医院规章制度汇编（医政工作管理管理1）

最新医院规章制度汇编

（医政工作管理管理）

2021年8月16日

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第七章医政工作管理.....................................4

医务处工作制度.........................................4

医疗质量管理制度.......................................5

医疗总值班工作制度.....................................7

医务处会议制度.........................................8

医务处双休日、节假日值班制度..........................8

医务处办公室卫生安全管理制度.........................9

首诊负责制实施细则..................................10

临床医师值班、交接班制度实施细则......................12

三级医生查房制度实施细则............................14

会诊制度实施细则......................................16

病历讨论制度实施细则..................................27

查对制度实施细则......................................30

沟通制度实施细则......................................36

处方制度实施细则......................................46

病历书写制度..........................................48

关于加强外院专家来院手术会诊管理的规定...............51

医师外出会诊管理规定..................................52

值班交接班、听班制度..................................55

患者身份识别制度及程序................................59

新技术新业务准入管理制度..............................60

关于签署医疗活动知情同意书的规定....................63

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关于“一单通”等检查结果互认制度的规定...............66

转院、转科制度........................................69

出、入院制度..........................................70

出具诊断证明、病休证明的规定........................70

差错、事故登记报告处理制度............................71

危急值报告制度........................................73

家庭病床管理制度......................................74

各级医疗人员去向报告制度..............................75

业务学习制度..........................................76

关于规范举办学术会议的规定............................77

住院医师/专科医师规范化培训管理办法..................78

单病种限价目标管理方案（试行）........................88

病种付费方式管理考核办法..............................89

临床路径管理工作方案..................................95

异常医疗信息请示报告制度.............................106

医疗安全不良事件报告制度............................107

医院投诉处理工作制度.................................108

医疗风险差错、事故防范及应急预案.....................112

医院防范、处理医疗事故的预案........................119

地震应急预案.........................................122

关于紧急封存患者病历及反应标本的程序.................127

医疗质量控制办法.....................................129

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死亡病例管理制度.....................................133

早产、引产、流产胎儿的处置管理规定.................135

关于尸体病理解剖的规定...............................135

第七章医政工作管理

医务处工作制度

一、树立为领导服务、为医疗第一线服务、为群众服务

的思想，廉洁奉公，谦虚谨慎。

二、经常深入科室，了解听取意见，督促检查各种医疗

工作制度的执行情况，尤其危、急诊、疑难及大手术前后病

人处理问题，发现问题及时督促解决，对科室提交的申请报

告或请示的问题，能解决立即解决，不能解决或不属于本职

范围者，应及时给予答复和主动向有关部门联系。

三、每年定期组织医务人员理论、技能操作培训考核。

四、分析存在问题，采取相应的措施及对策。每周、月、

季分别对临床、医技科室进行工作质量抽查和全面检查。

五、协助院长、分管院长隔周组织科主任例会；每季组

织一次临床、医技科室联席会、技术委员会和医疗质量管理

委员会会议。

六、每周一下午向分管院长汇报上周医疗工作运行情况,

请示本周工作安排问题。

七、每日召开二次科务会，计划总结当日工作，商议工

作安排，讨论存在问题，形成意见及决定。

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八、按时参加院领导召集的其他会议，坚持请示报告制

度。

医疗质量管理制度

一、质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医

院的各项工作。

二、建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质

量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管

理工作。

1.医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管

理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染

管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应,

人员组成合理，职责与权限范围清晰，定期召开工作会议,

为医院质量管理提供决策依据。

2.医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、

考核、评价和监督职能。

3.临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质

量管理工作。

4.各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具

备相应的质量管理与分析技能。

三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自

身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

1.医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面

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计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日

常质量管理与质量的危机管理，

2.质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、

指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量

关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

四、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实

医疗质量和医疗安全的核心制度：

1.核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、

分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢

救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病

历书写基本规范与管理制度、交接班制度、医患沟通制度、

技术准入制度等。

2.对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与

管理。

五、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意

识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行

医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、

基本技能”必须人人达标。

六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形

成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等

措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对

医院、科室、员工的绩效评价评估。

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七、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形

成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

八、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊

疗常规》及《临床路径》指导对患者诊疗工作，规范对患者

诊疗行为。

九、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理

系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺

陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

十、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基

础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监

控与评价体系。

医疗总值班工作制度

一、在医务处指导下进行工作。

二、值班人员17：30-次日7：30在急诊科门诊值班；

重点科室重点病人（急危重症疑难病人和新入院病人）至少

查房一次，发现问题及时处理。

三、协调各科工作，组织调度急诊工作，及时处理突发

事件，解决临时发生的重大问题，确保临床医疗工作正常有

序地进行。

四、发生突发事件、严重工伤、重大交通事故、大批中

毒、甲类传染病时，可调动全院力量进行抢救，必须通知行

政总值班、科主任，并及时向医务处及分管院长汇报。

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五、做好值班记录，次日向医务处交班。

医务处会议制度

一、科务会：由处长主持，每日二次，每日早晨上班前、

下班后，十分钟内为科务会时间。总结评点前一天、当天或

前一周（一般周一时）的出勤和工作情况；汇报昨天、当天

（上一天、周）工作任务完成情况；工作优劣的点评；评点

需要大家注意和改进的具体方面；通报、安排当日医院重大

的工作和活动，对当天工作、活动及要求作出安排和说明，

将任务细化、责任到人，明确工作纪律和工作要求；进行医

院制度的宣导和教育；让职工分享工作经验、体会与感悟;

