弥漫性肺实质病20140325

间质性肺疾病中山大学呼吸疾病研究所中山大学附属第一医院概述亦称弥漫性实质性肺疾病（DPLD）一组主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡-毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病临床主要表现为进行性加重的呼吸困难、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症、影像学上的双肺弥漫性病变可最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸衰竭而死亡分类已知原因的ILD特发性间质性肺炎肉芽肿性ILD罕见ILD已知原因的ILD职业或家居环境因素相关无机粉尘：硅沉着病、石棉肺、尘肺、慢性铍肺有机粉尘：外源性过敏性肺泡炎有害气体/烟雾：二氧化硫、氮氧化物、硬质合金熔炼烟雾药物或治疗相关抗肿瘤药：博来霉素、丝裂霉素、白消安、甲氨蝶呤心血管药：胺碘酮、肼苯哒嗪抗癫痫药：苯妥英钠、卡马西平高浓度氧疗放射线治疗结缔组织病或血管炎相关SLE、RA、干燥综合征、多发性肌炎/皮肌炎ANCA相关性血管炎：Wegener肉芽肿、CSS、MPA特发性间质性肺炎（IIP）特发性肺纤维化（IPF）非特异性间质性肺炎（NSIP）隐源性机化性肺炎（COP）急性间质性肺炎（AIP）呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病（RB-ILD）脱屑性间质性肺炎（DIP）罕见特发性间质性肺炎特发性淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）不能分类的特发性间质性肺炎肉芽肿性ILD结节病罕见ILD肺淋巴管平滑肌瘤病（PLAM）肺朗汉斯细胞组织细胞增生症（PLCH）慢性嗜酸粒细胞性肺炎（CEP）肺泡蛋白沉积症（PAP）特发性含铁血黄素沉着症肺泡微石症肺淀粉样变诊断要点临床表现：症状、体征、相关病史影像学评价：HRCT表现包括弥漫性结节影、磨玻璃样变、肺泡实变、小叶间隔增厚、胸膜下线、网格影伴囊腔形成或蜂窝状改变，常伴牵拉性支气管扩张或肺结构改变肺功能检查：限制性通气功能障碍、气体交换障碍实验室检查：自身免疫抗体检测支气管镜检查：BALF细胞学分类、TBLB外科肺活检：开胸肺活检、电视辅助胸腔镜肺活检（VATS）X线胸片：磨玻璃样：早期模糊、淡淡的网状影细网状阴影：是渗出、浸润、水肿、周围肺组织间隔纤维化的结果弥漫性结节影：小结节影1－5mm，结节融合可表现为斑片状实变影蜂窝肺：随着炎症和纤维化进展，肺野上出现小的、圆形囊样空腔，大小约4－140mm，壁厚0.5－1mm。－－－提示疾病晚期纵隔和肺门淋巴结肿大：气管旁、对称性肺门淋巴结肿大－－结节病也可见于淋巴瘤、转移癌其它表现：自发性气胸：见于任何ILD，多见于：嗜酸性肉芽肿、LAM

胸积液：充血性心衰、恶性肿瘤淋巴管转移肺门蛋壳样钙化：硅肺胸膜钙化：石棉肺***影像学检查胸部高分辨CT：①胸膜下弧线状影(新月影)：胸膜下0.5cm以内与胸壁内面弧度一致的曲线影常见于IPF/UIP②不规则线状影：与胸膜面垂直的细线影，长1－2mm，宽1mm，双下肺多见为胸膜下小叶间隔增厚所致③不规则细网状影：小叶内细网状影：多见于肺周边、基底部－－－肺纤维化如IPF/UIP、结缔组织病、石棉肺且常伴呼吸性细支气管、支气管扩张。④肺实变影：早期有小叶状影，边缘不规则，中间可见含气支气管影急性ILD:

实变提示感染、出血、炎症

慢性ILD:

无特异性，可见于炎症性疾病、淋巴瘤、支气管肺泡癌肺实变影以周围分布为主：慢性嗜酸粒细胞性肺炎、BOOP、结节病可能大***影像学检查胸膜下线小叶间质增厚、牵拉性支气管扩张小叶间质增厚不规则小叶间质增厚胸部高分辨CT：⑤小结节影：－－注意结节影大小、外观、分布随机均匀分布，与解剖结构无关：－－－病变多源于血行播散性病变：如：粟粒性肺结核、转移癌、播散性组织胞浆菌病、巨细胞病毒感染或疱疹病毒感染沿淋巴管分布(指沿支气管血管束、终末细支气管周围、小叶间隔、胸膜下分布)

多见于结节病、矽肺、癌性淋巴管炎小叶中心性分布(指多个小结节影出现在次级肺小叶中心，结节离胸膜>3mm)

多见于血管和血管周围病变，如肺水肿、出血、血管炎⑥囊性变：弥漫分布：多见于LAM：囊壁薄、多发、较大、周围有相对正常肺实质

PLCH：常位于两上肺、中叶

囊性肺转移癌、感染性肺栓塞、干燥综合征

AIDS＋PCP***影像学检查蜂窝胸膜下蜂窝磨玻璃俯卧位磨玻璃胸部高分辨CT：⑦蜂窝状影：两肺下叶膈面、背面多见，边缘多清楚的囊状气腔。

－－－病理基础：较小的空腔为肺泡管、呼吸性细支气管扩张，也有肺泡性气肿所致提示：嗜酸性肉芽肿、UIP、系统性硬化症、淋巴脉管平滑肌瘤症⑧磨玻璃样改变：是匀薄雾状的透光减低区，肺密度未掩盖血管影。

