医疗核心制度

医疗核心制度

目录

一、首诊负责制度

二、三级医师查房制度

三、危重及疑难病例讨论制度

四、医师外出会诊管理制度

五、会诊制度

六、危重病人抢救制度

七、手术分级管理及术前讨论制度

八.查对制度

九、三级医师值班及交接班制度

十、死亡病例讨论制度

十一、综合医院分级护理指导原则

十二、医疗技术准入制度

十三、临床用血管理办法

十四、病案管理规范

十五、患者知情同意告知制度

十六、中华人民共和国侵权责任法（略）

十七.中华人民共和国执业医师法（略）

一、首诊负责制度

一、来我院就诊病人（包括急、危重病人），第一次接诊的医师

或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、

抢救、转院和转科等工作负贡，不得以任何理由推诿病人，拒病人于

院外。

二、病人来院及临床各科后，首诊医师应首先诊视病人，详细询

问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真书写病历及

就诊时间，对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见（病人未提

供病历的由首诊医师提供病历并收费）；如有疑难应及时向上级医师

请示、报告，不得以任何借口把病人推给其他医师。

三、当病人的诊断不明确和/或跨科、跨专业的，首诊医师应先

对症治疗。急、危重病人则要求遵从先执行在本科的抢救治疗，然后

及时请上级医师或再请相关科室医师会诊，再决定最后归属科室的原

则。

四、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相

关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任

何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

五、门、急诊病人需要请其他科室会诊时，应由首诊医师在病历

上书写会诊科室、理由和目的，急危重病人需有关科室会诊抢救时先

行口头邀请会诊。被邀科室接到会诊请求后，必须立即派人前往。在

会诊医师未到达之前，首诊科室必须积极进行救治，认真观察病情并

做好详细记录。

六、会诊后，应确定病人诊疗的归属科室，并由该科室负责病人

的诊疗，如属抢救性质的则应以主要疾病所属科为主组织抢救治疗,

有关科室应积极主动配合。对一时难以确定所属专业的病人则应由首

诊科室与被邀科室共同商量诊治方案，共同配合处理好病人。

七、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主

管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应

陪同或安排医务人员陪同护送。

八、对某些不属本院收治范围的病人或必须转院的专科疑难危重

病人，首诊医师及其上级医师必须进行全面、认真的检查，并实施必

要的抢救措施，待病人病情基本稳定并请示科主任同意后，报告业务

总值备案后，办理转院手续。转院前要做好诊治及处理记录，并把情

况向病人及家属认真交待清楚，征得患方理解和配合。决定转院时，

认真填写转诊同意书，我院派救护车和医务人员护送（轻症患者除外）,

当面与接收医院交待病情、在我院检查及初步处理情况。

九、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及

需注意的事项交代清楚，并认真做好交接班。

十、不能跨科诊治患者。

二、三级医师查房制度

三级医师查房是临床医疗的重要活动，具有常规诊疗工作、解决

实际诊治问题、提高医疗质量、保障医疗安全和培训下级医师的作用。

各级医师必须严格遵守本制度。

一、三级医师查房的基本要求

1、对住院病人必须有固定的主管医师负责诊疗工作，实行住院

医师、主治医师和主任（副主任）医师三级医师负责制。

2、常规查房一般在上午进行，上级医师的查房，各级下级医师

必须参加。

3、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有

关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求,

认真负责。上级医师查房时，主管病人的住院医师要报告简要病历、

当前病情并提出需要解决的问题。上级医师必须根据情况进行病史补

充询问、做必要检查后对病情进行分析，本着对医疗质量负责的态度

作出诊疗意见。

4、对新入院的疑难、危重等特殊病人，主管医师要随时观察病

情的变化并作出及时处理，必要时应及时请上级医师（直至科主任）

诊视病人，指导处理。

5、参加查房人员要求仪表整洁、举止端庄稳重，查房所用的物

品不得放在病人的床上。查房时要注意保护病人的隐私。

6、查房时要做好医患沟通，及时将查房的意见和诊疗建议告知

病人或其家属。并认真执行《医疗活动病人知情同意签署制度》。

7、查房中要注意做好医疗保护工作，不得在病人或其家属面前

随意谈论其病情及对病人的诊疗情况乱发议论。医务人员之间就病人

病情的讨论意见不得随便对外泄露。

二、三级医师查房分为：

住院医师查房、主治医师查房；病区主任（副主任）医师查房;

