冠心病相关医学概念解析(四)

冠心病相关医学概念解析（四）北京大学第一医院心外科杨阳01目录CONTENTS0203心电图原理

典型心肌梗死心电图

正常心电图

由于心肌细胞内外离子浓度不同，在静息和受到激动以后细胞膜对离子通透性发生改变，而产生了动作电位，所有心肌细胞电活动的综合，产生综合心电向量。综合心电向量，在人体不同导联轴的二次投影就是心电图。心脏的电活动传导到人体表面，人体不同部位两点间均有变化着的电位差，通过仪器记录下来，就形成了心电图。结合临床以予解释的科学就是心电图学。心电图定义1、标准导联（双极肢体导联）：I、II、III2、单极加压肢体导联：aVR、aVL、aVF心电图导联3、单极心前导联：V1、V2、V3、V4、V5、V64、右胸前导联：V3R、V4R、V5R、V6R5、后背导联：V7、V8、V9心电图导联正常范围心电图心电图波形及命名QRS综合波：P波后第一个向下的波命名为“Q”波，继Q波后一个狭窄而高耸向上的波叫R波与R波相衔接的又一个向下的波命名为“S”波。合称QRS波群。它代表左右心室的激动。ST段：在QRS综合波之后，电位回到基线或接近基线，直到T波开始。这个短暂的等电位相S-T段，是心室各部分都处于去极化状态的一个时期，S-T段也反映心室肌细胞动作电位平台期的长短。静息心电图：可无异常心绞痛发作期心电图：1、病变冠脉供血区域导联出现缺血型ST-T改变ST段压低≥0.05mV：水平或下斜型，T波倒置ST段抬高：见于变异性心绞痛2、多为一过性改变，症状缓解后可恢复节段性改变，动态改变心绞痛心电图（ECG）心电图ST段动态变化心肌梗死心电图急性心肌梗死的心电图改变节段性分布动态变化：时间更长大多不能恢复至发作前水平ST段抬高或压低提示不同的冠脉病生理变化，对治疗有指导意义急性心肌梗死ECG动物试验血管钳夹紧血管不同程度心肌缺血损伤、坏死的心电图改变示意图1．缺血型T波倒置。放松血管钳后T波恢复正常。2．延长冠脉血管钳夹时间，出现损伤型ST段抬高。放松血管升高的ST段及倒置的T波均可恢复到正常。3．继续重复上述试验，再延长血管钳钳夹血管的时间，心电图出现坏死型Q波或QS波。此时放松血管钳。坏死型Q波或QS波不能恢复到正常。1231）超急期：起病数分钟到数小时2）急性期：数小时至数天3）恢复期：数周-数月4）陈旧期：急性心肌梗死演变过程A、一位1970年代广泛前壁心肌梗死患者1个月内典型心电图演变进程(A)至(D)表现为病理性Q波和倒置T波。B、当代STEACS患者心电图演变进程。胸痛后2小时(A)成功接收急诊PCI治疗(B)T波倒置。(C)数小时后患者再诉胸痛，T波假性正常化。怀疑支架再闭塞，再次PCI使血管开通，(D)心电图进一步进展，T波倒置再次出现。

由于冠状动脉的解剖特点及供血部位不同，因此不同分支发生阻塞会影响心肌梗死的部位。心电图判断心肌梗死的部位，是根据探查电极朝向梗死区时所投照的心肌梗死基本图形，异常Q波，ST段升高，T波倒置等改变来确定的。必须强调定位诊断依据的是电极的方位，因此，体型、电极位置的准确性和心脏位置等因素都会影响定位诊断，以在定位中必然或多或少有重叠。心肌梗死的定位诊断左心室心肌梗死定位诊断表前间隔心肌梗死系因左冠状动脉前降支的室间隔分支供血障碍而导致室间隔前半部及邻近的左室前壁梗死。急性前间壁心肌梗死急性前间壁心肌梗死急性前间壁心肌梗死左冠状动脉前降支的前壁分支供血障碍而导致左室前壁心肌梗死，但前间隔未被侵犯。急性前壁心肌梗死急性前间壁+前壁心肌梗死因左冠状动脉前降支供血障碍而导致侧壁心肌梗死。心电图I、aVL、V5可有异常Q波，宽度≥0.04秒，深度≥1/4R波。急性期ST段弓背抬高，T波改变。前侧壁心肌梗死由于左冠状动脉前降支近段供血障碍，致梗死累及前间隔、前壁及侧壁等部分，范围较大。心电图V1、V2、V3、V4、V5、V6、I、aVL出现异常Q波或QS波，急性期ST-T呈单向曲线抬高。急性广泛前壁心肌梗死（前间壁+前壁+前侧壁）

由右冠状动脉供血障碍引起下壁梗死。心电图表现为II、III、aVF导联出现异常Q波或QS型。急性ST-T异常改变。急性下壁心肌梗死左心室面向背部之部分称为后壁，它常合并下壁或侧壁心肌梗死。后壁心肌发生梗死时，常规12导联心电图均不可能显示出典型的Q-ST-T变化。V7、V8、V9导可出现病理性Q波，T波倒置及ST段抬高并有衍变规律。急性后壁（正后壁）心肌梗死右心室主要由右冠状动脉供血，左室下壁也由右冠状动脉供血，故右室梗死大多与左室下壁梗死合并存在。右胸前导联，V3R、V4R、V5R、V6R、V7R任一导联ST段抬高≥lmm，是右心室梗死的可靠指标。急性下壁，右室心肌梗死右室心肌梗死I、II，III、aVF、V2、V3、V4、V5、V6T波呈冠状T倒置．ST：V2、V3、V4、V5下降．无Q波。结合临床符合非ST段抬高心肌梗死急性非ST段抬高心肌梗死心电图目前仍是诊断心肌梗死的重要方法之一。但是利用心电图诊断心肌死，其灵敏度和特异性均有其一定限度，有时会发生漏诊或误诊。所以必须密切结合临床症状及其他资料，对心电图进行连续、动态观察，认真分析鉴别，全面考虑，才能做出正确诊断。心电图小结冠心病是严重影响人民生命健康的疾病。中国冠心病和急性心梗发病率和死亡率呈上升态势，形式严峻。冠心病是由冠脉粥样动脉硬化和其他病因导致心肌缺血的疾病。心肌梗死的定义强调临床和辅助检查共同诊断。冠心病的治疗包括药物、溶栓、PCI和