三甲医院护理工作质量管理制度汇编

三甲医院护理工作质量管理制度汇编

护理质量管理制度

护理质量管理制度

一、有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考

核、监督和协调职责。

二、制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。

（一）制定符合医院护理质量管理要求的质量项目

制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、

整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核和病区目标管理考核,

并与科室绩效挂钩。

（二）定期检查护理质量标准落实情况并有记录，各质量项目符合管理要求。

1.护理管理质量检查、临床护理质量检查、静脉输液护理质量检查达到《三

级肿瘤医院评审标准（2011年版）》的要求。

2.根据护理单元抢救需求准备急救器材、药品，完好率100机

3.建立重点环节的管理、应急预案及处理程序，如转运患者接口环节流程、

用药错误的应急预案等。

4.建立专项护理质量管理项目，包括各类导管脱落，坠床跌倒、压疮等。

5.建立专科护理规范和质量评价标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护

病房、手术室、供应室、放化疗护理等。

三、建立护理安全管理制度，如护理不良事件报告与管理制度、投诉管理制

度等。

四、建立质量可追溯机制，有年、季、月质量信息分析、改进措施和效果评

价。

五、每年定期与不定期对护理质量管理标准和相关制度进行完善和修订，符

合医疗护理发展需求和患者利益。

六、定期对全院护理人员进行质量改进和安冬管理等内容的培训I。

2.2护理质量管理委员会工作制度

护理质量管理委员会工作制度

一、医院护理质量管理委员会（以下简称委员会），由院领导、护理部正副

主任、重点科室及资深护士长组成，在分管护理工作的副院长领导下，开展全院

护理质量管理的监督、检查、指导与咨询工作。

二、委员会协助院领导和护理部进行护理质量管理，协助护理部制定和完善

各项护理质量控制标准、发现护理质量问题，提出改进计划并实施。

三、根据三级护理质量管理要求，设置“护理部质量管理委员会一专家督导

组（科护士长）一护士长”二级质量控制组织。护埋片区及科室护埋质量管埋小

组根据护理部年度质控计划制定本片区及科室质控计划，每月召开会议，研究质

量管理工作中的问题，分析并提出改进措施，进行记录；护理部质量管理委员会

定期修订年度质控方案，每季度召开一次全院护理质控大会，对各护理质量检查

标准运行情况和质控组工作进行总结分析形成护理简报。

四、组织形式与工作方式

（-）将护理质控组分为：护理管理、临床护理（包括护理安全）、静脉输

液护理、特殊护理单元四个护理质量管理小组，成员组见“护理质量管理组织结

构二

（二）检查方式

1.环节质量控制：护理部巡查，护士长夜查房。

2.终末质量控制：护理质量管理委员会组织集中检查，临床护理、护理管理、

静脉输液护理每月轮流检查一项，护理安全专项检查和特殊护理单元检查每月进

行。

（三）检查标准：《三级肿瘤医院评审标准（2011版）》，《省医院护理质量管

理评价标准（2014版）》、《省肿瘤医院护理质量检查标准》。

（四）质量持续改进：按照PDCA进行持续质量改进。检查结束后对存在的

问题应及时向科室反馈，每月召开护士长会议通报护理质量检查结果，制定改进

计划，并作为下月质量检查的重点。

2.3分级护理制度

分级护理制度

根据卫生部《综合医院分级护理指导原则》，分级护理是指患者在住院期间，

根据患者的病情及生活自理能力，确定实施不同级别的护理，并根据患者的情况

变化进行动态调整。医院临床护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划,

为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。分级护理分为四个级别：特级护

理、一级护理、二级护理和三级护理。

一、分级方法

1.患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。

2.根据患者Barthel指数总分；确定自埋能力的等级。

3.依据病情等级和（或）自理能力，确定患者护理分级。

4.临床医护人员应：根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分

级。

二、分级护理

（一）特级护理

1.特级护理的确定

具备以下情况之一的患者，可确定为特级护理：

（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

（2）重症监护患者；

（3）各种复杂、疑难、新开展的大手术后需要重点观察的患者；

（4）严重创伤、大面积烧伤的患者；

（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征的患者;

（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

2.护理要点

（1）严密观察病情变化，监测生命体征；急救器材、药品齐备完好，随时

准备抢救;

