临床病案书写规范

演讲人：日期：临床病案书写规范目录CONTENTS病案书写基本要求住院病案首页填写要点入院记录与病程记录书写规范知情同意书与授权委托书签署指南医嘱、处方及辅助检查报告单管理规范质量监控与持续改进方案设计01病案书写基本要求完整性要求病案内容必须完整，包括病人住院期间的全部医疗记录，如医嘱、护理记录、各种检查报告单等。病人信息准确确保病案中病人的姓名、性别、年龄等信息准确无误，避免产生混淆和误导。病情记录准确准确记录病人的症状、体征、检查结果、诊断、治疗等信息，确保病案的真实性。准确性与完整性病案应当及时书写，特别是急危重症病人的病案，应当随时记录，避免遗漏。及时书写病案应当按照规定的格式和要求书写，字迹清晰、整洁，使用医学术语和规定的缩写。规范书写病案应当有医生、护士等相关人员的签名，修改时应当注明修改日期和修改人员。签名与修改及时性与规范性010203病案属于个人隐私，应当严格保密，不得随意泄露给无关人员。保密原则保密性与安全性采取必要的措施，如锁柜、加密等，确保病案的安全，防止丢失、被盗或篡改。安全性措施在保障病人隐私的前提下，病案信息可以在医疗机构内部进行共享，以便更好地为病人服务。信息共享法律责任医护人员应当严格遵守病案管理的相关法律法规，不得伪造、篡改、隐匿、销毁病案。遵守法规责任意识医护人员应当具备高度的责任意识，认真书写病案，为病人的健康负责。病案是医疗活动的记录，具有法律效应，医护人员应当对其真实性、准确性负责。法律责任与意识02住院病案首页填写要点准确记录患者性别，必要时核实。性别按照实际年龄填写，不得随意估算。年龄01020304确保患者姓名与身份证或其他有效证件一致。姓名认真核对患者身份证号，确保无误。身份证号患者基本信息核实根据患者病情和医生初步判断，填写初步诊断信息。初步诊断诊断信息准确录入在患者病情明确后，及时更新确诊诊断信息。确诊诊断记录诊断的依据，包括症状、体征、检查结果等。诊断依据列出可能的鉴别诊断，以排除其他疾病。鉴别诊断手术名称准确记录手术名称，包括手术方式和目的。手术日期记录手术的具体日期和时间。手术医师记录手术医师的姓名和职称。手术及操作过程详细描述手术及操作过程，包括麻醉方式、手术步骤、使用的器械等。手术及操作信息记录记录患者过敏史，包括药物过敏和食物过敏等。简要记录患者既往病史，包括慢性疾病、手术史等。了解并记录患者家族中重要疾病和遗传病史。记录患者入院后的各项检查结果，如实验室检查、影像学检查等。其他相关项目填写过敏史既往史家族史检查结果03入院记录与病程记录书写规范ABCD患者基本信息姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住址等。入院记录内容要求及格式主诉与现病史患者此次住院的主要症状、发病时间、病情发展及诊治经过。入院科室及时间入院科室、入院日期、病历书写日期。既往史患者的既往病史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。病程记录时效性把控及内容要点首次病程记录患者入院后24小时内完成，内容包括病例特点、诊断依据和诊疗计划等。日常病程记录记录患者的病情变化、治疗效果及医嘱执行情况等，至少每天记录一次。术前病程记录手术前对患者病情、术前准备、手术指征等进行详细记录。术后病程记录手术后对患者手术情况、术后病情、治疗效果及并发症等进行连续记录。上级医师查房记录注意事项查房时间上级医师查房的具体时间。02040301医嘱执行情况记录上级医师对医嘱的执行情况，包括药物治疗、特殊检查、会诊等。