科主任大查房。

三、住院医师查房

1、一般每日查房至少2次，分别在上午、下午，全面查房一般

安排在上午，重点病人要密切观察。住院医师查房时，进修、实习医

生要参加。

2、每天坚持全面查房与重点查房相结合。全面查房主要是解决

病人的初步诊断、检查、治疗、护理以及与治疗有关的饮食、生活等

问题，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊

检查的医嘱。

重点查房主要对危重、疑难、新入院或手术后病人的应急处理。

应先对危重、疑难、新入院或手术后病人进行巡诊，详细询问病情,

做必要的全面体检，分析有关化验或特殊检查结果，进行初步诊断,

作出可行的诊疗计划（包括各项检查、药物治疗、护理、饮食）等。

3、在对住院病人的诊治中遇到超出自己能力范围医疗情况要及

时向上级医师请示汇报。

4、每天查房情况应由主管住院医师（进修、实习医师）每天或

随时记载于病程记录（包括手术记录、治疗记录、出院病人的记录等）

中，并均应依时填写，以便主治医师随时了解。也可作为主治医师对

住院医师（进修、实习医生）的医疗质量、业务水平的考查依据。

四、主治医师查房

1、主治医师一般每日查房一次。

2、对所管的病人分组进行系统查房，安排特殊检查或手术时间、

决定手术者，决定出、转院问题。尤其对新入院、豆危、诊断未明、

治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论。

3、对疑难病人、危重病人要重点掌握，随时了解病情变化听取

医师和护士的反映，倾听患者的陈述：了解患者病情变化并征求对医

疗、护理、饮食等的意见。

4、检查病历并纠正其中错误的记录，核查医嘱执行情况及治疗

效果。

5、指导下级医生工作，督促下级医生执行上级医师的查房意见，

并要将处理经过及时向上级医师汇报。

6、查房完毕后，下级医师应在病程记录中对主治医师查房的意

见做好记载，主治医师对自己查房的记录进行审阅并签字确认。

五、病区主任（副主任）医师查房

1、主任（副主任）医师每周查房2-3次，重点在治疗组的疑、

难、危、重病人，提出指导意见。

2、查房前一天，主管病人的住院医师、主治医师必须做好病历

复习及临床各项资料，汇报病情的准备。

3、查房时主治医师、住院医生、进修医生、实习医生或责任护

士均应参加。

4、查房过程中，主任（副主任）医师应针对本组病人的实际，

有目的地考查本组医生对病人临床资料的掌握情况，体检有无错漏、

诊断是否确切，处理是否妥当。并对病例特点、诊断、最佳处理方案

的选择等方面提出自己的意见。并讲授与病例有关的个人经验体会及

进展情况等。

5、主管病人的医师（进修，实习生）应在病程记录中记载主任

（副主任）医师查房的意见，主任（副主任）医师应对自己查房的记

录及时进行审阅并签字确认。

六、学科（专业）主任大查房

1、科主任大查房由本科（三级学科）具有高级职称的科主任主

持（科主任不具有高级职称者，由本科最高资历的高级职称者主持），

每月1次，科主任大查房口应相对固定。科主任不在岗时须委托科副

主任或本科高级职称者主持。

2、查房参加人员包括本科的所有医生、进修医生、实习医生、

护士长、责任护士及有关人员。

3、科主任大查房重点解决危重、疑难病例的诊断、处理：决定

重大手术及特殊诊疗；抽查普通病人或新入院病人的诊断及治疗计划;