2.护理要点

（1）每2小时巡视患者，观察病情变化；

（2）根据患者的病情，测量生命体征；

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）根据病情，正确实施护理措施和安全措施；

（5）提供护理相关的健康指导；

（6）根据病情做好一般护理记录。

（四）三级护理

1.三级护理的确定

病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。

2.护理要点

（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化：

（2）根据病情患者测量生命体征；

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）提供护理相关的健康指导。

2.4危重患者护理风险评估制度

危重患者护理风险评估制度

一、评估对象

门诊、急诊、住院期间病情危重的患者。

二、评估内容

评估危重患者已存在或潜在的护理风险，包活坠床/跌倒、压疮、窒息、出

血、血栓等。

三、评估时间

责任护士每班评估，患者病情变化时随时评估。

四、评估程序

1.责任护士对急危重症患者进行护理风险评估，及时书写护理记录，危重

患者发生病情变化时，立即报告医师并协助处理。

2.危重症患者发牛特殊情况，责仟护士难以评估及处理时，应及时向护士

长请示，必要时可申请护理会诊，集体评估。

3.所有的评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，

必须告知患者委托人。

4.对症状危急、有生命危险的患者及时抢救，在抢救的同时进行评估，评

估时以保证患者安全为原则。

5.护理部定期检查、评价和监管危重患者护理风险评估工作，对检杳结果

定期分析，及时反馈，落实整改，保证护理质量。

2.5危重患者安全护理制度

危重患者安全护理制度

1.按照《危重患者护理风险评估制度》对危重患者进行风险评估，做好病

情观察和巡视。

2.责任护士针对危重患者的护理风险，采取相应的措施进行防范。

3.做好基础护理，避免护理不当而出现的并发症。

4.对澹妄、躁动和意识障碍的患者，合理使用防护用具，防止意外的发生。

牙关紧闭、抽搐的患者，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，避免因外界刺激引起

抽搐。

5.有坠床/跌倒风险的患者，按照危险因素采取预防措施，留陪护，加床栏，

做好健康宣教。

6.对肿瘤患者常见并发症，如出血、血栓等，做好观察和专科护理。

7.危重患者外出检查应由医护人员陪同前往。

8.危重患者入院、转科由所在科室的护士先电话通知接收科室，并护送患

者至病房。接收科室拉士接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救物品，并

做好患者病情交接。

9.遇危重患者病情发生异常，医生如果不在场，护士除立即通知医生外，

应迅速根据患者的情况采取一些抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等，必

要时通知相关科室参与抢救。

10.严密监测患者生命体征，及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、

隐匿、伪造、销毁等。

11.护理部定期检查、评价和监管危重患者安全护理措施的落实，对检查结

果定期分析，及时反馈，落实整改，保证危重患者的护理质量和安全。

2.6危重患者抢救制度

危重患者抢救护理制度

一、病区危重患者抢救制度

（一）病区内危重患者的抢救工作应由科主任、护士长或现场最高职称的医

护人员负责组织和指挥，遇重大抢救应立即报告医务部、护理部及院领导，根据

病情制定抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。

（二）急救物品、器材及药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、

定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、变质、损坏）、“二及时”（及时检查、

及时补充）、“一专”（专人管理）。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。

（二）各级医护人员必须熟练掌握相关抢救技术，熟悉抢救用药和各种抢救

仪器的性能及使用方法。

（四）参加抢救的人员应全力以赴、分工明确、紧密配合、听从指挥，严格

执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。

（五）若遇患者病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及

时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心朋:按压、

合血、止血等力所能及的急救措施。

（六）对危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观

察病情变化，根据病情落实护理措施，及时评价批理计划的完成情况。

（七）对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。医生下达口头医

嘱时，护士必须复述一遍，双方确认无误后方可执行。所用药品空安甑必须暂时

保留于弯盘内，经二人核对后方可弃去。抢救结束后医生应及时据实补录医嘱。

（A）对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢

救患者未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,

并加以注明。

（九）抢救工作进行同时，要及时通知患者家属或有关部门，加强与患者家

属的沟通，《病危通知书》应由家属知情后签字，一式两份，一份存入病历，一

份交由家属；家属不在或不愿签字的上报医务部或院总值班，主管医生在《病危

通知书》上写明情况后存入病历。特殊或有创的救治措施如家属不同意，需要在

病历上记录并有家属签署《放弃医疗书》。

（十）抢救完毕，做好抢救小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救

车内药品、物品，保证抢救仪器处于完好备用状态。

二、门、急诊危重患者抢救制度（同上，参照）

（一）门诊及医技科室的急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、

定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、变质、损坏）、“二及时”