进行简要的工作技能培训；贯彻医院最新工作指示。

二、科周会：由处长主持，全员参加。每周一晚下班后，

传达院周会精神、科主任例会精神及各种医院发文、制度。

三、科主任例会：由副院长主持，医务处、科正（副）

主任，传达上级指示，研究、安排工作，交流医疗医技管理，

通报医疗质量安全存在的问题。

四、医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能

管理与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参加，汇报

对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措

施。

医务处双休日、节假日值班制度

一、医务处实行双休日、节假日值班制度，值班人员由

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医务处人员参加。临床科室发现的问题，可直接与医务处值

班人员联系，以便及时解决。

二、值班期间，值班人员应严守工作岗位，尽职尽责,

及时协调处理各项事宜，不能解决的问题，应及时向医务处

处长或分管领导汇报，不得推诿延误。

三、值班人员应详细记录工作情况，做好交接班。

四、值班人员遇有特殊情况不能值班时，经医务处处长

同意可找人调换值班。

五、医务处值班表，由医务处处长审核，并对值班情况

认真检查。每月28日前将下个月双休日、节假日的排班交

医院办公室。

医务处办公室卫生安全管理制度

一、科室人员要讲究卫生，养成良好的卫生习惯，保持

办公室内外清洁美观，创造良好的工作环境。

二、室内办公用品和各种用具存放整齐有序，不准在室

内和走廊堆放物品、燃烧废纸、乱贴乱画，不准随地吐痰,

乱扔纸屑、瓜果、皮核等。

三、值日人员每天下班前要收拾好各办公室，检查窗户、

电器开关是否关闭。

四、值日人员每天早上提前十分钟到达办公室值日。卫

生值日人员要履行好职责，做好以下工作：

1、每日开窗通风;