抽查医嘱、病历质量；培训下级医生的临床思维能力和临床实践能力。

4、科主任大查房日前「2天，科主任应通过向各治疗组了解病

人情况而确定查房的重点病例，并通知科内所属人员。主管病人的住

院医师、主治医师必须事先熟悉病情，准备好各项有关材料，归纳提

出诊疗工作中需要解决的问题，做好病情报告准备工作。所有参加人

员均应做好相应准备。科主任须就查房的主要内容做好必要的准备，

查房内容应有结合查房病历的基础理论及临床分析，有新进展情况介

绍，所得出结论对查房病例的诊疗有指导意义。

5、科主任大查房的程序规范：

(1)由科主任带领进入病房，科主任站在病人右侧，主管医

师及其上级医师站在病人左侧，责任护士应备托盘及手电、压舌板、

叩诊锤等查房常用物品站在科主任的侧后方。其他参加查房人员分别

靠近病床旁站立。

(2)人员就位后，主管医师主动报告病历，报告病历要求简明扼

要、重点突出、问题清晰，上级医师可做简要纠正或补充，并如实回

答科主任所提出的问题。

(3)科主任进行补充问诊和查体，主管医师和责任护士应主动协

助配合。

(4)科主任查视病人后，主持分析讨论，参加人员对有关问题发

表意见或提出问题，一般先由主管医师就所查病人的病史特点、诊断、

治疗及存在的问题做较系统的发言，上级医师做纠正和补充发言，其

他医师应各抒己见、积极发表意见，最后由科主任集中大家意见做总

结发言。应对病例的诊治问题有明确态度和指示，扼要讲授与病例有

关的个人经验体会及进展情况等。

(5)科主任应指定一名医师在《科室医疗活动记录簿》上现场做

好记录。

6、查房完毕后，主管医师应在病程记录中对主任查房的意见做

好记载，查房科主任须对自己查房的记录进行审阅并签字确认。各级

医师对科主任查房的指示要认真执行并及时反馈。

三、危重及疑难病例讨论制度

一、凡在三日内不能确诊的住院病人或在诊断、治疗方面存在疑

间的病例、具有教学意义的病例、少见病例，以及危重病例，应全科

范围内进行病例讨论。

二、每次病例讨论前，主管医师须事先做好准备，将有关材料整

理完善，写出病历摘要，做好发言准备，会诊时由科主任或病区专业

负责医师主持，要求科室人员、进修医师、实习医师全部参加，主管

医师介绍有关病情、诊断、治疗和需要讨论的重点问题，认真进行讨

论，每次讨论应有一个对诊断、治疗有指导意义的结论。

三、病例讨论由主管医师记录书写，另立专页，须标明“危重及

疑难病例讨论记录”,书写后由主治以上的医师审核加签名。

“危重及疑难病例讨论记录”内容包括：

1、讨论时间、地点、主持人和参加者的姓名、职务（职称）。

2、病人姓名、性别、年龄、入院时间、初步诊断、病情报告及

讨论目的。

3、参加者发言纪要，重点记录确立诊断的依据及所需进行的相

关检查、下一步治疗方案、可能存在的风险和护理要求，以及如

何与患方进行沟通及相关注意事项等。

4、主持人的总结意见。

5、病例讨论须记入相关的记录本，整理后按总结意见执行。

四、医师外出会诊管理制度

1、医师外出会诊是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定的

患者开展执业范围内的诊疗活动。须到医教部办理相关的手续，医师

未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。

2、医务管理部门接到会诊邀请（用书面文件、或电话、或电子

邮件等的方式）后，在不影响本院（科）正常临床工作和医疗安全的

前提下，及时送会诊单到相关科室由科主任安排医师外出会诊。如会

诊影响本院（科）正常临床工作，但存在特殊需要的情况下，经医院

领导批准同意后，方能前往会诊。

3、有下列情形之一的，医院不得排出医师外出会诊：

（1）会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质的；

（2）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；

（3）邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；

（4）卫生行政部门规定的其他情形。

4、会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相

应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。如需转入我院的危重病人

需报医教部并安排妥当后才可转院。

5、医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、

规章和诊疗规范、常规。会诊结束后，在两日内将会诊情况在医教部

备案。

五、会诊制度

一、凡遇疑难危重病例、涉及多专业学科的跨科疾病等在诊断、

抢救、治疗或开展高新技术、高难度手术过程中需要他科医师或外院

医师指导或协助时，应及时申请会诊。应邀参加会诊的医师应本着对

病人负责的严肃态度全力配合，认真检诊，提供有助于诊断和救治的

意见和建议，必要时积极参与救治过程，并在会诊跑上做详细记录。

二、申请会诊的科室应严格掌握会诊指征，认真填写会诊单（病

人目前的主要症状和体征、治疗经过以及会诊的目的），并手写签名

确认后交给受邀科室，申请医师应在会诊医师到达前做好充分准备

（如既往病历，各种检查、化验报告单，X光片，CT片，MRI片等以

及会诊中可能需要的特殊器械如骨穿包、气切包、胸腔闭式引流瓶等）。

受邀请医师应在会诊前与主管医生沟通，详细了解患者情况，根据病

情建议需补充的检查项目，再进行会诊，以提高会诊质量。

三、会诊医师应由主任（副主任）医师、主治医师或具有独立工

作能力的高年资医师（如总住院医师）担任。进修、轮转、实习医师

不得独自承担会诊任务。如遇会诊医师仍无法解决的疑难问题，应及

时进一步向上汇报，根据不同情况予以妥善处理，保证诊疗质量。

四、会诊时限：普通科间会诊由当天负责会诊的医师在24小时

内完成，特殊情况时应做好交班，最迟不能超过48小时完成；急会

诊应随请随到，应在10分钟内到位（仅限于同一院区）；医教部组

织的全院会诊或多科室会诊以医教部安排时间为准。超出会诊时限，

由申请科室报告质控部及医教部，记入月《质控报告》及《医师个人

档案》。

五、会诊种类与实施办法

（一）普通会诊

1、科本专业内会诊：主要对本科的疑难病例、危重病例、手术

病例、出现严重并发症的病例等进行全科人员会诊。会诊由科主任或

总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况

以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，以明确诊断治疗意见或下一步

的处理意见。提高科室人员的业务水平。

2、科间会诊：由于病人病情需要其他科室医师会诊时，由主管

住院医师填写《会诊申请单》，报告科主任同意并经主治及以上医师

签名后，送应邀科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员

进行会诊，原则要求由会诊医师同级别或以上级别职称的医生负责陪

同，共同参与。会诊医师及陪同医师在《会诊申请单》详细书写会诊

意见并签名存档病历。

要求特殊专科会诊的轻病人，主管医生先电话联系相关科室或医

生，病人可自行携带门诊病历或会诊申请单到有关专科检查。如须携

带住院病历前往检查者，须由科室医护人员护送，不得将住院病历交

给病人及其家属。

3、全院会诊：病情疑难复杂且需要全院多个学科共同协作、突

发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等涉及科室、专业较

多时可申请全院会诊。全院会诊由科主任提出应邀科室、应邀医师名

单和时间并在会诊单上签字后报医教部，经医教部同意并由其通知有

关科室人员参加。除特殊情况外，全院会诊必须提前24小时书面通

知医教部。会诊时可由业务副院长、医教部或申请会诊科室主任主持

召开；主持人应作总结归纳，统一明确诊治意见；主管医师认真做好

会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

医教部将每年选择性地组织对全院死亡病例、纠纷病例等进行学

术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2-3次，由

医教部主持，参加人员由医教部组织并通知。

4.干部保健病房会诊：由主管主任（副主任）医师提出，如为

危重、疑难病例应报医教部备案，必要时报分管院领导。应邀科室应

派副主任以上医师前往会诊。

5.门诊会诊：由首诊科室医师在门诊病历上写明本科情况和处

理意见，提出申请会诊的科室。病人到相应门诊科室就诊时，排号护

士应予以优先安排。如病情特殊或危重，病人无法行动时，首诊科室

可用电话通知，应邀科室应立即派人前往会诊，不得推诿。

6.院外会诊

请外院会诊：经院内会诊后仍存在无法解决的疑难，危重或特殊

病例或必须请专科医院会诊的病例，或病人及家属合理提出的可申请

外院会诊。由主管医师填写《会诊申请单》，经科主任或专业组主任

（副主任）医师签字后送住院处记账（如属医院自身原因提出的会诊

则不用记账）后交医教部。经医教部批准后联系有关单位，商定会诊

专家和时间后通知申请科室。如遇急会诊，申请科室可先与医教部（班

外时间与院总值班）电话联系，再补办会诊手续。

省内专家由医教部联系总务科派车，申请科室派人接送。必要时

可由科主任派医师携带病历，陪同病人到外院会诊，或进行书面会诊、

远程会诊，任何人不得私自请外院医师来院会诊、手术。会诊时医教

部酌情派人参加或主持，必要时请医教部领导或分管院领导参加。

（二）急会诊

1.科间急会诊：在治疗或抢救急、危、重症病人时，必须立即

经会诊解决的紧急、疑难问题时可申请。邀请科室应严格把握急会诊

指征，避免滥发急会诊。应在发出的《会诊申请单》注明“急”字样，

送单同时电话通知受邀科室。受邀科室值班医师或总住院医师应在

10分钟内到位（同一院区），不得推诿，会诊医师在签署会诊意见

时应注明时间。管床医生、邀请科室二值或治疗组负责人、或科室主

任应全程陪同会诊医生，共同参与。如会诊医师无法处理，应及时报

告上级医师协助会诊。

2.全院急会诊：遇病情突变、手术中突发紧急情况、危重病人

抢救、特殊或重大灾害事故及突发公共卫生事件需多科室急会诊时可