（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。抢救物品一般不外借，以保证应

急使用。

（二）病区危重患者到医技部门检查时应有病区医务人员护送，出现意外情

况时通知急诊科会诊，参与现场抢救，病情稳定后送回病区继续观察治疗。

（二）门急诊抢救T作须组织健全，应做到一科抢救，多科支援，一科主持，

多科参加。

（四）抢救危重患者应按照病情严重程度和复杂情况决定抢救组织工作。

1.抢救由有关科室值班医师和当班护士负责。

2.遇有大批伤病员、严重复合伤等情况时由急诊科具体组织有关医师共同

抢救，并上报医务部。启动医院应急预案。

3.对送到抢救室已经呼吸和心跳停止的患者，除了向家属或陪送人员交待

病情以外，心肺复苏至少进行30分钟，如果无效须经家属或委托人同意（须有

书面签字），才能放弃金救。

4.对送到抢救室是无名氏或经济困难者，先做必要的处置，然后联系家属

或有关部门，必要时报请医务部、院总值班。

5.抢救工作中遇到有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，及时请示上

级医师，上级医师要及时参加抢救工作。

2.7患者围手术期评估制度

患者围手术期护理评估制度

一、通过对围手术期患者的评估，了解手术患者的基本情况和护理服务需求,

为围手术期患者护理措施的落实和手术计划提供依据。

二、评估的内容

1.手术前患者的评估：包括一般资料，现病史及伴随疾病，既往史及理康

状况，亲属对手术的看法，对手术的关心程度及经济承受能力，患者对手术的耐

受性心理状态及对疾病的认知情况，手术类型、手术方式、麻醉方式等。

2.手术中患者的评估：包括手术体位的要求，手术野皮肤消毒，手术过程

中的观察等。

3.手术后患者的评估：包括术中病情、手术类型和麻醉方式、手术情况（术

中出血、输血、小便），术后病情、麻醉恢复情况、生命体征、切口情况、引流

管情况、镇痛泵、用药情况、自理能力和心理状杰等。

三、患者评估工作由责任护士/手术室护士完成。

四、择期手术患者术前评估应在术前24小时内完成，急诊手术患者术前1

小时内完成，特殊情况除外，术后评估在术后6小时内完成，并记录评估结果.