查房意见上级医师对患者病情的分析、诊断意见、治疗建议等。注意事项记录上级医师特别提醒的注意事项，如患者病情变化、药物不良反应等。会诊记录会诊时间、会诊科室、会诊目的、会诊意见及执行情况等。会诊、转科和出院等记录规范01转科记录转出科室意见、转入科室意见、转科原因、转科后治疗计划等。02出院记录患者出院时的病情、治疗经过、出院医嘱及随访计划等。03死亡记录记录患者死亡时间、死亡原因、抢救经过及死亡诊断等。0404知情同意书与授权委托书签署指南签署时机在患者接受特殊检查、特殊治疗或参与临床试验前，需签署知情同意书。签署流程医生需向患者详细解释相关情况，包括目的、风险、替代方案等，患者充分理解后自愿签署，并留存于病历中。知情同意书签署时机和流程患者无法亲自签署或需授权他人代为行使医疗决策权时，可办理授权委托书。办理条件患者需明确被授权人，并签署书面授权委托书，被授权人需了解患者意愿和医疗方案，并代为行使决策权。办理程序授权委托书办理条件和程序法律责任明确和风险防范风险防范医生需详细记录沟通过程和患者意愿，确保医疗行为合法合规，患者需妥善保管好相关文件。法律责任医生需确保患者充分知情并自愿签署，患者需理解并承担相关风险。医生需尊重患者自主选择权，不得强迫或诱导患者签署。尊重患者自主权医生需严格保护患者隐私，不得泄露患者个人信息和医疗记录。保护患者隐私医生需向患者提供充分的信息和解释，帮助患者做出明智的决策。提供必要信息患者权益保障措施01020305医嘱、处方及辅助检查报告单管理规范医嘱下达医生需清晰、准确地开具医嘱，包括药物名称、剂量、用法、频次等，并签名确认。医嘱执行护士根据医嘱及时、准确执行，如有疑问需及时与医生沟通确认。医嘱变更医生根据病情及时调整医嘱，变更后需重新签名确认，并告知护士执行。医嘱执行记录护士需详细记录医嘱执行情况，包括药物使用、治疗效果等。医嘱下达和执行流程优化处方开具和审核制度完善处方开具医生需根据患者病情开具处方，药物名称、剂量、用法、频次等需书写清晰。处方审核药师需对处方进行审核，确保药物剂量、用法、相互作用等方面无误。处方调配药师根据审核后的处方进行药物调配，确保药物品种、剂量准确无误。处方保存处方需妥善保存，以备查阅和追溯。医生或技师需对辅助检查报告单进行审核，确保结果准确无误。报告单审核报告单需及时发放给患者，并告知患者检查结果及意义。报告单发放报告单需妥善保存，以便患者随时查阅和医生参考。报告单保存辅助检查报告单审核和发放标准医疗文书需按相关规定保存一定时间，以备查阅和追溯。保存期限医疗文书需按照病历归档要求进行归档，确保病历的完整性和连续性。归档要求医疗文书需严格保密，未经许可不得随意查阅和复制。保密管理医疗文书保存期限及归档要求06质量监控与持续改进方案设计病案书写符合相关法律法规和医疗制度要求，保护患者隐私。完整性病案内容完整，符合病案书写规范，包含患者基本信息、病史、诊断、治疗、护理及康复等全过程记录。准确性病案书写清晰、准确，无错别字、漏字，能准确反映患者病情及诊疗过程。时效性病案书写及时，反映患者诊疗过程中的实时情况，无拖延、遗漏现象。规范性质量监控指标体系构建01030204自查制度建立病案自查制度，规定自查周期、自查内容、自查人员等。自纠措施对自查中发现的问题，及时采取纠正措施，如补充、修改、完善等。跟踪验证对自纠措施的执行情况进行跟踪验证，确保问题得到有效解决。030201定期自查自纠机制建立整改效果评估对整改措施的执行情况进行评估，确保整改效果达到预期。评审结果分析对外部评审结果进行深入分析，找出存在的问题和不足。整改方案制定针对评审中发现的问题，制定详细的整改方案，明确整改目标、