申请。可用电话通知相关科室主任，受邀科室主任接通知后应立即亲

自或派主治以上医师在10分钟内到位（同一院区）。申请科室还应

根据实际情况报告医教部、院总值班等上级领导和部门，以便更好地

协调、指挥救治工作。

六、会诊记录（含会诊意见）书写规定

（一）会诊申请的填写要求

1.病历摘要栏由申请会诊医师填写，包括患者基本情况、目前

诊断、申请会诊的理由和目的、申请医师签名等。

会诊时间由申请会诊医师拟定并填写，或双方医师沟通后确定。

2.急会诊应在《会诊申请单》钩选“急会诊”。

（二）会诊意见的填写要求

1.会诊意见栏由受邀会诊医师填写并签名。集体会诊由参加会

诊医师分别填写并签名。主管医师负责汇总所有会诊意见，最后由上

级医师签审。

2.会诊意见记录包含会诊意见、会诊医师所在的科别或医疗机

构名称、会诊时间及会诊医师签名。

3.会诊医师遇到不能解决或决定的问题应请示本科室上级医

师或带回科室讨论。

4.会诊意见必须由主管医生在病历的病程记录体现，包括根据

会诊意见所采取的措施。

六、危重病人抢救制度

危重病人的抢救工作，是医疗工作的重点和医疗安全的基本保障。

抢救成功率及抢救质量的高低，直接影响到病人的生命安危，也反应

科室（病区）的医疗质量和管理能力。因此对危重病人的抢救工作必

须遵循“及时预见、及时发现、及时处理、及时报告、及时增援、及

时沟通、及时记录、及时总结”的原则。为进一步提高医疗质量，确

保患者安全，减少医疗差错和医疗纠纷，现重新修订危重病人的抢救

制度。

一、全院员工应密切注意我院紧急医疗救护工作应急状态所处的

级别及医教部、护理部的指示，做好一切准备随时应对危重病人的抢

救工作。

二、各科室（病区）要保障抢救危重病人的人员、药品、器械随

时处于应急响应状态，科主任、各级护士长必须在各自的岗位职责内

负责做好此项工作的落实和危重病人抢救的组织管理工作。

三、严格执行“首诊医师负责制”。首诊医师应在最短时间内采

取有效的办法，判断病人的病情及预见病人的病情变化。

四、医生护士必须熟悉所管辖或负责病人的病情，能有效预见和

及时发现病人可能出现和己经出现的病情变化。对于危重病人必须进

行床边交接班。对于特别危重的住院病人，主管医师或值班医师应及

时填写“特危（含病危）病人通知单”一式两份，一份交患方保存,

另一份归病历中保存。

五、一旦确认病人处于危重状态，医务人员必须立即采取有效的

抢救措施。凡须涉及记账、交费、医技检查、紧急手术等环节，一律

采用抢救生命的“绿色通道”o如病人在门诊、医技部门等医院区域

内出现病情变化而处于危重状态，必须按照就地抢救的原则，就近部

门的医生护士和急诊科医生护士必须立即采取有效抢救措施。

六、直接负责抢救危重病人的各级医师，要视危重病人的抢救情

况，及时向上级医师、科主任报告。上级医师必须立即到场直接参与

抢救工作，在正常上班时间内应有高级职称医师参与抢救工作。科主

任必须保证及时有效指导抢救工作，重大或重要的抢救时科主任或其

授权的高级职称医师应到场指导抢救。

七、如危重病人的病情较复杂、疑难，或抢救工作涉及其他科室

（部门）时，直接负责抢救。危重病人的各级医师必须及时通知有关

科室（部门）的医务人员会诊或参与抢救。被邀请科室（部门）的有

关人员必须立即到场会诊并协助抢救。如需多科协同抢救时，应及时

报告医教部（节假日报告医院业务总值）组织抢救工作。

八、在抢救危重病人的过程中，医务人员要及时与病人的家属保

持良好的沟通。抢救工作负责医生或其指定的专人及时将病人的抢救

情况、预后判断告知患方并签字确认。有关人员应注意保护病人的合

法权益、保护病人的隐私。

九、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救

工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求

准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍，并做好记录。

十、直接参与抢救工作的医师必须在抢救工作许可的情况下，及

时做好抢救记录的相关工作。在抢救过程中要尽可能做到边抢救边记

录，抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的

医务人员姓名及专业技术职务等，记录抢救时间应当具体到分钟。抢

救记录的书写最迟不得超过抢救工作结束后6小时。

十一、重大或重要的抢救工作结束后，科主任应及时组织本科室

（病区）的医务人员进行讨论，总结分析抢救工作的经验，不断改善

抢救工作，持续提高医疗质量。

十二、各科室（病区）要主动将危重病人及其抢救情况及口寸向医

教部报告。医教部应有专人负责对急诊、病房的危重病人的管理，深

入病房了解病人的情况，及时做好多科室间的协调和支援工作，遇重

大、重要的抢救工作，医教部须及时向主管院长或值班院领导请示汇

报。

十三、相关的医技科室（部门）及后勤部门要努力做好危重病人

管理的配合工作，优先保证危重病人的检查、用药和饮食。

十四、凡涉及医疗纠纷的危重病人死亡时，要妥善保护和完善病

例记录，做好尸体料理等善后工作，做好尸体解剖知情同意书的签署,

积极争取尸体解剖。如出现医患双方对抗情形，后勤保障部、保安等

相关部门和人员要及时协助，配合医护人员解决问题。

十五、各类重症监护病房、急诊科的医务人员更须严格履行各种

岗位责任制，熟练掌握各种危、急、重症的抢救技术、抢救常规、抢

救程序。做好交接班记录和资料保管制度。

七、手术分级管理及术前讨论制度

第一章总则

第一条为加强我院手术医师资质管理，促进学科发展和医疗

技术水平进步，确保手术安全和手术质量，根据《中华人民共和国执

业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》

等法律、法规，结合医院实际情况，制定本制度。

第二条手术医师在本院开展手术必须遵守本制度。

第三条手术临床运用应当遵循科学、安全、规范、有效、经

济、符合伦理的原则。

第四条医院手术分级管理委员会负责制定、修订、解释本规

定。

第二章手术分级管理

第五条根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：

一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；

二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难

度的手术；

三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；

四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

第六条各科室根据本专业特点，结合临床应用实际情况，制

定本专业手术分级目录，报医院手术分级管理委员会审批后予以公布。

第三章手术医师分级管理

第七条依据医师卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技

术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。

（一）住院医师

1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得

硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得

硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上

者。

（二）主治医师

1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得

临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得

临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

（三）副主任医师

1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或

有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以内者。

2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。

或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以内上者。

（四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。

第八条各级医师手术权限

（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。

（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级

医师临场指导下可逐步开展二级手术。

（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导

下，逐步开展三级手术。

（四）高年资主治医师：可主持三级手术。

（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指

导下，逐步开展四级手术。

（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指

导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

（七）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术

或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

（八）对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还

必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

第四章手术审批权限