五、在评估中出现可能影响手术安全的情况时，护士应及时向主管医生报告

并协同进行相应处理

六、护理部、科护士长和护士长应定期检查指导。

2.8查对制度

护理查对制度

一、医嘱查对制度

（一）办公护士确认医嘱后通过电脑打印医嘱执行单/标签，交责任护士并

共同核对。

（二）责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。

（三）抢救患者/术中患者，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双

方核实无误后，方可执行。空安甑留于抢救后经再次核对后弃去。

（四）重整医嘱执行单（输液、注射、服药、其它治疗等）后须经二人查对。

（五）每班必须双人查对医嘱并双签字；护士长每周大查对一次，护士长不

在时，须指定护士负责组织查对并在医嘱查对本上签名。

（六）对有疑问的医嘱必须询问清楚后方可执行。

二、服药、注射、处置查对制度

（-）服药、注射、处置前必须严格执行“三查七对一注意二

“三查”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

“七对”：对床号（或病案号）、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

“一注意”：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。

（二）备药前检查标签是否清楚，药品是否在效期内，包装有无破损，药品

有无变质。不符合要求一律不得使用；备药后必须经第二人核对后方可执行。

（三）对易致过敏药品，给药前应询问患者有无过敏史，按要求进行药敏试

验。

（四）同时使用多种药品时，要注意有无配伍禁忌。

（五）使用毒麻、精神等限制性药品时，用前须认真核对，用后保留安瓶C

（六）静脉输注或泵入化疗药物时，必须双人查对签字确认。

（七）发药、注射、处置时，如患者提出疑问，应及时检查，核对无误后方

可执行。

三、使用PDA查对制度（电子病历系统）

（一）执行操作前:登陆PDA中“患者中心”页面的“医嘱”界面，双人查

对医嘱内容与执行标签。

（二）输液/注射操作时，核对患者姓名/年龄/床号，PDA扫描患者腕带二维

码，确认无误后，进入患者个人界面、选择医嘱包。用PDA扫描输液贴/注射贴

标签上的二维码，提示医嘱“正常执行”后点“执行”以示确认。

（三）其他类的处置医嘱执行时，核对患者床号，询问患者姓名，PDA扫描

患者腕带二维码，确认患者无误后，进入患者个人界面、选择医嘱栏中的“其他”，

按耍求执行后点“执行”以示确认。

（四）操作完毕后，及时进入电子病历系统“医嘱执行”界面，查对执行情

况。

（五）每班下班后，进入电子病历系统“医嘱执行”界面，逐一检查每一位

患者的医嘱执行情况。

四、输血的查对制度

输血查对相关内容见《输血安全制度》。

五、手术核查制度

（一）核对患者：应根据手术通知单、病历和“腕带”核对患者姓名、性别、

年龄、床号、住院号、诊断、手术名称及部位（特别是左、右对称器官和椎体节

段）、术前用药、药物过敏试验结果及合血报告。评估患者整体状况及皮肤情况，

在病房接患者时，与病房护士查对。

（-）在患者麻醉实施前、皮肤切开之前、患者离手术室之前三个环节与手

术医师、麻醉师共同执行《手术安全核查制度》，填写《手术安全核查表》并签

名（手术医师在完成第三个核查环节时补记第二个核查环节的签名）。

（三）手术物品查对

1.查看手术器械是否齐全、适用。查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示

卡显示灭菌是否合格：查对植入物标签是否合格，并粘贴于《手术清点记录单》

背面。

2.做好“四清点”：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全

缝合后对手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等数目进行清点，由巡回护士记录

于《手术清点记录单》。

3.清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。

4.手术取下的标本和《病理检验申请单》由洗手护士与手术医生核对，专

人负责病理标本的送检，详见《手术室标本登记制度》。

六、消毒供应中心查对制度

（-）包装器械包时，查对物品是否齐全、配套，性能是否良好，器械清洗

质量是否符合要求，是否注明失效期。

（二）器械、敷料消毒完毕，检查消毒灭菌效果，并固定位置放置。

（三）发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量、消毒口期及失效期。

（四）回收器械及各类无菌包时，查对名称与物品是否相符，以及器械的质

量和数量。

2.9输血安全制度

输血安全护理制度

一、确定输血后，持输血申请单和贴好标签的试管，严格核对患者姓名、性

别、病案号，采集血样。

二、由医护人员或专门人员将患者血样与输血申请单送交输血科（血库），

双方进行逐项核对。

三、医护人员到输血科取血时与输血科发血人员进行正确核对

1.持取血卡核对患者姓名、病案号，确认输血患者。

2.输血记录单与血袋标签逐项核对，包括科室、患者姓名、病案号、血型

（包括RhD血型）、血液成份、有无凝集反应；献血者编码、血型（包括RhD血

型）、储血号及血液有效期，确认输血记录单和It袋标签上的血型（包括RhD血

型）、储血号一致。

3.检查血袋有无破损及渗漏、血袋内血液有无溶血及凝块。

4.检查、核对无误后，双方在输而记录单上签字.

