淆差错的发生。（4）护士在使用时，应仔细核对，确保准确给药。

2015年09月制订

安全用药管理制度

1.除抢救或手术过程等危急情况时，一律不执行口头用药医嘱。

2.所有用药医嘱在执行时必须使用两种及以上方法确认患者的身份，做好用药查对工作,

保证按时准确用药。

3.观察患者用药后反应，有特殊情况时及时汇报、处理。

4.在执行医嘱时，注意患者有无药物过敏史和配伍禁忌。

5.未完成的药物治疗必须做好交接班工作。

6.抢救患者时，医生下达的口头医嘱，执行者必须复:诵一遍待医师确认无误后方可执行,

并保留用过的空安，经二人核对无误后方可弃去，医生及时补开医嘱，并准确记录。

2015年09月制订

用药错误防范制度

1.给药过程中，必须严格执行查对制度。

2.准确及时执行医嘱，除抢救或手术过程中外不得执行口头医嘱，执行口头医嘱时，护士

须复诵一遍，经医师确诊后方可执行，抢救结束后6小时内据实补记。抢救时所用药品

的空药瓶经两人核对后方可丢弃。

3.对于转科、手术带药或特殊用药，进行认真交接，严格执行查对制度。

4.定期组织护理人员培训本科室常用药物的作用、副作用及不良反应。

5.内服、外用药品分开放置，瓶签清晰：对名似、形似、一品多规的药物，分类放置，标

识醒目。

6.毒、麻、剧、限、高危等特殊药物，按相应的管理规定执行。

7.一旦发生用药错误，立即停止用药，汇报医生，按用药错误应急预案及处理程序执行。

附：用药错误应急预案及处理程序

1.发生用药错误后，立即停止用药，静脉用药者保留静脉通路，改换其他液体和输液器。

2.报告医生并遵医嘱给予相应的措施。

3.情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏，口服者清除胃内容物。

4.记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。

5.及时报告科主任、护士长、护理部，并填写不良事件上报表。

6.保留输液器和药物送检。

7.患者家属有异议时，立即按有关程序对药物、输液器具进行封存。

化疗药物配置职业防护制度

1.领取、配送化疗药物时要注意与其它药品严格分开放置，并且化疗药物应放

置在专用的防漏小盒内。

2.化疗药物原则上现拿现用。科室设有专用的化疗药物柜，在保管储存药品时

要做好标识。

3.从事化疗的护士必须经过化疗防护等方面培训。

4.配置化疗药物前做好个人防护：穿戴手套和防护衣，必要时戴面罩和眼罩。

有配置化疗药的操作流程并严格遵照流程执行，原则上在生物安全柜内进行配置。

5.每年对生物安全柜的主要性能指标进行监测，定期更换空气过滤器并登记。

6.已配置好化疗药的输液袋（瓶）外面套有一次性防护塑料套，并有化疗药物

标识。

7.有化疗药的病区应备有化疗药溢出应急处理包，一旦发生化疗药溅洒处理应

急预案。

8.接触化疗药的所有垃圾均放入黄色加厚垃圾袋并置于有标识的“化疗专用垃

圾桶”中，且不可敞口放置；化疗垃圾应焚烧处理。

9.患者的排泄物应及时处理，处理时必须戴口罩、帽子和手套。应给呕吐患者

专用容器与塑料袋，便盆、便壶应专用，用后严格消毒处理；排泄物弃入便池时

要冲洗2次。

10.工作人员定期体检，包括肝肾功能、白细胞及血小板等指标测定，建立体检

档案。一旦出现化疗毒副反应征象，立即进行人员调整，孕期或哺乳期妇女应避

免接触化疗药物。

2015年09月制订

护理安全输血制度

1.护士接到输血医嘱时，两人认真核对输血申请单的正副联，并将填写完整的副联粘贴于

试管上。

2.采集血标本时，护士持输血申请单及贴有标签的试管至患者处，核对患者床号、姓名、

性别、年龄、住院号、科室、血型和诊断，无误后方可采血。操作要求，一人一次一管。

3.采血后，由医护人员或专人将患者血样与输血申请单送至输血科，双方进行逐项核对。

4.取血时，护士与输血科发血者共同查对，双方核对无误后，在交叉配血报告单上签名。

5.血液领回病房后，由两名医护人员共同负责核对，无误后登记在输血登记本上，并在输

血申请单反面签名。如有两袋及以上的血液，先进行总核对，然后一袋一核对一签名。

血液发出后不得退回。

6.血液从血库取出后30分钟内进行输注，不得加温，输血前将血袋内成分轻轻摇匀，避

免剧烈震动。输血过程必须严格执行无菌技术，输入的血液内不得加入其他药物。

7.输血时，必须携带交叉配血报告单、血袋、输血登记本至床旁，严格执行“三查十对”，

三查即查血的有效期、血液质量及输血装置是否完好；十对即对受血者床号、姓名、性

另IJ、住院号、血型鉴定单、交叉配血试验结果、供血者血袋条形码编号、血液成分、血

量、血袋编号。请家属在输血登记本上签名后，使用符合标准的输血器进行输血。

8.输血前后或连续输注两袋血液之间需用0.9%氯化钠冲洗输血管道。

9.输血过程中应掌握先慢后快原则，开始输血时速度宜慢，观察15分钟无不良反应后，

再根据病情和年龄调整输注速度，严密观察有无输血反应，并做好记录。如出现异常情

况应及时处理。

10.输血完毕，在空血袋上注明床号、姓名、输血结束时间，并登记于血袋回收登记本上。

空血袋放置于4c冰箱内保留24小时，由专人送回血库。

11.如发生输血反应，应按照《输血不良反应报告处理制度》执行。———I

输血不良反应报告处理制度

1.在输血过种中护理人员应加强巡视，及时发现输血不良反应。