第九条手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同

情况、不同类别手术的审批权限。

（一）常规手术

1.四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报手

术通知单。

2.三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通

知单。

3.二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术

通知单。

4.一级手术：主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通

知单。

第十条资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部

门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上

卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁

发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入

的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。

第十一条高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度

风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医教部,

由医教部负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术

科室科主任负责签发手术通知单。

第十二条急诊手术预期的手术级别在值班医生手术权限级别

内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术

权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。

原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢

救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别

的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具

体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中

如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。

第十三条新技术、新项目、科研手术和管理

（一）一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内

讨论，在科主任填写《手术审批单》，签署同意意见后报医教部，由

医教部备案并提交业务副院长或院长审批。

（二）高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报市卫生局

审批。必要时由市卫生局委托指定的学术团体论证、并经专家委员会

评审同意后方能在医院实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手

术项目还需按规定上报省卫生厅批复。

第十四条以下手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医

教部备案，由医教部负责人提交业务副院长或院长审批，获准后，手

术科室科主任负责签发手术通知单。

（一）被手术者系外籍人员。

（二）被手术者系中央、省保健对象或惠州市一级保健对象的。

（三）可能导致毁容或致残的。

（四）已经或预期可能引致司法纠纷的。

（五）本院因术后并发症需再次手术的。

（六）外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有

关规定执行）。

（七）大器官移植手术。

第十五条外出会诊手术必须按《执业医师法》的要求办理相

关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的

相应手术级别。

第五章分级手术要求

第十六条手术分级术前讨论要求：

（一）一级手术、二级手术必须要有术前讨论，术前讨论可在专

业组内完成，合并有严重并发疾病病例，至少需要有科内的术前讨论。

（二）三级、四级手术必须要有全科的术前讨论，合并有严重并

发疾病病例或特殊病例，应当组织全院或由相应专科参与的术前讨论。

（三）所有择期手术术前讨论必须在手术医嘱下达日完成，急诊、

抢救手术除外。

第十七条手术知情同意书必须有相应手术资质的手术医师完

成术前谈话和手术知情同意书的审核签名，急诊、抢救手术除外。

第六章监督管理

第十八条医院手术分级管理委员会应当加强手术分级管理制

度落实情况的监督管理。

第十九条不按规定送达的手术通知书手术室应当退回，不按

规定范围开展的手术，手术室有权拒绝安排手术，急诊、抢救手术除

外。

第二十条对手术医师已开展非资质认定手术，手术室有权要

求其立即停止，通知科室主任处理并上报医院手术分级管理委员会。

第二十一条违反本制度引发的医疗纠纷、医疗诉讼和相应赔偿

由责任人自己全部承担。

八、查对制度

（一）临床科室

1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、

住院号（门诊号）。

2.执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后：

对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3•清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批

号，如不符合要求，不得使用。

4.给药前，注意询问有无过敏史：使用剧、毒、麻、限药时要

经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝：给

多种药物时，要注意配伍禁忌。

5.输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度一六、查对制

度）确保输血安全。

（二）手术室

1.接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、

诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

2.手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前

用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

3.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所

有敷料和器械数。

4.手术取下的标木，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病

理检验送检。

（三）药房

1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；

查对标签（药袋）与处方内容是否相符：查对药品有无变质，是否

超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

3、药剂人员有监督责任，发现可疑处方应及时与医生沟通。

（四）血库

1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”,一

人工作时要重做一次。

2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血

型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、

血液质量。

（五）检验科

1.采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

2.收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质

量。

3.检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4.检验后，查对目的、结果。

5.发报告时，查对科别、姓名、性别。

（六）病理科

1.收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2.制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3.诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4.发报告时，查对科别、姓名、性别。

（七）放射科

1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2.治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、

剂量。

3.发报告时，查对科别、姓名、性别、部位。

（八）理疗科

1.各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、

时间、皮肤。

2.低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3.高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有

无断针。

（九）功能科（心电图、脑电图、超声波等）

1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3.发报告时查对科别、姓名、性别、部位。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