四、输血前核对

1.必须由操作护士和核对者双人持患者病历、输血记录单、血袋共同核对

患者姓名、病案号/二维码、血型（包括RhD血型）、献血者血型、血袋号、血液

成份、血量、输血相容性检测结果及血液有效期。

2.让患者自述姓名及血型（包括RhD血型），核对无误后操作护士和核对者

同时在血库下发的“输血记录单”上签字。

五、输血应遵守《临床输血技术规范》，严格执行无菌操作技术，使用标准

输血器进行输血。

六、输血前将血袋内的成份轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入药物，

如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

七、使用输血器时，输血前后应用无菌生理盐水冲洗输血管道；连续输入不

同供血者的血液时，应在前袋血输尽后，用无茵生理盐水冲洗输血器，再接下

一袋血继续输注。

八、输血时应先慢后快，根据病情、年龄以及输注的血液成分调整输注速度，

检查穿刺部位有无血肿或渗血，并严密观察有无输血反应。

九、血液送达病房后应及时输注，1袋全血或成分血应在I四小时之内输完,

不得自行贮血。

十、血液输完后，空血袋在常温下保留24小时后交回输血科。交叉配血报

告单粘贴在病历中。

十一、如发生输血反应，应按照“患者发生输血反应时的处理流程”进行相

应处理。

十二、各级管理人员应加强对输血过程的质量监控，并对发现的问题进行整

改和效果评价，保障输血的安全。

2.10护士交接班制度

护士交接班制度

一、交班前值班护士应完成本班的各项工作，写好护理记录和交班记录，处

理好用过的物品。臼班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救物品、呼吸机、

麻醉机、氧气、吸引器、注射器、无菌物品、常备器械等，方便夜班工作。

二、每班必须按时交接班。接班护士提前15分钟到病房，了解所管患者病

情，在接班时重点掌握所管患者的病情变化及治疗。

三、在接班护士未逐项接清楚之前，交班护士不得离开岗位。交班中发现患

者病情、治疗、护理及物品药品等不相符时，应立即查问。接班时发现问题，应

由交班护士负责。接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者

负责。

四、交接班内容

（一）患者概况：当日住院患者总数，出院（转科、转院）、入院（转入）、

手术、病危、病重、死亡人数。

（二）重点病情：

1.新患者的姓名、年龄、入院时间、原因、诊断、阳性症状体征。

2.手术后患者回病房时间、生命体征、观察及治疗、护理重点；当日准备手

术患者的手术名称、麻醉方式、术前准备情况等。

3.危重症患者的生命体征、病情变化，与护理相关的异常指标、特殊用药情

况、管路及皮肤状况。

4.死亡患者的抢救经过、死亡时间。

5.特殊患者：化疗患者、情绪及精神异常的患者。

（三）特殊检查、治疗：交清已完成特殊检查、治疗后患者的病情；当日准

备进行特殊检查、治疗患者的姓名、检查或治疗名称及准备情况。

（四）护理要点：针对患者的主要问题，交清观察重点及实施治疗、护理的

效果。

（五）物品清点：交班护士与接班护士当面清点必查药品和物品，如毒麻药、

贵重药、急救药和仪器设备等。

（六）床旁交接班：查看新患者、手术、危直、抢救、特殊患者的意识、生

命体征、输液、皮肤、各种管路、特殊治疗及专科护理的执行情况。

五、交接班护士共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。

六、早交班结束时护士长应对交接班内容、工作情况进行综合评价，评价前

一日护理措施的效果，提出当日护理工作重点及注意事项；针对交接班中发现的

问题，提出改进措施，达到持续改进的目的C

七、医护共同早交班时间原则上不超过20分钟。如需传达会议，也应在8：

30Am之前完成。

2.11护士值班制度

护士值班制度

1.值班护士严格执行交接班制度，坚守工作岗位，认真履行岗位职责，严

禁做与工作无关的事情。

2.值班护士应掌握病室动态情况，加强巡视，严密观察患者病情变化，尤

其是急危重、手术后、特殊治疗、情绪及精神异常等患者的变化，若发现异常立

即通知医生并配合处理。

3.严密观察输血、输注化疗药物的患者有无输血反应和化疗药物渗漏等，

发现异常及时处理。

4.按时完成各项护理工作，加强对坠床/跌倒、压疮等高危患者的安全管理。

5.准确、及时执行医嘱，保证用药安全，认真做好护理记录。

6.严格执行《危急值报告制度》，及时记录、及时报告、及时处理。

7.做好病室管理工作，遇纠纷、突发事件、重大或特殊问题等，并按相关

应急预案及时报告护士长、医院总值班及相关部门。

2.12肿瘤化学治疗不良反应的观察与处理制度

肿瘤化学药物治疗疗护理制度

1.护士应熟练掌握常用肿瘤化疗药物的作用和副作用，给药途径、方法、

顺序和注意事项。

2.化学治疗前，护士评估患者的心理状况和用药方案、过敏史，患者和家

属对药物治疗的认知情况，做好相关的健康指导，得到患者及家属的理解和配合。

3.仔细阅读药物的说明书（若使用新化疗药物应先组织全科护士学习），遵

医嘱做好预处理、急救措施及药物的准备。

4.根据患者病情和药物性质调整输液速度，监测生命体征，定时巡视病房，

观察看无不良反应。

5.一旦发生肿瘤化学治疗的不良反应，应按照相应预案积极处理。

6.根据《病历书写基本规范》及时、准确、全面的书写护理记录。记录内

容包括：用药时间和结束时间，使用的药名/方案、静脉通路回血情况，需要观

察的不良反应。对特殊药物应进行详细记录。

2.13输血反应的处理、报告制度

输血反应护理及报告制度

一、医务人员必须认真按照《临床输血技术规范》、《省肿瘤医院临床用血指

南（2013年版）》开展工作。

二、医务人员要正确识别输血反应。

三、输血前，临床卫师向患者或家属说明输血目的及可能产生输血不良反应

