急性肾损伤与肾脏替代治疗课件

急性肾损伤与肾脏替代治疗

急性肾功能障碍（ARF）肾脏不能有效清除溶质和水“肾小球滤过/尿量突然持续下降”危重病人常见约5%~25%的患者出现ARF其中50%为SEPSISARF与不良预后密切相关病死率28%~90%ARF定义----一组综合征肾小球滤过的突然（几小时~几天）持续地下降，伴有含氮代谢产物积聚血肌酐水平迅速增高>0.5mg/dl或44μmol/L,或↑基础值50%早期ARF肌酐和BUN均可没有明显增高伴有需要肾脏替代治疗的并发症高钾血症、严重代谢性酸中毒可伴有尿量减少成人少尿型ARF每小时尿量<20ml

或24小时尿量<400ml病理生理学基础病理生理学基础外髓部（近曲小管远端和髓袢升支）更易发生缺血病理生理学基础肾脏血流灌注减少加重髓质缺血缺血引起结构改变,最终导致急性肾小管坏死（ATN）ARF的病因ARF的病因横纹肌溶解,胆固醇栓塞,高钙血症原发肾脏疾病间质性肾炎、

肾小球肾炎梗阻：肾结石、肾乳头坏死ARF往往是多个病因共同作用的结果ARF的辅助检查Cr，BUN是最常用判断肾功能的指标敏感性差，通常肾小球滤过率下降>50%以上才会增高受多种因素影响：营养状况、肌肉损伤、消化道出血、激素治疗等增高水平较绝对值更敏感ARF的辅助检查内生肌酐清除率（Ccr）----实测法12小时混合尿同时测定血肌酐和尿肌酐，记录尿量内生肌酐清除率（L/24h）=尿肌酐/血肌酐×24小时尿量（L）

ARF的辅助检查内生肌酐清除率----公式法Scr增高与Ccr减低呈双曲线关系，Scr由1mg/dl增至2，4，8mg/dl，Ccr降到＜50%、15%～20%、6%～10%

Cockcroft公式Ccr＝(140-年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl)女性×0.85Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/0.818×Scr(umol/L)女性×0.85Durate公式（与实测Ccr相关性较好，不需体重，适合危重病人）

Ccr＝109.8/Scr(mg/dl)-1.8(男)

Ccr＝77.65/Scr(mg/dl)+2.2(女)ARF的辅助检查血电解质K,Na,Ca,Mg肌酶ABG尿常规，尿细胞学超声（任何不明原因的肾衰）急性肾功能障碍（ARF）肌酐持续升高顽固性少尿酸中毒高钾血症ARF处理原则积极处理原发病血流动力学复苏预防积极处理sepsis解除梗阻处理高钾和酸中毒利尿肾脏替代治疗ARF处理原则血流动力学复苏—保证肾脏灌注+灌注压适合血容量、心排血量和血压目标：CVP8~12mmHg（机械通气12~15mmHg）MAP>70~75mmHg（既往高血压或肾血管疾 病，>80mmHg）在扩容的基础上使用去甲肾上腺素提高肾脏灌注压ARF处理原则预防----出现ARF之前早期容量复苏，避免低血压避免使用肾毒性药物，特别是联合使用根据Ccr调整药物剂量造影剂肾病的预防生理盐水水化+NACARF处理原则造影剂肾病碳酸氢钠N-乙酰半胱氨酸600mgQ12h水化横纹肌溶解碱化尿液甘露醇利尿200ml/hARF的保守治疗高钾血症胰岛素/高糖,NaHCO3,β2

激动剂严重酸中毒NaHCO3

输注容量负荷过多血压允许时输注硝酸甘油仍有尿时可使用速尿急性肾功能衰竭我们目前使用的定义超过30种！RIFLECriteria少尿尿量<0.5ml/kg/hr连续2小时以上少尿必须紧急处理危重病人的肾脏替代治疗持续肾脏替代治疗（ContinuousRenalReplacementTherapy)间断血液透析(IntermittentHemodialysis)持续肾脏替代治疗（ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT)

Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day持续肾脏替代治疗（ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT)低血压患者：缓慢、温和、耐受性好在较长的时间内，清除大量的水和废物血流动力学不稳定患者耐受性好CRRT溶质清除的原理对流Ultrafiltrationisthemovementofwateracrossasemi-permeablemembranebecauseofapressuregradient(hydrostatic,osmoticoroncotic).Theincreasedbloodpressureintheglomeruluscreatesafavourabledrivingpressuretoforcewateracrosstheglomerularmembrane.血液滤过CRRT溶质清除的原理弥散溶质穿过半透膜的一种方式主要驱动力是化学浓度梯度，即溶质由高浓度一侧向低浓度一侧移动，最终膜两侧的溶质浓度相等。多用于标准的间断血液透析Diffusionisthemovementofparticles(solutes)acrossasemi-permeablemembrane.Diffusionisthemovementfromthesidewiththehighestconcentrationofparticles,tothesidewiththelowestconcentration.弥散血液透析血液透析滤过对流（血液滤过）+弥散（血液透析）使用置换液+透析液CVVHD对流vs弥散对流方法可以更有效地清除中分子物质。这些中分子物质参与感染性脏器功能障碍，被大量清除后，有助于缓解病情。对流方法在治疗感染性休克时具有辅助作用对流方法操作较简单，溶质清除率易于计算，液体平衡易于调节对流方法允许等渗超滤，避免了弥散方法使血浆渗透压变化可能产生的液体向细胞内转移CRRT的类型CVVHContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHDContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDFContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltrationSCUFSlowContinuousUltraFiltrationCRRT的类型CAVHContinuousArterio-VenousHemofiltrationCAVHDContinuousArterio-VenousHemoDialysisCAVHDFContinuousArterio-VenousHemoDiaFiltration紧急肾脏替代治疗pH7.1PaCO22.3PaO210.9HCO3-10BE-13SaO294%紧急肾脏替代治疗指征K>6.5容量过多严重代谢性酸中毒尿毒症性心包炎药物过量血管通路的建立颈内静脉股静脉双腔管三腔管抗凝目的：减少血膜接触后对凝血物质的激活效应，维持滤器功能的完整和循环管路的通畅原则：使用最小剂量的抗凝剂以保证循环管路的通畅，又可避免出血的副作用常用抗凝方法肝素低分子肝素局部肝素局部枸橼酸盐

生理盐水前列环素前列环素和低分子肝素置换液补充途径前稀释法置换液在滤器前端输入降低血液粘稠度，减少肝素用量，滤器内不易凝血胶体渗透压下降，滤过率提高可能影响溶质的清除CVVH置换液补充途径后稀释法置换液在滤器后端输入对溶质的清除无影响红细胞压积高于正常时，易发生滤器内凝血置换液成份0.9%NS2000ml注射用水500ml5%NaHCO3125ml25%MgSO43ml10%CaGlu20ml15%KCl5ml50%GS5ml水电解质监测每小时记录一次出、入量每6~8小时测血电解质(K,Na)每6~8小时测ABG每天测血Cr、BUN、Hb和HctARF预后ARF总体病死率约50%非少尿型约25%少尿型约70%ARF预后病死率与既往肾功能状况、本次发病情况、合并症严重程度与数量有关呼吸衰竭、全身性感染、创伤、腹腔疾病、烧伤70~90%药物性肾病（氨基糖甙、造影剂等）25~30%三个或三个以上脏器功能障碍病死率100%ARF的死亡原因感染是ARF最主要的死因耐药的G-杆菌、真菌引起的全身性感染其他导致死亡原因心血管功能障碍、呼吸衰竭（VAP），消化道出血ARF存活者肾功能恢复正常（约50%GFR可有轻微下降）少尿一般持续10~14天少尿期后3~7天尿量逐渐恢复Cr，BUN在此阶段仍然升高通常不再需要CRRT绝大多数存活者（95%）在30天内恢复肾功能肾功能不能恢复者多为既往肾功能不全和老年患者其它话题----腹腔间隙综合征

腹压(mmHg)含义0-5Normal5-10CommoninmostICUpatients>12Intra-abdominalhypertension15-20DangerousIAH-considernoninvasiveinterventions>20-25ImpendingACS-s