九、三级医师值班及交接班制度

为保障医疗安全，保证医疗质量，现对三级医师值班及交接班

制度重新进行修订整理。请各级值班医师认真知照执行。各科、各专

业组在班后及节假日，须设有值班医师，设置人员可根据床位的多少,

单独或联合值班，确保医疗安全，保证医师值班负责制的落实。

一、一线值班

1.一线值班有各科根据本科医疗工作实际需要安排医师（职称

级别不限）负责。

2.值班医师须按时到岗，值班期间必须坚守工作岗位，禁止外

出，杜绝离岗现象，须认真履行职责，做好各项职责内的医疗工作。

3.每日下班前必须做好交接班工作。接班时，应巡视病房，了

解危重病人情况，做好床边接班。接班者未到时，交班者不得离开岗

位。

4.值班时间必须在值班室留宿，不得擅自离开。病人病情变化,

接通知后值班医师应立即前往诊视，并作相应处理及记录，不得开口

头医嘱。每日早上交班，应将新收病人和危重病人、手术病人的情况

重点报告，并向主管医师交待并扼要记入《值班医生交接班登记本》。

5.负责各项临时性医疗工作和病人临时情况的处理；非止常上

班时间对急诊入院病人及时接收并开列医嘱和书写病历。

6.一线值班医师在第二天下班前，必须完成自己分管病人的查

房和医疗工作，做好交接班手续后方可下班。

7.一线值班医师遇有疑难问题时;应及时请示总住院医师或二

值处理。

二、总住院医师值班

1.总住院医师由完成规范化住院医师培训的高年资住院医师

担任。

2.总住院医师值班期间应按时到岗，必须坚守工作岗位，履行

职责，认真负责地做好各项职责内的医疗工作，协助二值做好病房的

医疗及管理工作。

3.总住院值班医师每日下班前到所负责各科（病区）接受各级

医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视病室，了解危重病人的情况，

并做好床前交接。

4.总住院值班医师必须在所在科室，晚上必须在总住院值班室

留宿，离开科室或总值室必须说明去向及联系方法，并必须保证能在

接到呼叫后立即返回值班岗位，杜绝离岗现象。

5.负责指导一线值班医师做好新收病人的医疗处理。

6.总住院医师，负责和参加科内（或科间）的疑难危重病人的

会诊，抢救和治疗工作，带领下级医师做好下午，晚间查房，总住院

值班医师遇有疑难问题时，应及时请示二线值班医师处理。

三、二线值班

1.二线值班由科室安排有能力承担二线值班任务的主治医师

以

上医师参加。

2.二线值班医师应按时到岗，接受同级值班医师交班的医疗工

作。值班期间必须坚守工作岗位，履行职责，认真负责地做好各项职

责内的医疗工作。

3.二线值班医师每日下班前在所负责各科（病区）接受各级医

师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病房，了解危重病人的情况,

并做好床前交接。

4.二线值班医师必须在所在科室，晚上必须在相应的值班室留

宿，离开科室或值班室必须说明去处并留卜去向及联系方法，并必须

保证能在接到呼叫后立即返回值班岗位，杜绝离岗现象。

5.二线值班医师，负责院内科间的会诊，负责参加和指导科内

疑难危重病人的会诊，抢救和治疗工作。

6.二线值班医师遇有疑难问题不能解决时、应及时请示三线值

班医师、科主任或医院总值班。

四、三线值班

1.三线值班由科室安排有能力承担三线值班任务的副主任医

师以上医师负责。

2.三线值班医师必须履行职责，增强责任感，坚守工作岗位,

保证通信联络渠道的畅通，保证需要时能够及时快速地回到科室。

3.三线值班医师必须了解所负责科（病区）病人的重要医疗情

况，在二线值班医师无法解决科内疑难病人诊疗工作、危重病人抢救

工作或科内承担突发任务时，应及时回到科室指导解决。

4.三线值班医师听从科主任的安排，负责院内、院区间疑

难病人的会诊工作。

5.三线值班医师负责对科内突发重大事情做出处理的同时，应

及时向科主任、医院总值班、医教部等医院有关部门或医院领导请示

报告。

十、死亡病例讨论制度

为进一步规范死亡病例讨论的实施，有利于临床工作开展，完善

病案管理，提高病历质量和医疗运行效率，减轻医师医疗文书工作量,

建立良好的学术交流和相互学习的平台，现修订本制度。

依据规范、方便和易操作原则，将死亡病例讨论分为二类：I类

为全院性死亡病例讨论，n类为学科内及学科间死亡病例讨论。所有

死亡病例都需行n类病例讨论，在此基础上由医教部决定是否提升为

I类讨论。认真书写死亡病例讨论记录，一式三份，一份归附病历,

一份存入死亡病历讨论记录本，一份上交医教部保存备查。

一、学科内及学科间死亡病例讨论（n类）

1.所有死亡病人均需要讨论，由科、专业主任（或委托具有副

高以上专业技术职称的医师）组织科内讨论。特殊病例应及时向医教

部报告，由医教部决定讨论的类别和时间。

2.原则上要求病人死亡一周内进行讨论。原则上跨科、病情复

杂的病人或死亡原因不明确的病人须进行科间死亡病例讨论。

3.涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必须尽快完成死亡病例讨

论。须尸检的病例，待病理报告后进行，但不迟于2周。

4.需进行学科间死亡病例讨论的至少邀请二个以上相关科室

参加死亡病例讨论，主管科室把病历摘要和有关检查、化验结果以及

拟

讨论的核心问题发送给被邀科室和医教部。

5.被邀科室需派副主任以上职称医师参加，并根据讨论的相关

核心问题做出代表该学科水平的重点发言。被邀请科室不得无故推诿,

特殊情况需与邀请科室沟通后安排。

6.讨论内容包括：（1）疾病诊断；（2）治疗经过；（3）抢

救过程；（4）死亡原因；（5）应吸取的经验教训以及国内外对本病

在诊治上的进展等。

7.主管医师记录讨论内容，讨论发言内容经综合整理后，填写

死亡病例讨论记录。内容包括讨论日期、科主任及主要参加人员姓名、

专业技术职务、讨论记录等，最后经科主任审阅签字后附在病历上,

随病历归档，同时把死亡病例讨论记录上交医教部保存备查。未经主

管院长或医教部同意，科室外任何人不得查阅或摘录。

二、全院性死亡病历讨论（I类）

1.全院性的死亡病例讨论为各学科复杂病例、涉及多种疾病的

疑难病例以及发生医疗纠纷的病例。除医教部指定的病例外，鼓励各

学科主动申请全院性的死亡病例讨论。

2.全院性死亡病例先经过科室初步讨论后书写死亡病例讨论

记录，同时上交医教部，由医教部安排。

3.医教部确定讨论时间，并邀请全院相关临床学科参加。其中

放射科、超声科、心电图，检验科及药学部等应至少三个科室以上参

加。

4.全院性死亡病例讨论前七天，主管科室应把病例摘要和有关

检查、化验结果以及拟讨论的核心问题整理后上报医教部，由医教部

通知被邀请学科。

5.被邀科室由专业主任或指定的高年资主治医师以上职称医

师参加，准备好发言文字材料或PowerPoint资料，欢迎所有医务人

员参加旁听。

6.全院性死亡病例讨论由医教部主持，主管医生汇报病例特点,

时间控制在15分钟内，科主任扼要补充并提出讨论的三个核心讨论

问题。参与讨论的各学科都要发言，时间5分钟一10分钟，主管科

室负责记录讨论内容，讨论记录一式两份，一份交由医教部存档，一

份可科室保留作为学术活动记录之一（但注意不得遗失或泄露）。

十一、综合医院分级护理指导原则

第一章总则

第一条为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理

服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，制定本指导原则。

第二条分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病

情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

分级护理为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护

理。

第三条本指导原则适用于各级综合医院。专科医院、中医医

院和其他类别医疗机构参照本指导原则执行。

第四条医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗

计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。

第五条医院应当根据本指导原则，结合实际制定并落实医院

分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护