和经血液传播的疾病，征得患者或家属同意并签署输血同意书，输血同意书入病

历存档。

四、输血过程中，严密观察患者的病情变化，如有异常反应，轻者减慢输液

速度并报告医生，严重者应立即停止输血，迅速直明原因并作出相应处理。所有

不良反应必须及时处理，并将处理经过在病历中作详细记录，严重输血不良反应

要及时向输血科和医务部报告。

五、发生输血反应的处理流程

1.轻者减慢输血速度，重者立即停止输血，更换输血装置，改换生理盐水。

2.报告医生并遵医嘱给予相应处理。

3.密切观察病情变化，作好记录。

4.怀疑溶血等严重反应要保留血袋，并抽取患者血液一起送检验科。

5.填写输血反应报告卡，上报输血科。

6.患者家属有异议时，按《医疗事故处理条例》相关程序对余血和输血器

具进行封存。

7.科室将原袋余血妥善保管，直至查明原因。输血有关化验单存入病历中

永久保存，如发现输血不良反应及输血感染疾病经确认后上报医务部，医务部及

时与采供血机构的业务科室联系，必要时向卫生行政部门报告，以便查找献血者

的检查资料并追踪献血者0

2.14常用仪器、设备管理制度

常用仪器、设备管理制度

1.各科室领用的仪器设备应有专人负责管理，贵重仪器设备要做到“三定

两严”，即：“定位放置”、“定人保管”、“定期检查”及“严格操作规程”、

“严格交接班”。

2.新护士入科后须进行常用仪器、设备的操作、维护等培训。

3.新购置的仪器、设备使用前须在科室进行培训后方可使用。

4.常用仪器、设备应定期进行维护和保养，以保障临床使用。

5.科室的仪器设备不得私自外借，科室间借用须经科主任同意。

6.科室建立《常用仪器、设备登记本》。

2.15抢救物品管理制度

抢救物品管理制度

一、急救车管理

1.抢救车内物品做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、

“三无”（无过期、变质、损坏）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专

人管理）。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。

2.抢救车上不得放置任何杂物，保持清洁，应处于良好备用状态。

3.抢救车配备示意图，按统一规定放置…

4.急救药品应按药物使用有效期排列（由近及远，从右到左排列）。可根

据各科特点增加药品和物品，并在抢救车配备示意图上注明。

5.抢救车内药品、物品用后及时补充药品及物品。

6.每班交接，药品使用后有动态记录。

7.护理部定期检查，针对出现的问题，科室进行整改并记录。

二、其它急救物品均应处于良好备用状态

1.除颤仪性能完好处于备用状态，每H检查，定期充电八

2.氧气筒按规定放置，充氧饱满，并挂标识。

3.吸引装置清洁消毒后备用，应保持功能良好状态，无积灰。

4.应急灯照明性能良好。

5.护士能熟练掌握常用急救仪器使用、消毒、保养方法。

6.护理部定期检查，针对出现的问题，科室进行整改并记录。

2.16常用仪器、设备和抢救设备出现故障的处理预案

常用仪器、设备管理制度

1.科室建立常用仪器、设备登记本，同类仪器需编号进行管理。

2.各科室在用和备用的医疗设备应定期检测，以备正常使用。

3.凡带有蓄电功能的医疗设备应定期检查蓄电池电量，及时充电以保证应

急时使用。

4.抢救仪器、设备每班检查，并交接班，使用后及时进行终末消毒处理，

使其处于完好备用状态，并记录。

5.新仪器设备在科室投入使用前应进行培训，每种仪器设备科室应备使用

说明书、操作流程、E常维护保养等。

6.有故障的仪器、设备挂上“仪器故障牌”，及时通知设备维修部维修，及

时登记备案。

7.在使用过程中如果仪器、设备出现故隙，及时通知设备维修进行检修。

8.遇抢救设备设施出现故障时，应通知设备部启动《设备、设施调配应急

预案》。

9.医护人员熟练掌握本科室仪器、设备操作流程和日常保养。

10.当班护士熟知本病房、本班的仪器设备使用情况。

2.17抗肿瘤药物安全防护管理制度

抗肿瘤药物安全防护管理制度

为规范抗肿瘤药物的临床应用，保证用药安全，保护环境及医务人员的身

体健康，制U我院抗肿瘤药物安全防护制度。

一、防护基本原则

（一）接触抗肿瘤药物的医务人员应充分认识化疗药物的职业危害，加强人

员培训，增强防护意识。

（-）建立标准操作规程，接触抗肿瘤药物及其污染物、患者呕吐物及排泄

物等均需采用防护措施。

（三）遵循最小化接触原则，化疗药物原则上在化疗药物配制中心进行，最

大化减少对环境和人员的影响。

（四）化疗药物配制中心长期接触抗肿瘤药物的专业人员三个月一次健康

体检，有异常健康问题及时更换工作岗位；其他科室护士每年一次健康体检。孕

期、哺乳期护士不直接接触抗肿瘤药物。

二、配制环境防护

（一）抗肿瘤药物配制区域相对独立，化疗药物配置中心有明确的功能分区,

流程布局符合医院感染和职业防护要求。

（二）化疗药物配置中心独立设置，设办公室、淋浴室、卫生间、一更衣室、

二更衣室、缓冲间和操作间，各区域按职业防护要求配制相应设施设备。

（三）配制区域为限制区，有单独的洗手设施。在配制区域入口处有醒目的

标志，限制药物配制时的人员走动。

（四）化疗药物配制使用细胞毒安全柜，配制区域空气单向流动，避免对流、

旋风等造成空气中药物微粒扩散。

（五）药物配制区域不允许进食、喝水和储存食物;操作人员不得将个人防

护落材穿戴出配制区。

（六）配制结束后应用清水、酒精等消毒液清洁治疗台等物体表面，所有用

物按抗肿瘤药物污染物处理。开窗通风，空气消毒。

（七）储存药物的区域设置警示标识，备化疗药物溢出包，防止药物包装破

损、外溢等。

三、操作人员职业安全防护

（一）配制中操作安全防护

1.做好个人防护：穿防护服、双层手套（内层为聚氯乙烯手套、外层为橡

胶手套）、一次性帽子、N95口罩及鞋套，备护目镜、面罩和全密闭防护隔离衣.