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2、负责打扫办公桌面、地面日常卫生，每日消毒，不

留卫生死角；

3、负责提水；

4、转科人员每日均参加值日。

五、以上制度科室人员要严格遵守，由大家共同监督。

卫生领导小组定期对各科室进行卫生检查。

六、办公室卫生标准

1、办公室地面干净整洁，无尘土、水渍和杂物。

2、门窗、玻璃、电灯等干净整洁，无尘土和污垢。

3、墙壁、天花板无蛛网、污迹和脚印，无乱写乱画。

4、桌、椅、沙发、办公电话、清洁工具及柜内物品等

摆放有序，干净整洁。

5、保持室内空气清新、流通。

6、室内有足量的洗刷用品，并做到卫生整洁。

7、按照消毒规范定期消毒。

首诊负责制实施细则

一、急、危、重患者的处理

1.凡急、危、重患者来院就诊，接诊医师必须认真负

责地进行诊治或抢救。自己不能胜任抢救处理时应及时请上

级医师或科主任会诊及处理。需住院时由首诊医师组织收入

病房，交给住院部接诊医师。

对不属于本专业诊治范围的急、危、重患者要在问诊、

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查体、相关检查或相关处理后在病历本上做好记录，并注明

“请XX科诊治”字样，首诊医师亲自邀请相关科室医务人

员前来会诊，首诊医师应首先对患者进行一般抢救，在接诊

医师到来后，向其介绍病情及抢救措施，落实接诊后首诊诊

治过程方可结束。急诊会诊的有关规定见《会诊制度实施细

则》。

2.属于两个科室以上多种疾病的急、危、重患者，首诊

科室医师应进行认真负责的诊治，并根据病情需要请相关科

室医师会诊。视患者病情判断患者归属。凡急、危、重患者，

首诊医师不得片面强调诊疗范围而拒诊，或因有他科疾病而

推诿，病房不得借故拒收。

二、慢诊患者的处理

1•慢诊患者来院就诊时，接诊医师应根据此次就诊的主

要病情来进行诊治。不能明确的诊断及治疗应请本科上级医

师会诊。

2.慢诊患者来院就诊时，接诊医师如根据此次就诊的病

情判定患者挂号科室不正确时，并且患者一般状态好，可指

导患者自行前往相关科室就诊。

3.慢诊患者经问诊、查体及辅助检查结果认为不属本科

疾病时，如患者一般状态好，可指导患者自行前往相关科室

会诊。如患者一般状况欠佳，接诊医师负责组织送往相关科

室并落实接诊。

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三、边缘科室性疾病的处理

无论急、危、重患者，还是慢性病患者，如经相关科室

会诊，对患者诊治不清或难以判断，导致收住院有问题时,

首诊医师不能推诿患者，应及时请示上级医师出面解决，或

由门诊部决定归属。

四、住院患者需转科治疗的处理

住院患者需转科治疗的，须经转入科室会诊同意。转科

前，由经治医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室

需派人陪送到转入科室，向接诊医师交待有关情况。

临床医师值班、交接班制度实施细则

一、所有设有病房的临床科室每天24小时（包括休息日

即周六、周日、节假日）设有白班值班医师和夜班值班医师。

每班的医师至少分2级即经治医师和主治医师或主治医师以

上医师（又称听班医师）。

二、无论是白班或夜班的听班医师，必须是主治医师或

主治医师以上医师。经治医师、研究生、进修生不负责听班、

出急诊或科间会诊。

三、白班听班医师负责科内听班，并负责院内其它科室

的会诊。各医疗组的主治医师或主治医师以上医师如手术、

出门诊、其它医疗工作或上、下夜班不在科内，其患者病情

变化的处置由其组的经治医师或值白班的经治医师请示白

班的听班医师。

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四、夜班值班，接班医师按时到达科室，如因故迟至U,

应提前30分钟打电话通知交班医师，接班医师未到，交班

医师不得离岗。

五、值白班的医师或正常班工作的医师下班前须将危重

患者的病情变化和处理情况记录于病程记录，并将重症患者

病情及需要接班医师的注意事项简要记入《交班本》。交接

班医师当面交接班，危重患者和术后患者要床前交接。

六、夜班医师接班后，听班医师带领下级医师巡视病房,

了解全部患者的病情，对危重患者做必要的临时处置。

七、夜班经治医师负责各项临时性医疗工作和患者临时

情况处理。对急诊入院患者应进行及时接诊、检查、书写住

院病历，并给予及时的医疗处置。值班的经治医师遇到疑难

问题时，应及时请示值班的听班医师。辅助值班的经治医师

如无执业医师注册证，一切医疗行为均应在听班医师的亲自

指导下完成，不得独立执业。

八、晨间交班，值班医师将病员总数、出入院、死亡、

转科、手术和病危人数及新入院患者的病情和特殊用药及科

室原患者的病情变化记载于交班本中，并准确叙述，危重患

者的病情变化与处理重点叙述。对于尚未回报的辅助检查的

结果应交待给接班医师注意查收，以免因未及时发现异常结

果而延误了急、危、重患的诊治。

九、值班（包括夜班和休息日的白班）医师对患者的病

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情变化及处置不但要记录在交班本上，还必须记入病程记录。

三级医生查房制度实施细则

一、经治医师查房

1.查房目的：观察一般状态，询问病情、查体、观察

用药的疗效，有无药物不良反应，增减药物；术后切口的恢

复情况；诊治的难点所在，上级医师查房重点请教的问题;

向患者及家属履行告知义务；危重患者要向夜班医师交待清

楚。

2.每天对所管患者进行例行的晨间、午后查房各1次。

3.对急、危、重患者、新入院和术后患者，随时查房，

发现和掌握病情变化，及时采取有效的诊断措施。

4.休息日经治医师必须做晨间巡视性查房

5.夜间值班，经治医师对病区所有患者巡视，掌握危

重患病情，随时采取紧急措施，疑难病例请上级医师会诊。

6.将查房获得的信息、结合自己的分析完成日常病程

记录。

二、主治医师查房

1.查房目的：与患者及家属有效沟通，系统了解患者

的病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果；对新人院、重

危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论,

确定新方案；检查病历，纠正下级医师病史采集的错误与不

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足；对下级医师进行“三基”训练，查体操作等予以正确的

示范；决定患者出、转院问题，决定手术方案等；结合病例，

介绍有关疾病诊治的新进展。

2.新入院患者，主治医师必须在48小时内完成首次查

房。

3.主治医师每周至少带医疗组查房2次。

4.休息日主治医师必须做巡视性查房

5.查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具。

6.查房后，经治医师于当日按指示完成医嘱的更改和

执行，查房记录于12小时内完成。主治医师于查房后24小

时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况。

三、副主任医师/主任医师查房

1.查房目的：要解决疑难病例、审查新入院、重危患

者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；抽

查病案、医嘱、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意

见，进行必要的教学工作；开展三谈三讲（谈讲国际、国内、

校内对该病的认识和处理意见）；还可接受科室主任委托主

持全科查房（详见会诊实施细则中的全科会诊）。

2.对分管医疗组患者每周至少查房1次，固定时间，

按时进行，对急危重患者，可随时查房。

3.查房前，经治医师整理病历，病程记录最少记录到

查房前1天，各种检查结果置于病历中。

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4.查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具，

床头汇报病历，提出要解决的问题，对上级医师的查房意见

认真记录。

5.查房后，上级医师决定的医嘱，下级医师必须严格

执行，一般当日完成，特殊情况立即完成。因客观原因不能

执行上级医师医嘱时，必须向上级医师汇报，并在病程记录

中记载原因。查房记录于12小时内完成。副主任医师/主任

医师于查房后24小时内审核经治医师对指示的执行情况和

记录完成情况，并逐级签字认可，以明确责任。

四、科主任查房

1.科主任行政管理性查房，每周1次。

2.应按相应的技术职称级别和分组进行相应级别医师

的医疗查房。

3.主持或委派主任医师或副主任医师主持每周1次的

全科疑难病例会诊，即全科查房。（详见会诊实施细则）

会诊制度实施细则

一、门诊、急诊会诊实施细则

（一）门诊会诊细则

1.首诊医师应在以下情形请其他科医师对病人进行会

诊

（1）首诊为经治医师，综合病史、查体、辅助检查，

考虑排除本科疾病，或合并患有他科疾病，先请本科出诊的

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主治医师以上医师会诊，考虑非本专科疾病，请其他科会诊;