理质量。

第六条各级卫生行政部门应当加强医院护理质量管理，规范

医院的分级护理工作，对辖区内医院护理工作进行指导和检查，保证

合理质量和医疗安全。

第二章分级护理原则

第七条确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能

力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

第八条具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;

（二）重症监护患者；

（三）各种复杂或者大手术后的患者；

（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；

（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命

体征的患者;

（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

第九条具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

（一）病情趋向稳重的重症患者；

（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

第十条具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：

（一）病情稳定，仍需卧床的患者；

（二）生活部分自理的患者。

第十一条具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

（一）生活完全自理且病情稳定的患者；

（二）生活完全自理且处于康复期的患者。

第三章分级护理要点

第十二条护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理

常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序

开展护理工作。

护士实施的护理工作包括：

（一）密切观察患者的生命体征和病情变化；

（二）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反

应；

（三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

（四）提供护理相关的健康指导。

第十三条对特级护理患者的护理包括以下要点：

（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；

（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（三）根据医嘱，准确测量出入量；

（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护

理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（五）保持患者的舒适和功能体位；

（六）实施床旁交接班。

第十四条对一级护理患者的护理包括以下要点：

（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化;

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，正确实施基础护理的专科护理，如口腔护

理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施：

（五）提供护理相关的健康指导。

第十五条对二级护理患者的护理包括以下要点：

（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

（五）提供护理相关的健康指导。

第十六条对三级护理患者的护理包括以下要点：

（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）提供护理相关的健康指导。

第十七条护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变

化，应当及时与医师沟通。

第四章质量管理

第十八条医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职

责和行为规范，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保

证护理服务质量。

第十九条医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见

和建议，及时分析处理，不断改进护理工作。

第二十条医院应当加强对护理不良事件的报告，及时调查分析，

防范不良事件的发生，促进护理质量持续改进。

第二十一条省级卫生行政部门可以委托省级护理质量控制中心,

对辖区内医院的护理工作进行质量评估和检查指导。

十二、医疗技术准入制度

为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，

保障人民身体健康。根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，

结合我院实际情况，特制定本医疗技术准入制度。凡引进本院尚未开

展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。

第一、认真贯彻落实医疗技术准入管理制度。

第二、对新开展的新技术、新项目实行申报制度，申报内容需包

括该项目可行性分析、风险预测、防范措施等。

第三、建立医疗技术科研审批制度。使用植入介入医疗器械的由

主刀医师谈话签字，使用支持、维护生命的植入介入医疗器械由科主

任签署意见，医教部审批。毁损性手术、重大特类手术、新开展手术

由科主任签署意见,报医教部登记、审查,业务院长批准后方可实施。

第四、新开展的每一项新技术、新项目均应有相应的技术力量、

设备与设施的支持。当新技术、新项目的技术力量、设备、设施发生

改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术;

条件成熟重新评估后，符合规定的，方可重新开展。

第五、建立医疗技术风险预警网络直报机制。项目负责人应对新

开展技术开展过程中各个关键环节进行风险预测，一旦意外发生，应

通过网络直报预警系统，积极采取相应措施，将风险降到最低限度。

第六、新开展的新技术、新项目，必须符合伦理道德规范，在科

研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。

第七、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内

外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术

性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健

康不相适应的技术。

十三、临床用血管理办法

进一步加强临床用血管理，推进临床科学合理用血，保护血液资

源，保障临床用血安全和医疗质量，根据《中华人民共和国献血法》、

卫生部《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号）和《二

甲医院评审标准实施细则（2012年版）》，制定本办法。

一、组织管理

（一）临床输血管理委员会工作职责

1、认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和

标准，制定我院临床用血管理的规范制度；

2、评估确定我院临床用血的重点科室、关键环节和流程；

3、定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评

价工作，提高临床合理用血水平；

4、分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；

5、指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术。

（二）医教部的主要职责

1、监督实施我院临床用血管理的相关规程制度;

