肝癌的外科治疗

肝癌的外科治疗SurgicalTreatmentofPrimaryLiverCancer一、肝脏外科解剖(一)肝脏的位置和毗邻关系1.位置2.毗邻关系膈面观脏面观（二）肝脏的韧带1．与膈肌、腹壁连接的韧带2．与腹腔脏器连接的韧带

（三）肝脏的分叶1.肝裂：三主二段一背裂2.肝脏的分叶分段五叶六段

Couinaud8段法（四）肝脏的管道系统1.Glisson系统2.肝静脉系统（五）肝门1．第一肝门2．第二肝门3．第三肝门二、肝癌的发病率、死亡率和流行病学（一）发病情况全球每年肝癌26万例

中国 42.5%东南亚11.9%俄罗斯2.9%日本 4.4%东非 6.2%中南亚 4.1%南欧 4.1%西非 2.8%其它 11.1%

（二）死亡率大陆部分城市19.98/10万第二位部分农村23.59/10万第一位台湾31.68/10万（男性）第一位（三）流行病学地区分布：沿海>内地，东部>西部沿海岛屿、江河海口尤其高发启东、海门、崇明、扶绥时间分布：1973―1975年12.63/10万1990―1992年17.83/10万人群分布：发病率越高，年龄越轻

莫桑比克20岁

广西扶绥42.5岁

江苏启东48.5岁

甘肃55.0岁发病率越高，男女性别差越大

广西扶绥5.46:1

江苏启东3.46:1

甘肃1.6:1三．肝癌的病因

多因素→多步骤→多基因→多突变（一）HBV感染与肝癌的关系

1.流行病学资料（1）.肝癌病人血清HBV阳性率高

大陆 69.0-84.7%

台湾 80.0%

香港 80.4%

日本 37.7%

意大利 17.0%

非洲 14.0-47.1%（2）.HBV携带者肝癌发病率高

大陆：HBV（+）2560人→10年→247.62/10万HBV（-）12314人21.01/10万

台湾：HBV（+）3454人→8.9年→495/10万HBV（-）19253人5.0/10万

日本：HBV（+）30人→4.0年→7例（23%）HBV（-）85人6例（7%）2.实验研究资料肝癌组织内有HBV标志HBsAg与肝细胞不典型增生相关肝癌细胞分泌HBsAg肝癌细胞内有HBVDNA整合动物模型证实HBV感染导致肝癌生长（二）HCV感染与肝癌的关系

肝癌病人血清HCV阳性率发达国家50%

日本、西班牙、意大利 >70%发展中国家 13.3–38.5%我国 7.5–12.9%

上海11.1–28.6%

台湾12.6–37.2%

香港 9.2%（三）HBV、HCV协同感染与肝癌的关系

肝癌发生的相对危险性台湾 大陆HBsAg+ 13．96 43．79抗-HCV+ 27．12 46．61双阳性 40．05 70．07 （四）黄曲霉毒素（AFT）与肝癌的关系AFT污染与肝癌发生的地理分布相一致

湿热地区→AFT污染↑(玉米、花生霉变)→肝癌发病率↑AFT摄入量与肝癌发生正相关AFT代谢产物AFM，尿中含量高发区为188.1mg/L，低发区为40.4mg/L改粮后肝癌的发病率显著下降（五）饮水污染与肝癌的关系启东、海门、崇明、南汇、南宁的肝癌死亡率：宅沟水（塘水）>田间水（灌溉沟）>河水>浅井水>深井水>自来水启东和海门的比较：启东→改水→发病率↓海门→不改水→发病率↑（×3倍）上海市饮不同来源水的肝癌发病率（5万人调查）杨浦>南市>长桥>闵行四、肝癌的预防一级预防（70年代）：改水、防霉、防肝炎免疫预防：乙肝疫苗食物和药物预防：抗氧化剂、维生素A类、中药、茶叶五、肝癌的病理大体分型巨块型、结节型、弥漫型小癌型组织学分类：肝细胞型、胆管细胞型、混合型病理分级（Edmondson1956）:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级巨块型结节型弥漫型小癌型六、临床表现（一）症状亚临床期（早期）：无症状，或症状无特异临床期（晚期）可有：1.肝区疼痛2.消化道症状3.乏力、消瘦4.发热5.出血倾向（二）体征