(2)首诊为主治医师以上医师，经问诊、查体或辅助

检查后，考虑病人非本专科疾病，或合并他科疾病，可直接

请他科医师会诊。

2.会诊前，首诊医师应做好以下工作

(1)规范书写门诊病历，标明会诊的科室及会诊目的；

(2)必要的辅助检查；

(3)向患者或家属解释清楚，告知到他科会诊的程序，

取得理解与配合；

(4)患者为慢诊，一般状态较好，可自行前往他科会

诊；

(5)患者为慢诊，一般状态差，可由导诊员护送到他

科会诊；

(6)患者为急诊，且可以转送，应陪送到急诊科，与

接诊医师交待清楚再返回；

(7)患者为急危重病人，不宜立即转运，应请相关专

科医师到场会诊，并实施救治，待病情稳定后交由相关专科

医师。

3.会诊医师应做好以下工作：

(1)详细询问病史，认真查体，提必要的检查，综合

分析，明确诊断，予以治疗；

(2)接诊医师为经治医师，患者病情较复杂，应请本

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专科出诊的主治医师以上医师会诊；

（3）接到他科医师前往会诊请求时，会诊医师应为主

治医师以上医师，应先向本科其他出诊医师交待工作，然后

前往；

（4）到他科诊室会诊，患者病情均较复杂，以本科疾

病为主的，应收入院治疗，若病情危重，则先实施救治，待

适于转运时，护送到病房。

4.门诊多科会诊

（1）首诊科室报告门诊部，门诊部主任到场，或委派

专人到场，组织会诊；

（2）门诊部主任或主任委托人向患者家属做好解释工

作，取得理解与配合；

（3）对重危患者先实施救治，待病情稳定按主病收入

相关科室住院治疗。

（二）急诊科会诊细则

1.急诊病人出现以下情形需要急诊室首诊医师请他科

医师会诊：

（1）经过问病史、查体初步排除本专科疾病；

（2）依据病史、辅助检查基本排除本专科疾病；

（3）病人合并其它专科情况，需要综合治疗；

（4）病人病因难乂明确，如发热、昏迷、腹痛等病症；

（5）危重病人抢救需多学科医师共同完成的情形。

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2.首诊医师请他科医师会诊的同时要做好以下工作：

（1）依据患者或家属的主诉书写急诊病历，准确记录

生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识等；

（2）为明确诊断，做必要急诊化验、影像检查（CT、

MRI、超声等），为诊断提供参考依据；

（3）视病情做必要的紧急处置：外伤止血包扎，骨折

简单固定，建立输血输液通路，心肺复苏等。

（4）视当时病人的综合情况，可将病人送到被请会诊

的医师处，也可将被请医师请来会诊。

（5）向病人或家属做好解释说明工作，取得理解与配

合。

3.会诊医师接到会诊请求后应做好以下工作：

（1）到达时限：会诊医师在急诊室值班的，应立即到

场；会诊医师在病房值班的，应在5-10分钟内到场；

（2）综合首诊医师的病情介绍、病人或家属的陈述、

专科查体、各种检查结果，做出初步诊断，给予正确处置:

1）病情较轻的可留急诊用药观察；

2）病情较重或诊断不确切的，建议入院进一步检查治

疗；

3）病情危重，现场实施抢救，如气管切开、气管插管、

心肺复苏等；

（3）出现以下情形，会诊医师要及时请上级医师到场

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解决问题

1)不能确定诊断；

2)会诊后经过用药及处置，患者病情未见好转

二、病房会诊细则

(-)科内会诊细则

1.科内会诊，即全科会诊或全科查房，每周1次，固

定时间进行。有急危重病例可随时进行全科会诊，由科主任

或主任委托的教授或副教授主持，做好记录。

2.会诊病例的提出：

(1)医疗组长或主治医师以上医师提出；

(2)医疗组内疑难病例，经三级医师查房，诊断和治

疗仍不明确；

(3)医疗组内急、危、重病例，诊治不明确或治疗效

果不好；

(4)外科系统的术前会诊也属科内会诊的一种形式，

另行制定“术前会诊制度实施细则

3.会诊前准备：

(1)经治医师准备病例资料，熟知患者病情，包括入

院情况、诊治经过、目前存在的问题、各种检查结果异常情

况，及时完成病程记录，各种化验检查单附于病历中；

(2)主持会诊的医师提前查阅被会诊患者的病历，结

合会诊目的查阅相关文献资料；

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(3)其他医师也应了解即将会诊的患者的病情。

4.会诊中

(1)管床经治医师汇报病历，内容包括：患者的病史、

症状、主要阳性体征、辅助检查、临床诊断、治疗方案、疗

效、目前存在的问题；

(2)管床主治医师、主治医师以上医师补充诊治情况；

(3)主持会诊者听取汇报，翻阅病历，带领参加会诊

的各级医师进病房，与病人或家属沟通，进一步收集信息,

详细查体，查体过程中注意保护患者的隐私；

(4)会诊讨论由查房者主持，采用先民主后集中形式，

首先是管床各级医师发表自己的意见，然后其他医疗组医师

发表意见，最后，主持人总结分析，补充或更正诊断，提出

进一步检查项目和治疗处置方案；

(5)全科会诊也兼有教学查房的功能，是实习医师、

进修医师等各级医师学习和交流的机会，应大胆发言讨论,

提出问题，解决问题。

5.会诊后

(1)经治医师认真书写会诊记录，真实完整地表达全

科讨论情况；

(2)本组的主治医师或主治医师以上医师向患者或家

属告知会诊结论，特殊检查及治疗征得知情同意，签字后方

可实施；

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(3)及时执行会诊确定的诊疗方案；

(4)会诊主持者在24小时内检查经治医师记录情况和

医嘱执行情况；

(5)科室建立全科会诊记录本，指定专人将每次全科

会诊内容记录下来。

(二)科间会诊细则

1.会诊的提出：

(1)涉及其他学科的诊治问题，在本学科无法解决的

病例，可提出科间会诊；

(2)主治医师或主治医师以上医师同意，经治医师填

写会诊单，内容应真实，便于会诊医师充分掌握患者的信息,

进行正确的分析；

(3)一般情况下提普通会诊，普通会诊的含义是：

1)其他科情况为次要矛盾，可择期诊疗；

2)患者病情较轻，生命体征平稳。

(4)急会诊的条件：

1)患者病情突然变化，疑似合并其他学科疾病；

2)患者已知合并他科疾病，现有加剧趋势，需紧急治

疗；

3)危重症患者抢救，需要他科协助。

2.会诊前准备

(1)经治医师及时记录病程，详实反映患者病情变化，

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各种检查结果附于病历中；

(2)与病人或家属沟通，取得理解与配合。

3.会诊到达时限

(1)普通会诊：当班完成，不超过8小时；

(2)急会诊：由当班会诊医师执行，自接到急会诊单

或电话请求，会诊医师必须于10分钟内到达现场。

4.对会诊医师的要求

(1)必须为本院的主治医师或主治医师以上医师；

(2)如会诊医师对患者的诊治不明确，应请上级医师

前来会诊，解决问题。

(3)会诊医师白天只负责全院其他科室的会诊，不负

责本科内值班。本科值白班医师由专人负责。

5.会诊中

(1)会诊医师到病房询问病史、查体，回到办公室翻

阅病历，汇总信息，提出诊疗意见，在会诊单中详细记录;

(2)主治医师或以上医师应陪同会诊医师，并做必要

的病史补充。如主治医师或以上医师有特殊医疗工作不能陪

同，需经治医师陪同会诊医师工作。

6.会诊后

经治医师及时记录会诊情况，向患者或家属告知会诊意

见，管床医师执行会诊意见，特殊检查或治疗应征得知情同

意后方可进行。

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(三)全院会诊细则

1.会诊提出：

(1)患者病情复杂，需三个或三个以上学科共同参与

诊治；

(2)除急、危重症患者以外，至少提前1天，科室填

写会诊申请单，送交医务处；会诊申请单内容包括：

1)患者病情介绍，在诊治上需解决的问题；

2)拟会诊时间；

3)拟请会诊人员；

4)科室主任签字或盖章。

(3)医务处负责通知相关会诊医师。

2.会诊前准备

(1)向患者及家属告知，取得理解与配合；

(2)经治医师完成各种记录，各项检查结果附于病历

中，影像片收集齐全；

3.会诊中

(1)医务处长或处长委托人到达科室协调会诊，确认

拟请的会诊医师均到场，及时联系未到场的医师，若有拟请

会诊医师因故不能前来会诊，需立即落实，更改会诊医师;

(2)提请会诊的科室主任主持会诊，管床经治医师详

细报告病历，提出拟解决的问题，主治医师和主治医师以上

医师做补充。

第24页共136页

(3)会诊医师到病房进一步询问病史，查体；

(4)各位会诊医师回会诊室，提出各专科诊治意见；

(5)科室主任总结发言。

4.会诊后

(1)经治医师将会诊意见详细记录于病历中，并请上

级医师审阅盖章；

(2)执行会诊意见，进一步提辅助检查，或更改治疗

方案；

(3)主治医师或以上医师向病人或家属告知会诊结论,

并签署知情同意书后方可进行特殊的检查及治疗。

(四)院际会诊细则

1.会诊提出

(1)疑难复杂病例经科内会诊、院内会诊后，诊断仍

不明确，或治疗上仍存在困难的病例；

(2)患者存在本院未开设的学科范围的疾病；

(3)患者所在科室填写院外专家会诊申请单，经科主

任同意，报医务处及分管院长；

(4)医务处与拟邀请会诊医师所在医院的医务处(部)

电话联系，发出邀请，请求落实，并告知时间与地点，简介

患者病史等资料，陈述会诊目的。

2.会诊前准备

(1)向患者及家属告知会诊的目的，征得同意并签字；

第25页共136页

(2)经治医师完成各种记录，各项检查结果附于病历

中，影像资料收集齐全。

3.会诊进行

(1)医务处长或处长委托人协调并落实会诊人员；

(2)提请会诊的科室主任主持，管床主治医师详细报

告病历，提出拟解决的问题，主治医师以上医师或医疗组长

做病情补充；

(3)会诊医师到病房查病人，进一步询问病史，查体；

(4)各位会诊医师回到会诊室讨论，提出各自的诊治

意见；

(5)科室主任根据各位会诊医师的意见做总结发言；

(6)管床医师做好会诊记录；

4.会诊后

(1)经治医师将会诊意见详细记录于病历中，并请上

级医师审阅签字；

(2)执行会诊意见，进一步提辅助检查，或更改治疗

方案；

(3)管床主治医师或以上医师向病人或家属告知会诊

结果，得到知情，并签署知情同意书后方可进行特殊的检查、

治疗或更改治疗方案。

第26页共136页

病历讨论制度实施细则

一、病例讨论的内容

（一）急危重症病例讨论

1.急症病例：一方面是指病情紧急，具有突发性、紧

迫性，短时间内可能出现病情急剧变化甚至危及生命的情况;