2、对我院临床用血的重点科室、关键环节和流程定期检查，督

促改进；

3、及时协调处理临床用血不良事件,特别是输血严重危害(SHOT)

事件；

4、推动开展自体输血等血液保护及输血新技术；

5、进行无偿献血知识的宣传教育工作。

(三)输血科的主要职贡

1、建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血；

2、负责制订临床用血储备计划，根据血站供血的预警信息和医

院的血液库存情况协调临床用血；

3、负责血液预订‘入库‘、'储存'、'发放'工作；

4、负责输血相关免疫血液学检测：

5、参与推动自体输血等血液保护及输血新技术；

6、参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询；

7、参与临床用血不良事件的调查；

8、根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术;

9、承担医院交办的有关临床用血的其他任务。

二、临床用血管理

（一）应当使用卫生行政部门制定血站提供的血液。

（二）输血科配合血站建立血液库存动态预警机制。

（三）输血科科学制订临床用血计划，建立临床合理用血的评价

制度，提高临床合理用血水平，严格输血审核登记。

（四）输血科接受血站发送的血液后，应当对血袋标签进行核对,

后将符合国家有关标准和要求的血液入库，做好登记;并按不同品种、

血型和采血日期（或有效期），分别有序存放于专用储存设施内。血

袋标签核对的主要内容是：

1.血站的名称；

2.献血编号或者条形码、血型；

3.血液品种；

4.采血日期及时间或者制备日期及时间；

5.有效期及时间；

6.储存条件。

（五）输血科贮血设施应当保证运行有效，全血、红细胞的储藏

温度应当控制在2-6℃,血小板的储藏温度应当控制在20-24℃,储

血保管人员应当做好血液储藏温度的24小时监测记录，储血环境应

当符合卫生标准和要求。

（六）全院医护人员应当认真执行临床输血技术交流规范，严格

掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指征

进行综合评估，制定适合患者的输血治疗方案，具体标本采集操作流

程及检查要点。

（七）医院制定并实施临床用血申请分级管理制度，科室做好输

血前检测管理，超过4U添加红细胞需科主任在《临床输血申请单》

签字；超过8U添加红细胞需科主任在《临床输血申请单》签字，同

时上报医教部盖章备案，急诊或非正常上班时间需事后补手续。

（八）落实输血知情同意，在输血治疗前，医师应当向患者本人

或其亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意

书。

因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近

亲属意见的，报请医院总值批准后，可以立即实施输血治疗。

（九）术科医师必须做好术前输血评估，需输血者，应在科室做

好备（配）血工作，遵循“能备不配，需配少配”的原则。如在术中

需继续输血者，麻醉师根据术中情况开具《临床输血申请单》、交叉

配血及输血医嘱。凡是术中用血均由手术室派护士到检验科拿血。

备血：备血科室开具《临床输血申请单》及备血医嘱，送检验科

准备，检验科准备血源但不一定使用，不需开具交叉配血医嘱。

配血：用血科室开具《临床输血申请单》、交叉配血及输血医嘱，

检验科已交叉配血后，已配血量不能退回检验科。

（十）临床科室应动员符合条件的患者接受自体输血技术，提高

输血治疗效果和安全性。

（十一）临床科室应当积极推行成分输血，保证医疗质量和安全。

（十二）医教部应当加强无偿献血知识的宣传教育、培训工作,

规范开展互助献血工作。

（十三）临床科室认真落实临床用血不良事件监测报告制度，临

床发现输血不良反应后，应当积极救治患者，同时向输血科报告，并

做好观察和记录，出现输血严重危害（SHOT）事件即时报告医教部。

（十四）临床医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输

血后疗效评价情况记入病历。临床输血治疗知情同意书、输血记录单

等随病历保存。

（十五）实施科室和医师临床用血评价及公示制度，将临床用血

情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。

三、监督管理

（一）建立我院临床合理用血情况排名、公布制度，对本院临床

用血量和不合理使用等情况按科室、人员进行排名、公示。

（二）落实我院临床用血情况的考核指标。

（三）本办法自发文之日起实施。

十四、病案管理规范

根据粤卫（2011）53号《关于印发〈广东省病历书写与管理规范》

的通知》，结合医院住院病案管理实际工作情况，制定本院病案管理

实施细则。

一、运行病历管理

（一）病历按运行病历排列顺序存放于专用病历柜中，妥善保存,

除涉及患者实施医疗活动的医务人员外，其他人员不得查阅病历。

（二）病历因复印、会诊、辅助检查等需要带离病区时，由病区

指定专人负责携带和保管并做好登记。

（三）病人出院后72小时内，经治医生将其病历认真检查、整

理完毕、完成各级医生签名，交给专人负责登记并保管。

二、病历回收规定

（一）各病区每日及时认真填写“出入院登记本”，病案科根据

“出入院登记本”,派专人回收出院病历。

（二）病区医护人员应在病人出院72小时内（死亡病历7天内）

完成病历资料的书写和集中管理，检查病历无缺页、缺项，病历首页

填写完整，医技检查结果全部回收，并依检查类别、检查日期顺序粘

贴，核查完毕后按照出院病历排列顺序要求整理好病历资料并存放于

固定的地方。

（三）病区护长应在病人出院后24小时内将病历交给该治疗小

组的专业主任，并做好交接记录。病区护长和专业主任必须对出院后

归档前留在