2.发生输血不良反应后，立即停止输血，更换输血器，保留静脉通道；同时汇报医生，根

据医嘱采取相应措施，同时上报输血科，逐项填写输血反应报告单。

3.密切观察患者的病情变化,详细记录输血不良反应发生的时间、症状、处理经过及结果，

做好交接班及院内报告工作。

4.保留剩余血液和输血器材，配合输血科做好输血不良反应的调查和处理工作，保存输血

反应记录单。

2015年09月制订

跌倒/坠床的预防及报告制度

1.凡来院就诊的门诊、急诊、住院成人或儿童均需进行跌倒、坠床风险评估。

2.下列情形属跌倒高风险人群：成人年龄次5岁、儿童年龄4个月〜4岁、意识状态异常

者（意识丧失、癫痫病史、意识混乱、无方向感）、行动障碍者（使用助听器、步态不

稳或平衡感差）、视物模糊、使用特殊药物者（镇静药、降压药、降血糖药、利尿剂、

泻药）、主诉眩曷或有虚弱感者、体位性低血压者、有严重腹泻者、酗酒者。门诊病人

由首诊医生进行跌倒风险评估，新病人入院后2小时内由责任护士或值班护士进行跌倒

风险评估c

3.门诊病人由首诊医生进行跌倒风险评估并在门诊病历中记录，需及时给予预防跌倒的健

康宣教。

4.住院病人由责任护士进行跌倒风险评估并填写《跌倒评估与监控记录单》，责任护士应

告知病人及家属跌倒、坠床预防措施及健康教育。

5.全院工作人员对有跌倒、坠床高风险病人应予特别关注，发现引起病人跌倒、坠床高危

环境和设备因素时，应及时通知后勤保障部处理。

6.对各项跌倒、坠床预防措施进行效果追踪，并尽早发现和处理因实施各项预防措施可能

造成的其他非预期后果（如使用约束具预防病人坠床可能造成皮肤完整性受损）。

7.病人发生跌倒、坠床后，按病人跌倒、坠床后处理措施及流程处理。

8.病人发生跌倒、坠床后，护士长及时电话上报大科护士长，并网报，24小时内填定《跌

倒评估与监控记录单》上报护理部。护士长组织科室讨论，进行原因分析，确定改进措

施。

9.护理安全质量管理委员会每月对全院导致病人跌倒、坠床的因素进行分析，提出改进意

见。

10.护理部每年对护士进行预防跌倒、坠床培训，并不断完善预防病人跌倒、坠床安全指引。

2015年09月制订

压疮预防及报告制度

I.患者入院后当班护士必须及时进行压疮风险评估，属压疮高危人群者应做好患者的健康

教育，指导和告知患者及陪护人员正确的皮肤护理方法及预措施，在床头设置醒目标识

并做好交接班。

2.发现患者皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来的，要立即向护士长及护理部报告（非

工作时间报告护理部值班人员）并网报，24小时内上交书面报告，护理部接到报告后

24小时内立即床边检查病人，核实报告情况。

3.逐项填写“压疮传报与监控记录单”,密切观察皮肤变化,积极采取护理措施，定期监测，

并鼓励患者家属参与其中，促进压疮早日恢复，并准确记录。

4.患者转科时“压疮传报与监控记录单”交接到新科室继续记录。当病人出院或死亡后，及

时将此表送交护理部。

5.对发生压疮有意隐瞒不报者，发生后将按照情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考

核。

6.护士长要组织科室人员认真讨论，不断改进护理工作。

2015年09月制订

患者管路滑脱预防及报告制度

1.管路滑脱主要是指胃管、尿管、引流管、气管套管、中心静脉导管和PICC导管等管路

的脱落。

2.护理人员应认真评估患者意识状态及合作程度、心理状识，确认患者是否存在管路滑脱

的危险。

3.对存在管路滑脱危险的患者，告知患者及家属，使其充分理解预防管路滑脱的重要性，

取得配合。

4.护理人员应制定防范措施，必要时在家属同意情况下采取适当的约束，并做好交接班。

5.加强巡视，随时了解患者情况及检查约束部位，并做好护理记录，根据情况安排家属陪

伴。

6.如果患者发生管路滑脱.应按以下内容进行：（1）立即报告医生迅速采取措施.避免或

减轻对患者身体的损害或将损害降至最低。（2）值班护士要立即向护士长及护理部汇报

并网报（非工作时间报告总值班护士长），科室按规定填写“护理不良事件上报表“，24

小时内上交书面报告。（3）护士长要组织科室人员认真讨论，不断改进护理工作。

7.发生患者管路滑脱的科室有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入

科室绩效考核。

8.护理部定期进行分析并制定防范措施，不断改进护理工作。

2009年01月制订

2015年09月修订

患者身份识别制度

I.正确识别患者至少同时使用两种身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、性别、住院

号、床号等，禁止仅以患者的床号和房间号作为识别的唯一依据。

2.凡急诊抢救、留观、门诊输血患者及住院病人均需佩戴腕带。腕带中患者信息包含姓名、

性别、年龄、住院号、条码等。若为传染病人，可在腕带上有“C”标记处打勾。若有药

物过敏的患者，在腕带上给予标识。

3.无名氏患者由接诊医护人员临时命名，临时命名的方法：“无名氏+接诊日期+数字”，从

“1”开始，按数字顺序命名，当年内数字使用不重复。

4.门诊和急诊的各个流程均需做好患者身份确认。如挂号、预检分诊、药房发药、医生开

写处方和各种检查单、开写《入院通知单》时，常规核对“姓名、性别”，必要时核对“就