另一方面指存在潜在医疗纠纷，如不尽早正确干预就会危及

生命或造成重大影响或损失。

2.病危病例：指病情危急，已经出现危及生命的情况，

必须立即正确干预。

3.重症病例：指病情严重，如不正确及时干预就会进

行性加重，出现危及生命情况。

4.疑难病例：住院72小时仍诊断不清或治疗效果不佳

的特殊病例，继续下去可能造成多器官功能异常危及生命或

者出现医疗纠纷。

（二）术前病例讨论：指本专业二级以上或有疑难及新

开展的手术讨论。

（三）病理病例讨论：指病理诊断不明确或病理诊断明

确但临床诊断不明确的病例的讨论。

（四）出院病例讨论：入院后不同转归的出院病例的讨

论。

（五）死亡病例讨论：入院后死亡的病例讨论。

二、病例讨论的形式

第27页共136页

1.科内病例讨论：符合条件通过科内讨论可以解决问

题的病例。主持人应是科主任、专业组长或副主任医师以上

职称人员，根据病情组织医疗组或全科人员参加。术前病例

讨论可邀请麻醉师和手术护士参加。

2,二级学科病例讨论：符合条件通过二级学科讨论可

以解决问题的病例。主持人应是二级学科大科主任，根据病

情组织二级各学科或相关科室人员参加。

3.多科病例讨论：符合条件涉及多专业病变，通过多

科讨论可以解决问题的病例。由本科室主任提出申请及邀请

参加科室人员名单报医务处批准并通知，主持人为分管院长

或医务处长或大科主任或本科室主任，本科室全体人员及相

关科室业务骨干参加。

4.全院病例讨论：符合条件通过全院讨论可以解决问

题的病例。主持人为院长、分管院长或医务处长，根据情况

组织各专业业务骨干或全体医疗医技护理人员参加。

三、病例讨论的时限

1.急危重病例讨论：即时进行讨论，尤其诊断处理困难

或有纠纷倾向时立即组织讨论。

2.疑难病例讨论：住院72小时仍诊断不清或治疗效果

不佳的病例，即时进行讨论。

3•手术病例讨论：应在术前3天内讨论。

4.自动出院及死亡病例讨论：死亡病例应在死亡3天内

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讨论。如涉及意外死亡或有争议（含纠纷），应即行讨论。

5.病理病例讨论：应在病理出来后3天内讨论。

6,出院病例讨论：每周组织1次，对该期间出院的病历

依次进行审查，急危重症及疑难病例讨论率为100%。

四、病例讨论的实施

1.病例讨论的提出和安排：凡符合讨论条件病例由主

治医师或科主任或专业组长提出，主持人安排时间、地点，

通知有关人员。

2.讨论病例的准备：由主治医师协助分管医师整理病

历文书，提出会诊目的，并写出病历摘要，备齐所有辅助检

查及影像资料。

病历摘要格式及项目：①文头：某某某病例摘要；②第

二项：顺序记录病人姓名、性别、年龄、职业、主诉、既往

病史、现病史、入院体检、入院辅助检查、初步诊断；③第

三项：记录入院后诊疗经过；④第四项：按时间先后顺序记

录所有辅助检查结果。⑤第四项：提出会诊目的。除本科讨

论外，应把病历摘要发到相关人员手中；参加讨论人员接到

通知及摘要后应积极查找资料准备发言。

3.病例讨论程序及内容：①主持人简要介绍所要讨论病

例和参加人员；②所在科分管医师或主治医师或科主任汇报

病历；③按照所在科室、相关科室、其它科室、院领导的顺

序发言，也可根据主持人要求发言；④主持人对讨论意见进

第29页共136页

行总结。

五、病例讨论记录

1.原始记录：所在科室、医务处记录、备案。

2.病历存档：所在科分管医师或主治医师整理，病历

存档。

3.记录格式：①文头：某某某病例讨论；②记录讨论

时间：年月日时分；③记录讨论所在地点；④

记录参加人员（包括职称、职务）；⑤主持人：某某某医师；

⑥顺序记录各个发言；⑦记录主持人总结发言；⑧记录记录

者签名。

六、病例讨论结果落实

1.所在科室按照讨论结果由科主任负责落实，落实结

果要及时反馈到医务处。

2.医务处对落实情况负责追踪，并及时向上级领导汇

报。

查对制度实施细则

一、为提高医疗技术工作质量，确保病人安全，为防止

医疗事故、差错的发生，特制定本制度，各科室必须严格执

行。

二、查对制度是俣证病人安全、防止差错事故发生的一

项重要措施。医务工作者在工作中必须具备严肃认真的态度,

思想集中，业务熟练。

第30页共136页

三、医务人员必须严格执行三查七对制度，无论直接或

间接用于病人的各种诊疗方法、各种药械及其生活用品，（如

药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等），

必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂

标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。

四、凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，

应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反映，必须立即

停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出

原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。

五、粘贴各种化验单及报告单时，要核对清楚病人的姓

名、年龄、性别、床号、门诊或住院号、科室等，严防贴错。

六、临床科室查对制度

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性

别、床号、住院号（门诊号）、诊断等。

2、医师在进行各种检查或治疗操作前，应核对病人姓

名、性别、年龄、床号与部位。操作前必须全面检查器械用

品等是否适宜及完好。

3、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药时查；服药、

注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服

用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

4、医嘱须查对后方可执行，执行医嘱时，不明白要核

查清楚。口头医嘱、医嘱不全、未签名、未注明时间、剂量、

第31页共136页

用法者不执行。执行后一定要签字。

5、抢救时，对口头医嘱，护士要重复一遍后，方可执

行。使用急救药及麻醉药时，须经二人核对。

6、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失

效期和批号，如不符合要求，不得使用。

7、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限制

药时要经过反复核对；静脉给药时要注意有无变质，瓶口有

无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

8、输血

⑴护理人员在给病人配血、抽血、验血型时，必须核对

病人姓名、性别、床号，领血前必须仔细核对并履行签字手

续。

⑵输血前，应核对病人姓名、床号、血型（包括老血型）、

种类、剂量、住院号、交叉实验单、反应卡、血袋号，需经

两人核对无误后，方可输入。

⑶做好“三查十对一注意"："三查”：血的有效期、

质量输血装置是否完好。“十对”：受血者的姓名、床号、

住院号、血型交配试验结果、供血者的姓名、编号、血型、

血型交配实验结果、采血日期、有效期。“一注意”：注意

输血后反应。

9、医护人员在整理、抄录和执行医嘱时，必须认真、

仔细、准确、及时，反对盲目执行医嘱，发现有不合理、错

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误或疑问时，应暂时停止，并及时向有关医师提出，待得到

解决时再执行。

七、手术室查对制度

1、手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓

名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志，

术前用药及所带的病历资料。

2、实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部

位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为

最后核对途径。

3、手术切皮前，实行“暂停”，由手术人员手术前再次

核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术

部位、麻醉方法及用药。

4、有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐

全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。

5、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和

巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术

前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，

严防将异物遗漏体腔内。

6、除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”

