牙科种植转诊协议模板(2025年)

牙科种植转诊协议模板(2025年)合同编号：__________牙科种植转诊协议模板（2025年）甲方（转出方）：__________乙方（转入方）：__________鉴于甲方是一家具备专业牙科种植技术的医疗机构，乙方是一家需要牙科种植服务的患者，为更好地服务乙方，经双方友好协商，就乙方牙科种植转诊事宜达成如下协议：一、转诊事项1.1乙方因需要进行牙科种植治疗，同意向甲方申请转诊。1.2甲方作为转出方，同意接受乙方的转诊申请，并为乙方提供牙科种植服务。二、转诊过程2.1乙方在向甲方提出转诊申请后，甲方应在2个工作日内回复乙方是否接受转诊。2.2甲方同意接受乙方转诊后，乙方应按照甲方的要求预约就诊时间。2.3乙方在就诊过程中，应遵守甲方的就诊规定和安排，如有违反，甲方有权终止提供医疗服务。三、转诊费用3.1乙方应按照甲方的收费标准支付牙科种植治疗费用。3.2乙方在转诊过程中产生的其他费用（如交通费、住宿费等），由乙方自行承担。四、隐私保护4.1甲方应保护乙方的个人信息和医疗信息，不得泄露给第三方。4.2甲方未经乙方同意，不得将乙方的病例资料用于其他用途。五、违约责任5.1任何一方违反本协议的约定，导致协议无法履行，应承担相应的违约责任。5.2甲方未按约定提供医疗服务，乙方有权要求甲方退还已支付的费用。六、争议解决6.1双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他约定7.1本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。7.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（转出方）：__________乙方（转入方）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.乙方病例资料

2.乙方身份证明文件

3.甲方收费标准及服务项目清单

4.转诊申请表

5.转诊同意书

6.医疗服务协议

7.隐私保护协议

8.违约责任认定书二、违约行为及认定：1.甲方未按约定时间回复乙方转诊申请

2.甲方未按约定提供医疗服务

3.甲方泄露乙方个人信息和医疗信息

4.乙方未按约定向甲方提供完整的病例资料

5.乙方未按甲方要求预约就诊时间

6.乙方违反甲方就诊规定和安排三、法律名词及解释：1.甲方：指具备专业牙科种植技术的医疗机构。

2.乙方：指需要牙科种植服务的患者。

3.转诊：指乙方从其他医疗机构转向甲方进行牙科种植治疗的过程。

4.转出方：指原就诊的医疗机构，即甲方。

5.转入方：指接受转诊的医疗机构，即乙方。

6.违约行为：指违反合同约定的一方所采取的不符合合同约定的事宜。

7.违约责任：指违反合同约定的一方应承担的法律责任。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：甲方未按约定时间回复乙方转诊申请。

解决办法：乙方可与甲方联系，催促甲方尽快回复；如甲方仍不回复，乙方有权向其他医疗机构寻求转诊。2.问题：甲方未按约定提供医疗服务。

解决办法：乙方应及时与甲方沟通，要求甲方履行合同约定；如甲方仍不履行，乙方有权向相关部门投诉。3.问题：甲方泄露乙方个人信息和医疗信息。

解决办法：乙方有权要求甲方立即停止泄露，并采取措施防止信息进一步泄露；如甲方不配合，乙方可以向法院提起诉讼。4.问题：乙方未按约定向甲方提供完整的病例资料。

解决办法：甲方有权要求乙方补充提供病例资料；如乙方仍不提供，甲方有权终止提供医疗服务。5.问题：乙方未按甲方要求预约就诊时间。

解决办法：乙方应及时与甲方沟通，重新预约就诊时间；如乙方仍不配合，甲方有权终止提供医疗服务。6.问题：乙方违反甲方就诊规定和安排。

解决办法：甲方有权终止提供医疗服务，并要求乙方承担相应的违约责任。五、所有应用场景：1.乙方在原就诊医疗机构无法满足其牙科种植需求时，向甲方申请转诊。

2.甲方作为具备专业牙科种植技术的医疗机构，接受乙方的转诊申请，并为乙方提供医疗服务。

3.乙方在转诊过程中遵守甲方的就诊规定和安排，按照甲方的收费标准