亚临床期（早期）：多无阳性体征

临床期（晚期）可有：1.肝肿大或肝区肿块2.黄疸3.腹水4.其它：脾肿大、双下肢水肿等（三）旁癌综合征癌→异位激素、活性物质→内分泌、免疫和代谢等紊乱常见：低血糖、红、白细胞增多症、男性乳房发育等（四）肝癌的转移肝内转移：门静脉→肝内播散、门静脉癌栓肝外转移：肝静脉、下腔静脉→肺、骨直接转移：胃、结肠、横膈、胆囊门静脉癌栓肝癌肝内转移肝癌骨转移肝癌肺转移（五）并发症1.上消化道出血2.肝癌破裂出血3.肝功能衰竭4.肝肾综合征5.胸水6.肺梗死肝癌破裂七、肝癌的诊断1个核心：早期2个要求：定性诊断，定位诊断3个要素：有临床表现者或高危人群+血清学依据+影像学依据（一）肝癌诊断的基本方法1.临床表现：症状+体征(中晚期）

高危人群（早期）2.血清学检查(定性诊断)

肝癌标志物：AFP，AFP异质体，异常凝血酶原20余种

肝功能、HBV、HCV感染指标3.影像学检查(定位+定性诊断)胸片、B超、CT、MRI、血管造影等(二）肝癌的早期诊断和小肝癌

早期诊断的方法

对象：高危人群——男性，年龄＞40岁，肝炎史，慢性肝炎或肝硬化筛选：高危人群的普查定期体检、专科门诊方法：AFP+B超(CT或MRI)小肝癌

概念：直径≤5cm→≤3cm→≤2cm

高危人群+AFP+B超(CT或MRI)→诊断成立

(四）、鉴别诊断八、肝癌的治疗多种方法：外科和非外科3种常用：切除、TACE、PEI

3个原则：早期、综合、积极规则性肝切除

右后叶切除左三叶切除右三叶切除左外叶切除

右半肝切除左半肝切除局部根治性肝切除肝癌TACE治疗（二）肝癌治疗的三个原则

早期切除率5年生存率小肝癌＞90%65.5%～79.8%大肝癌25%30.5%～36.1%积极二个新的治疗概念大、不能切→缩小→切除（二期切除）5年生存率：61.0～64.5%复发→再切除→再切除（复发再切除）5年生存率：35.4～43.6%肝癌二期切除第三节、肝海绵状血管瘤肝脏最常见的良性肿瘤一、病因：不明。二、临床表现：

隐匿型腹块型内出血型瘤蒂扭转型第四节、肝囊肿非寄生虫性囊肿一、病因二、病理三、临床表现

多数无症状压迫症状腹痛、腹块、黄疸

第五节肝棘球蚴病一、病因及病理

狗、狼

虫卵

人、羊、猪

肝脏发育

棘球蚴

(终宿主)(中间宿主)

外囊→纤维包膜包虫角质层—营养内囊生发层—本体二、临床表现：1.早期无症状，发展慢2.肝区胀痛，上腹肿块3.压迫症状：胃肠：恶心、饱胀胆道：黄疸门静脉：腹水、门脉高压下腔静脉：下肢水肿4.破裂：胸腔、腹腔、胆道5.过敏性休克三、诊断及鉴别：(一)诊断：1.牧区生活史；2.临床表现；3.B超、CT、MRI：囊性占位，有分隔，钙化环；4.包虫皮内试验(Casoni试验)：5.补体结合试验；(二)鉴别诊断：肝囊肿、肝脓肿、肝囊腺瘤

要点：生活史、钙化环、囊内分隔、皮试第六节肝脓肿一、病因及侵入途径：(一)病原菌：最常见大肠杆菌；(二)侵入途径：

1.胆道系统：最常见，胆道感染2.门静脉系统：腹膜炎3.肝动脉系统：疖肿4.淋巴系统：淋巴结炎5.外伤性：血肿6.隐源性：不明二、病理及转归：

吸收炎性假瘤(疤痕)

强细菌感