2.配制前细胞毒安全柜铺一次性治疗巾，配制时采用一次性注射器，注射

器中的液体不能超过注射器容量的3/4o

3.打开安瓶前，轻拍瓶颈和瓶身上部，确保安剖颈部无药物存留，非易折

安剖应用砂轮锯后消毒折断，开启时用无菌纱布包住瓶颈，防止药物外溢。

4.在小瓶内溶解或抽吸药物时确保针头衔接紧密，使用大号针头抽吸，注

入药物时注意回抽释放压力，避免容器中压力过大致药物外溢。

5.配制结束立即去除防护用物，用肥皂流动水彻底洗手，清水反复漱口，

有条件应淋浴。所有配制用物、防护用物和环境处理均按要求分类处理。

6.配制结束后操作者进行沐浴。

（二）药物输注操作安全防护

1.制定化疗药输注操作标准，并按标准定期进行人员培训及考核，操作前

做好个人及治疔车的安全防护措施（同药物配制）。

2.静脉给药采用密闭式输液系统，从茂菲氏滴管给药或静脉推注时用无菌

纱布保护接口部位，注药前注意低压、接口连接紧密、负压脱离连接，防止药物

外溢。

3.注药前后根据药物性质用0.9%生理盐水或5%葡萄糖注射液冲洗输液通路。

4.用物和个人清洁处理同药物配制。

四、抗肿瘤药物污染物处理安全防护

（-）抗肿瘤药物污染或可疑污染的环境、个人防护用品、患者呕吐物及排

泄物等均属细胞毒药物污染物，处理时均需做好个人防护。

（二）配制过程中产生的医疗废物如药瓶、一次性注射器及多余的药液等

放入印制有化疗专用警示标志的化疗药物专用垃圾袋，在配制完成后扎紧袋口，

放于化疗药物专用垃圾箱内。

（三）所有一次性个人防护用具脱卸后直接丢入化疗药物专用垃圾箱。当盛

装的医疗废物达到垃圾箱的3/4时，由专人及时运送至医院定点存放处处理。

（四）为患者准备呕吐专用塑料袋，排泄后反复冲洗马桶，处理排泄物时应

带双层手套、口罩，必要时增加防护级别。

2.18护理文书书写管理制度

护理文书书写管理制度

1.护理文书书写要符合国家卫计委《病历书写基本规范（2010版）》和《电

子病历书写基本规范（试行）》规定要求。

2.临床护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单、手术清点记录单等，

并归入病历保存。

3.护理文书记录内容真实、准确、客观、及时、完整、简明扼要、清晰动

态，不重复记录。

4.护理文书书写必须由具备护士执业资格的护理人员完成。

5.护理部每季度全面检查，片区不定期检查，护士长或病区质控组每月检

查，抽取5份病历，对护理文书书写质量监控、评价、反馈，促进书写质量持续

改进。

6.病房护士长或办公护士负责医疗文书的管理。各班人员均须按照管理要

求严格执行。

7.住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天由

办公护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。

8.患者及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊、转科、

转院或需复印病历时，由工作人员携带病历。

9.患者出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，质控护士做好检查、审签

和登记，统一交病案室保管。

10.患者及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度,

不可直接将病历交予患者或家属。

2.19护理告知制度

护理告知制度

根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规，护士在治疗护理过

程中，应尽到告知义务。

1.入院告知：住院环境、规章制度、治疗护埋及检查的时间安排、主管医

生及护士姓名，安全告知，如病区设备带、陪伴椅的使用规定、防火安全、防盗

安全、用电安全、安全警示、防跌倒警示等，以防范非医疗因素意外伤害事件的

发生。

2.特殊检查与治疗告知：患者在做B超、银餐透视、内窥镜、造影等检查

前，护士告知患者检查具体时间、检查前的准备、检查中的配合及检查后可能出

现的不适，取得患者的同意，积极配合检查医生，提高检查结果的可靠性，特殊

治疗前参照.上述告知内容。

3.留取化验标本的告知：护士根据不同的标本告知患者正确的采集方法、

时间和存放地点，以免影响化验结果的正确性。

4.护理操作告知：护士在实施各项护理操作前应先向患者及家属进行详细

的说明，以使其明白治疗的过程，潜在的危险、副作用和预期后果，并进行相应

的配合。在进行危险性较大或侵入性护理操作技术（如中心静脉置管等）时，应