作为核对患者信息依据。

7、使用麻毒限剧药物时，应仔细核对，并经二人复查

后方可使用。

第33页共136页

8、使用电灼前，医师应通知麻醉人员和护士并采取应

有的安全措施。

9、各种注射完毕后，将安甑留下，以备考察，待手术

完毕后方可丢失。

八、有关科室查对制度

1、检验科查对制度

⑴采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、

年龄、检查目的。

⑵送验标本应新鲜，收集方法和安放容器应正确，标本

容器上应有标记，检验单应逐项填写。

⑶收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、

年龄、申请单号、标本数量和质量。

⑷经查对如标本不符合规定，标记和检验单字迹不清楚

或可疑时，检验员可电话联系或要求重新提供或退回重办。

⑸检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。

⑹检验后，复核结果。

⑺发报告，查对科别、病房。

⑻检验科应指定专人经常或定时检查试剂的准确性。

2、病理科查对制度

⑴收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、

联号、标本、固定液。

⑵制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

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⑶发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、

年龄、住院号、科室。

⑷癌肿及疑难病例的报告单一定要经上级医师复核无

误后再发出。

3、放射线科查对制度

⑴检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位

及检查目的。

⑵发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。

4、理疗科及针灸室查对制度

⑴各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、

年龄、部位、种类、剂量、时间。

⑵低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

⑶高频治疗时，检查体表体内有无金属异物。

⑷针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有

无断针。

5、功能检查室（心电图、超声波等）

⑴检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

⑵诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

⑶发报告时，查对科别、病房、姓名、性别。

6、药房查对制度

⑴配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年

龄、处方日期。

第35页共136页

⑵配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁

忌。

⑶发药时，实行“四查、一交代”：

①查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否

相符；

②查对标签（药袋）与处方内容是否相符；

③查药品的质量、包装、标签和规格剂量等是否正确完

好。安甑针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效

期；

④查对姓名年龄；

⑤交待用法及注意事项。门急诊配药窗口在发药时应呼

叫病人姓名，讲清药品的名称、用法及用量。

⑷药剂人员必须认真负责。配方时应检查医师处方是否

符合规格和规定。

⑸院内各科室领发药品时必须在发送前核对无误后才

能发出。病区护士收到药篮后应当即点清药品和数量。

⑹各种制剂在配置时，必须有人复核，制核双方必须签字。

中药配方及煎药，配方后和煎前必须有专人复核。

沟通制度实施细则

一、医患沟通

（一）、医患沟通的要求

1.医护人员要有诚信，对患者或家属要尊重，具

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有同情心和耐心。

2.医护人员要有敬业精神，学会换位思考。

3.在医患之间构筑双向交流通畅的桥梁。

（二）、医患沟通的形式

1.门诊沟通

门诊医师在接诊患者时，应详细全面询问了解患者的现

病史、规范体格检查、辅助检查等，根据以上资料对疾病作

出初步诊断，提出门诊治疗意见，符合入院指征者收入院治

疗。在此其间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争

取患者对各种医疗处置的理解，必要时应将沟通内容简要记

录在门诊病历，拒绝诊疗措施者应请患者或家属在门诊病历

上签字。

2.入院时沟通

病房接诊医师应在首次病程记录完成时即与患者或家

属进行全面沟通。沟通内容包括病因、解剖、生理、病理、

病理生理、病程演变过程、药理、检查诊断方法、预后，大

概费用等。平诊患者的首次病程记录，应于患者入院后8小

时内完成；急诊患者入院后，责任医师根据疾病严重程度、

综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入院后2小时内与患

者或患者家属进行正式沟通。

3.入院3天内沟通

医护人员在患者入院3天内必须与患者进行正式全面沟

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通。医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主

要治疗措施、下一步诊治方案及替代治疗方案等，同时耐心

详细回答患者提出的有关问题。

4.住院期间沟通

(1)主动及时沟通；

(2)患者病情变化时的随时沟通；

(3)有创检查及有风险处置前的沟通；

(4)特殊检查前沟通；

(5)变更诊治方案时的沟通；

(6)贵重药品使用前的沟通；

(7)发生欠费且影响患者治疗时的沟通；

(8)急、危、重症患者随疾病的转归应及时沟通；

(9)术前沟通：包括术前诊断、诊断的依据、手术适

应症、手术时间、术式、手术人员以及手术常见并发症、手

术费用等情况，并明确告之手术风险的程度及其后果及术中

病情变化的预防措施、注意事项；听取患者或家属的意见和

建议，回答患者或家属提出的问题。

(10)术中改变术式沟通：术者要及时准确地将术中诊

断、改变术式的依据、手术常见并发症、费生、手术风险等

与术前沟通有变化的情况，向患者及家属沟通，听取患者及

家属的意见和选择，取得患者及家属的理解和配合。

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（11）麻醉前沟通（麻醉师进行）：拟采住的麻醉方式、

麻醉风险、预防措施及注意事项；术中因病情需要变更麻醉

方式时，麻醉师要及时准确地将改变麻醉方式的依据、麻醉

风险等与麻醉前沟通不一致的情况，向患者及家属沟通，同

时应征得患者本人及家属的同意。

（12）输血前沟通：对于输血前的沟通，应明确交代输

血的适应证及必要性以及可能发生的并发症；

（13）医保目录以外的诊疗项目或药品使用前的沟通

等。

5.出院时沟通

患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在

院时的诊疗情况、出院医瞩及出院后注意事项以及是否定期

随诊等内容。

（三）、医患沟通的内容

1.诊疗方案的沟通

（1）现病史、既往史；（2）体格检查；（3）辅助检查;