提示：过敏性肺炎、肺水肿、肺出血、AIP、ICH＋PCP、ICH＋病毒性肺炎、BOOP***影像学检查分析胸部病变的分布对诊断分析有帮助：

中下肺野改变：多见IPF、结缔组织病肺表现上肺野病变：多提示结节病影像性质：间质、实质影像特征：磨玻璃状、结节状、网格状、蜂窝状是否有肺门和/或纵隔淋巴结肿大：胸膜病变肺容积改变***影像学检查诊断流程特发性肺纤维化特发性肺纤维化——诊断标准ILD，但排除其他已知的原因无外科肺活检，HRCT表现为UIP型联合HRCT和外科肺活检病理表现为UIP

特发性肺纤维化——诊断标准解析1HRCT表现为UIP型病变主要位于胸膜下或肺底部病变呈网格状蜂窝状病变，伴或不伴牵拉性支气管扩张无7种不符合UIP表现的任何之一不符合UIP的7种表现病变主要分布于上、中肺病变主要沿支气管血管束分布广泛的磨玻璃样影（范围超过网格影）大量微结节（双侧，上肺分布为主）散在的囊泡影（多发，双侧，远离蜂窝肺区域）弥漫性马赛克征/气体陷闭（双侧、三叶或多肺叶受累）支气管肺段/肺叶实变HE×40:右上角肺间质纤维组织增生，纤维母细胞灶形成，左下病变较轻。HE×40:右上角肺间质纤维组织增生，肺泡结构改建，囊性气腔和蜂窝形成。HE×100:囊性气腔内衬鳞化上皮，其下为纤维母细胞灶形成。病理诊断重要依据：成纤维细胞灶、伴胶原沉积的的瘢痕化，病变斑片状分布，不同时相病变共存，主要累及胸膜下及肺实质；间质炎症、纤维化、蜂窝改变轻重不一，新旧病变交杂分布，病变间可见正常肺组织。特发性肺纤维化——诊断标准解析2IPF与其他类型IIP的特点鉴别特点UIPDIPRBILDAIPNSIPCOPLIP平均年龄(岁)5736－523649495550发病情况较少见较少见较常见女多儿童发病率无罕见无罕见偶见疾病发展隠袭隠袭隠袭急性暴发性发病亚急or隠袭亚急隠袭对激素反应差好好差好好好平均生存期3年5年生存<50%12年1-2月13.5年>10年病死率(%)68(高)27062(高)11杵状指50％50％很少见临床表现病危重易ARDS病变均匀分布间质性肺炎既往史常有吸烟史常有吸烟史部分伴结缔组织病、吸入史干燥综合征多康复可能性无有有有有有有特发性肺纤维化——综合治疗药物治疗：尚无有效治疗药物非药物治疗：肺康复锻炼、长期家庭氧疗肺移植：目前最有效治疗方法并发症治疗对症治疗加强患者教育与自我管理特发性肺纤维化——药物治疗糖皮质激素其它免疫抑制剂：硫唑嘌呤,环磷酰胺抗纤维化制剂：秋水仙碱，青霉胺，

IFN-γ，IFN-β，吡啡尼酮(pirfenidone)抗氧化剂：谷光苷肽，N-乙酰半胱氨酸阻断中性粒细胞粘附制剂纤维化因子及生长因子抑制剂结节病结节病——诊断标准临床和胸部影像表现与结节病相符合活检证实有非干酪样坏死性类上皮肉芽肿除外结核、淋巴系统肿瘤等其他病因Kveim试验阳性血清血管紧张素转化酶（SACE）活性增高旧结核菌素（OT）或PPD试验

阴性或弱阳性

结节病——受累部位

肺35~100淋巴结73皮肤肉芽肿（冻疮样狼疮）与非肉芽肿（结节红斑）32肝肝功能轻度异常、肝大21眼色素膜炎、结膜炎、视网膜、玻璃体、视神经21脾脾大、脾亢18骨溶骨、硬化14唾液腺肿大6.1关节对称行关节炎、滑膜炎（膝、踝）5.7心肺心病、心率失常5神经颅底脑膜炎、Ⅶ、Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅷ、周围、下丘脑、垂体4.5肾结石、钙化、肾衰4鼻/口3.4泪腺眼干2.4扁桃体2.4骨骼肌肌痛、无力1.3喉1.3乳腺1.1胃肠0.7子宫0.7高钙血症17血液系统淋巴低结节病——受累部位

结节病——分期分期表现0无异常X线表现I双侧肺门淋巴结肿大，无肺部浸润影II双侧肺门淋巴结肿大，伴肺部网状、结节状或片状浸润影III肺部网状、结节状或片状浸润影，无双侧肺门淋巴结肿大IV肺纤维化，蜂窝肺，肺大泡，肺气肿结节病——活动性判断起病急，病情进展快，重要脏器受累白细胞减少、贫血、血沉增快血钙增高血清