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文档简介

医嘱查对制度和执行、核对制度及流程医嘱查对制度及执行流程一、制定目的及范围为确保医疗安全，提高医嘱执行的准确性和有效性，特制定医嘱查对制度。本制度适用于医院各科室的医嘱管理，涵盖医嘱的开立、核对、执行及反馈等环节，旨在减少医疗差错，保障患者安全。二、医嘱查对原则1.医嘱查对应遵循“准确、及时、完整”的原则，确保每一项医嘱都经过严格核对。2.所有医嘱必须由合格的医务人员开立，确保医嘱内容符合临床要求。3.医嘱的核对应由两名以上医务人员共同完成，确保信息的准确传递。三、医嘱查对流程1.医嘱开立医生在为患者制定治疗方案时，需在电子病历系统中准确填写医嘱内容，包括药品名称、剂量、用法、频次及疗程等信息。开立医嘱后，系统自动生成医嘱单，并发送至护理系统。2.医嘱核对护理人员在接收到医嘱后，需进行以下核对步骤：2.1信息核对：核对医嘱单上的患者姓名、住院号、科室等基本信息，确保与患者身份一致。2.2内容核对：逐项核对医嘱内容，包括药品名称、剂量、用法等，确保无误。2.3双人核对：由两名护理人员共同完成核对，确保信息的准确性。2.4记录核对结果：核对完成后，需在医嘱单上签字确认，并记录核对时间。3.医嘱执行护理人员在核对无误后，方可执行医嘱。执行过程中需注意以下事项：3.1药品准备：根据医嘱内容准备相应药品，确保药品的有效期和储存条件符合要求。3.2再次核对：在给药前，护理人员需再次核对药品与医嘱内容，确保一致。3.3记录执行情况：执行医嘱后，需在护理记录中详细记录给药时间、剂量及患者反应等信息。4.医嘱反馈医嘱执行后，护理人员需及时反馈患者的用药反应及治疗效果。反馈流程包括：4.1观察记录：对患者用药后的反应进行观察，并记录在护理记录中。4.2信息传递：如发现异常反应，需及时通知主治医生，并进行相应处理。4.3医嘱调整：根据患者反馈及临床情况，医生可对医嘱进行调整，并重新开立医嘱。四、备案与存档所有医嘱及核对记录需进行备案，具体要求包括：1.医嘱单、核对记录及执行记录需按科室分类存档，便于日后查阅。2.每月定期对医嘱执行情况进行汇总分析，发现问题及时整改。五、医嘱查对纪律1.医务人员职责：医务人员需严格遵守医嘱查对制度，确保每一项医嘱的准确执行。2.违规处理：如发现医务人员未按规定执行查对流程，将依据医院相关规定进行处理，情节严重者将追究责任。六、培训与考核为确保医嘱查对制度的有效实施，医院将定期组织培训，内容包括医嘱查对流程、注意事项及相关法律法规。同时，医院将对医务人员的医嘱查对情况进行考核，考核结果将作为绩效评估的重要依据。七、反馈与改进机制建立医嘱查对制度的反馈与改进机制，具体措施包括：1.定期

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