（4）初步诊断、确定诊断；（5）诊断依据；（6）鉴别诊断;

（7）拟行治疗方案及替代医疗方案，可提供2种以上治疗

方案，并说明利弊以供选择；（8）初期预后判断等。

2,诊疗过程的沟通

医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主

要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、

第39页共136页

某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、

手术并发症及防范措施、医疗药费情况等，并听取患者或家

属的意见和建议，回答患者或家属提出的问题，增强患者和

家属对疾病治疗的信心。

医护人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解,

有的放矢，介绍给患者或家属，使患者和家属心中有数，从

而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利

进行。

3.机体状态综合评估

根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严

重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综

合评估，推断疾病转归及预后。

（四）、沟通方式及地点

患者住院期间，责任医师和分管护士必须对病人的诊断

情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能

引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及

防范措施、医疗费用等情况与患方进行经常性的沟通，并将

沟通内容记载在病程记录、护理记录上。

1.首次沟通

首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病

情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属

进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程录上。护士在

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患者入院12小时，应向患者介绍医院及科室概况和住院须

知，并安慰患者卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。

沟通地点设在患者床旁或医护示教室或办公室。

2.分级沟通

沟通时要注意沟通的层次性。要根据患者病情的轻重、

复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。同

时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式

沟通。如已经发生或发生纠纷的苗头，要重点沟通。对于普

通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、

治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通；对于疑难、

危重患者，由患者所在的医疗组（组长、主治医师、住院医

师和责任护士）共同与家属进行正式沟通；对治疗风险较大、

治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由医疗组长提出，

科主任主持召开全科会诊，由医疗组长、科主任共同与患者

沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，

征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确

认。在必要时可将患者病情上报医务处，由医疗行政人员组

织有关人员与患者或家属进行沟通，签定医疗知情协议书。

3.集中沟通

对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主

任、护士长、责任医师、护士等共同召集病区患者及家属会

议，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预

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防及诊治过程中可能出现的情况等，回答病人及家属的提问。

每个病房每月至少组织1次集中沟通的会议，并记录在科室

会议记录本上。沟通地点可设在医护示教室或办公室。

4.出院访视沟通

对已出院的患者，医护人员采取电话访视或登门拜访的

方式进行沟通，并在出院患者登记本中做好记录。了解患者

出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导。

延伸的关怀服务，有利于增进患者对医护人员情感的交流，

也有利于培养医院的忠诚患者。

(五)、医患沟通的方法

1.沟通方法

(1)预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可

能出现问题苗头的患者，应立即将其作为重点沟通对象，针

对性的进行沟通。还应在早交班时将值班中发现的可能出现

问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人

员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。

(2)变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困

难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与

其进行沟通。

(3)书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检

查、治疗、重大手术的患者，患者或家属不配合或不理解医

疗行为的、或一些特殊的患者，应当采用书面形式进行沟通。

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(4)集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定

时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。

(5)协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，

在沟通前，医一医之间，医一护之间，护一护要相互讨论，

统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使病人和家属

产生不信任和疑虑的心理。

(6)实物对照讲解沟通：医护人员可以利用人体解剖

图谱或实物标本对照讲解沟通，增加患者或家属的感官认识,

便于患者或家属对诊疗过程的理解与支持。

2.沟通技巧

与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的

倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚

信的原则，坚持做到以下几点：

(1)一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人

和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。

(2)二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌

握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。

(3)三个注意：注意沟通对象的教育程度、情绪状态

及对沟通的感受；注意沟通对象对病情的认知程度和对交流

的期望值；注意自身的情绪反应，学会自我控制。

(4)四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、

语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多

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使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生

的意见和事实。

（六）、沟通记录格式及要求

每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，沟通情况记

录在查房记录或病程记录后。记录的内容有沟通的时间、地

点，参加的医护人员及患者或家属姓名，以及沟通的实际内

容、沟通结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见

并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。每一份病历中必

须有3次以上有实质内容的沟通记录。

（七）、评价

1.医患沟通做为病程记录中常规项目，纳入医院医疗

质量考核体系并独立做为质控点。

2.因没有按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发

医疗纠纷，按违反《医疗质量控制办法》及相关规定从重处

理。

二、医护沟通

（一）、新入院患者的医护沟通。患者住院进入病区后，

由值班护士接待，在10分钟内把新住院患者信息转告床位

医生，床位医生马上进行诊治；危重患者入院时，接诊医师

应提前通知所住病区护士长或值班护士做好接诊准备，接诊

医师陪同前往病区与值班护士、医师进行病情及处理情况交

接。

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（二）、抢救患者医护沟通。常规情况下护士不执行医

生口头医嘱。紧急抢救危重患者时，医生应大声作口头简短

医嘱，护士必须大声复述，双方确认无误后方可执行，并保

留抢救用品，事后由