首先告知患者或家属该项操作的目的、方法、可能发生的并发症等以及相关的健

康教育，经患者或家属签名同意后，才能进行操作，必要时在医生的指导下进行。

5.特殊饮食的告知：高血压、糖尿病、消化道出血等患者告知特殊饮食的

重要性和注意事项。

6.特殊护理产品告知：使用护理高值耗材或特殊产品时，护士应向患者或

家属讲清应用的目的、必要性和价格。

7.健康教育知识的告知：责任护士要评估患者对健康教育知识的需求，并

根据不同的治疗阶段，告知患者及其家属相关的健康教育知识，促进患者康复。

8.当患者需实施自我护理时，护士应为患者和/或陪护人员提供健康教育，

应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。

9.出院告知：患者出院前主管护士要告知崽者出院后饮食起居、运动、休

息、康复知识等。

10.特殊情况告知：患者住院期间出现特殊情况或需要采取非常规措施时应

对患者及家属告知并做好记录。如：对于精神异常或有自杀倾向的患者，应协同

主管医生告知家属并留陪伴，与医务人员共同参与患者的安全管理；使用保护性

约束时，应告知患者家属（患者清醒时告诉患者）约束的目的：因病情危重，患

者不宜翻身或家属/患者坚决拒绝翻身时，应告知患者及家属后果。

2.20陪伴、探视制度

陪伴、探视制度

I.陪伴、探视人员应遵守相关的法律法规及医院规章制度，尊重医务人员，

协助维持良好的医疗环境和秩序。

2.探视者应遵守病房探视制度要求，在非探视时间如需探视患者，应取得

病房负责人同意，防止交叉感染。学龄前儿童不宜进入病房探视。

3.根据患者病情需要，经护士长和主管医生同意，原则上留陪护一人，陪

护人员必须具备完全自我照护能力和协助他人的能力。传染疾病患者一般不留陪

伴。

4.陪伴、探视人员不得随意进入诊疗场所，如治疗室、重症监护室、医生

和护士办公室等；不能私自翻阅病历，如需了解病情，可咨询主管医生或值班医

生。

5.陪伴和探视者不得睡患者病床，互串病房及私自将患者带出院外，也不

得私自请外院医生诊治患者或自行用药。

6.陪伴、探视人员应爱护医院公物，保持病室清洁卫生，节约水电，损坏

公物，照价赔偿。

7.陪伴•、探视人员若违反医院规定或影响医院诊疗秩序，经说服教育无效

者，造成后果者可追究其相关责任。

2.21预防用药错误管理制度

预防用药错误管理制度

1.用药前详细了解用药目的、药理作用、副作用、适应症、禁忌症以及药

物配伍禁忌，有疑问时须重新核查清楚后方可执咛。

2.用药时严格执行“三查七对”制度，认真核查患者姓名、床号、药物名

称、浓度、剂量、方法、时间以及药物质量、有效期。主动邀请患者或家属参与

确认。

3.用药时至少同时使用两种患者身份识别方式，采用PDA扫描患者腕带信

息（输液时需同时扫描瓶签信息），信息资料准确无误后方可执行。

4.护士按医嘱规定时间配药和给药，以免影响疗效。发口服药要发药到手，

看患者服药到口。特殊情况必须清楚交班。不留置任何药物在患者床旁。

5.使用需做过敏试验的药物时，先询问患者药物过敏史，确认无过敏史时

方可执行，并做好急救准备，治疗车上备0.1%肾上腺素、地塞米松等急救药品。

6.使用毒、麻药品时，须反复核对，用药后保留安甑，并做好使用登记。

若有剩余药液需销毁时，需两名医务人员共同核对后方可丢弃，并做好登记、双

签字。

7.使用新药、特殊用药前，科室应对护士进行药物相关知识的培训讲座，

使护士了解该药物的相关知识；使用时必须经二人核对后方可执行，必要时做好

抢救准备工作，保证用药安全。

8.根据药物类型和储存要求进行分类存放，对外包装、剂型等相似的药品

应分开放置；对氯化佛、浓氯化钠等高浓度电解质、肌松剂和细胞毒制剂等高危

药品应分开放置，并贴警示标识。按要求做好避光、低温等特殊保存方式，避免

药物变质。

9.对有效期不足半年的药物贴上近效期标识，防止出现过期药物。

10.严禁私自使用外带药、自购药。使用自购药需按照《关于患者自购（带）

药物住院期间使用的规定》相关流程执行。

11.用药期间严密观察用药效果及不良反应，发生药物不良反应及时上报,

并填写《药物不良反应;事件报告表》，做好记录，必要时进行封存及检验等工作。

12.一旦发生用药错误立即通知主管医生及时处理，主动上报科室护士长、

主任和护理部，填写《护理不良事件上报表》。

2.22检验标本留置质置管理制度

检验标本采集、留置质量管理制度

1.护士根据医嘱及检验申请单进行各类标本的采集和留置。

2.护士在采集标本前需仔细阅读检验申请单，明确检验项目、标本留苴要

求、患者准备等信